Ювенильная ксантогранулема

Группа нелангергансоклеточных гистиоцитозов (НЛКГ) включает несколько редких доброкачественных заболеваний, при которых формируются гранулемы из гистиоцитов, отличающихся по структуре от клеток Лангерганса. Ювенильная (юношеская) ксантогранулема занимает 80% от всех случаев НЛКГ. Ее распространенность составляет 1 случай на 1 млн. населения, однако легкие формы болезни зачастую остаются недиагностированными. Заболевание развивается в раннем возрасте: 70-75% случаев проявляют себя у младенцев до 12 месяцев жизни, причем в 15-20% случаев изменения присутствуют с рождения. Мальчики болеют в 1,5 раза чаще, чем девочки.

Этиологические факторы ювенильной ксантогранулемы точно не установлены. Предполагается связь заболевания с нейрофиброматозом I типа – генетической болезнью, которая проявляется множественными опухолями и пятнами кофейного цвета на коже. Патологию также ассоциируют с ювенильным миеломоноцитарным лейкозом, пигментной крапивницей, сахарным диабетом 1-го типа. Пусковым фактором для развития кожных изменений могут быть инфекции и травмы.

Под действием малоизученных триггеров в коже начинается гранулематозная реакция и образуются локальные скопления нелангергансоклеточных гистиоцитов. В состав ювенильной ксантогранулемы входят единичные лимфоциты, плазматические клетки и эозинофилы. Также наблюдаются мононуклеары веретенообразной формы. В зрелой стадии гранулемы появляются гигантские клетки Тоутона, возрастает число фибробластов и соединительнотканных волокон.

Ювенильная ксантогранулема (глазная форма)

У большинства пациентов развивается типичная кожная форма болезни. В основном при ювенильной ксантогранулеме поражается голова, шея и верхняя часть туловища. Сначала на коже появляются красные или розовые пятна, которые быстро превращаются в возвышающиеся новообразования разного размера. Их цвет меняется с розового на светло-желтый, оранжевый или коричневый. Гранулемы имеют гладкую поверхность, но иногда покрываются сосудистыми звездочками, эрозиями, гиперкератозом.

По особенностям клинического течения выделяют два подтипа болезни. Первый вариант – микроузелковая ксантогранулема, при которой элементы представлены множественными папулами диаметром до 5 мм. Второй вариант – узловая гранулема, которая проявляется единичными или множественными узлами размером 1-2 см. В редких случаях наблюдается гигантская форма заболевания, которая обычно поражает кожу верхней части спины.

При ювенильной ксантогранулеме у 0,3-10% больных наблюдается одностороннее поражение глаз. Чем младше ребенок в момент манифестации заболевания, тем выше риск офтальмологических симптомов. Опухолевидное новообразование располагается на конъюнктиве глазного яблока, имеет вид округлой желтой бляшки размером 5-10 мм. Патология сопровождается жалобами на покраснение глаза, светобоязнь, ухудшение зрения, изменение окраски радужной оболочки.

Кожная форма заболевания имеет доброкачественное течение, представляет собой косметический дефект и практически не вызывает угрожающие осложнения. Однако при изъязвлении поверхности ювенильной гранулемы формируются входные ворота для инфекции, поэтому есть риск образования абсцесса, флегмоны. При поражении глазного яблока возможно кровоизлияние в переднюю камеру и развитие глаукомы, которая чревата стойким ухудшением зрительной функции.

У 4% детей развивается неблагоприятный вариант болезни – системная ювенильная ксантогранулема. Она характеризуется вовлечением внутренних органов: печени, селезенки, легких, головного мозга. У пациентов возникают судороги, повышение внутричерепного давления, атаксия, задержка психомоторного развития. Наиболее опасными осложнениями системной формы признаны субдуральные кровоизлияния, острая печеночная недостаточность.

Обследованием пациентов занимаются врачи различных специальностей: педиатры, дерматологи, гематологи и онкогематологи. При ассоциации болезни с наследственными патологиями потребуется дополнительная консультация врача-генетика. При осмотре кожных покровов определяют количество, размеры и морфологические особенности гранулем. Для подтверждения диагноза ювенильной ксантогранулемы используются следующие методы:

• Дерматоскопия. При осмотре патологических элементов под многократным увеличением определяют патогномоничную клиническую картину: красно-желтый центр узелка и эритематозный ореол вокруг него. Это называют симптомом «заходящего солнца». Дерматоскопия играет важную роль в дифференцировке доброкачественных и злокачественных кожных патологий.
• Гистологический анализ. Исследование биоптатов – «золотой стандарт» для диагностики ювенильной ксантогранулемы. В образце обнаруживают скопление мономорфных гистиоцитов, пенистую «ксантоматозную» цитоплазму с включениями липидов, признаки фиброза. При иммуногистохимическом анализе определяют такие маркеры, как виментин, анти-CD4, CD68, Ki-M1P.
• Инструментальная визуализация. Биомикроскопия и офтальмоскопия – базовые методы офтальмологического осмотра при вовлечении глазного яблока в патологический процесс. При подозрении на поражение ЦНС проводится КТ или МРТ головного мозга, у младенцев на первом году жизни выполняется нейросонография.
• Дополнительные лабораторные методы. Для оценки состояния жирового обмена проводится липидограмма, которая не показывает отклонений от нормы. Чтобы подтвердить или исключить нейрофиброматоз, назначается панель исследований на точечные мутации и протяженные делеции в гене NF1.

Дифференциальная диагностика

Постановка диагноза вызывает затруднения ввиду редкой встречаемости ювенильной ксантогранулемы. Заболевание дифференцируют с гистиоцитозом из клеток Лангерганса, ретикулогистиоцитомой, мастоцитомой, невусом Шпиц, гигантским контагиозным моллюском, различными вариантами ксантом (плоской, туберозной, эруптивной). Необходимо исключить опухоли кожи и мягких тканей: пиломатриксому, дерматофиброму, меланому, эмбриональную рабдомиосаркому.

Дерматоскопия ребенку

Дерматологические проявления болезни не требуют специальной терапии. Они самопроизвольно исчезают спустя 2-6 лет после манифестации ксантогранулемы. Процесс начинается с размягчения и западения центра папулы, после чего элементы сморщиваются и исчезают. На коже остаются участки с нарушениями пигментации или небольшие неровности рельефа, которые по показаниям корректируют с помощью косметологических процедур.

При других клинических формах назначается специальное лечение. При ювенильной ксантогранулеме глаза показаны капли и субконъюнктивальные инъекции с глюкокортикостероидами, которые нейтрализуют хроническое гранулематозное воспаление. Системные пероральные ГКС используются при возникновении офтальмологических осложнений. Для коррекции глаукомы и внутриглазных кровоизлияний потребуются офтальмохирургические операции.

Поражение внутренних органов при ювенильной гранулеме лечится с помощью химиотерапии цитостатическими препаратами, которые по показаниям дополняются высокими дозами кортикостероидов. Также используют лучевую терапию, современные варианты иммуносупрессивной терапии. Крупные ксантогранулемы, которые нарушают функционирование органа и сдавливают соседние анатомические структуры, удаляются хирургическим способом.

Кожные ювенильные ксантогранулемы самопроизвольно регрессируют и имеют благоприятный прогноз. При глазной форме есть риск нарушения зрения вплоть до слепоты, при системной форме наблюдается летальный исход у 5-10% пациентов. Ввиду неясного этиопатогенеза меры первичной профилактики отсутствуют. Вторичная профилактика включает регулярное наблюдение больных с НЛКГ у дерматолога, педиатра и офтальмолога, чтобы вовремя обнаружить возможные системные осложнения.