Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации. Профиль "Онкология". Злокачественные новообразования прямой кишки и ануса (взрослые)
Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации. Профиль "Онкология". Злокачественные новообразования прямой кишки и ануса (взрослые)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2020 (Казахстан)
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «10» июня 2021 года
Протокол №140
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации, профиль онкология «Злокачественные новообразования прямой кишки и ануса» (взрослые)
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
Код
Название
C20
Злокачественное новообразование прямой кишки
C21
Злокачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала
Дата разработки протокола: 2020 г.
Сокращения, используемые в протоколе:
АПО – амбулаторно поликлиническое отделение
БОС – биологическая обратная связь
ВАШ – визуальной аналоговой шкале боли
ДС – дневной стационар
ЗНО – злокачественное новообразование
КС – круглосуточный стационар
КТ – компьютерная томография
ЛФК – лечебная физическая культура
МДК – мультидисциплинарная команда
МРТ – магнито-резонансная томография
ПТИ – протромбиновый индекс
УЗДГ – ультразвуковая диагностика
ШРМ - шкала реабилитационной маршрутизации
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиограмма
Пользователи протокола: врач реабилитолог, врач онколог, члены МДК, врачи общей практики, хирург, проктолог.
Категория пациентов: взрослые.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс II а - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс II b – польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
Уровни доказательства эффективности
Таблица 1.
А
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
Лечение
МЕТОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
Цель реабилитации:
Показания для медицинской реабилитации:
на 2-й этап медицинской реабилитации направляются пациенты: взрослые, имеющие в личном анамнезе онкологические заболевания согласно коду МКБ С 20-21.
Противопоказания для реабилитации:
Критерии для определения этапа и объема реабилитационных мероприятий
№ п/п
Нозологическая форма(код по МКБ-Х)
Международные критерии
(степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания)
Форма оказания медицинской помощи
1
С 20-21
ШРМ-2: B280.2 Умеренно выраженный болевой синдром во время ходьбы, незначительно выраженный болевой синдром в покое (1-3 балла по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ),
D230.2 Незначительное ограничение возможностей самообслуживания, самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет др. виды повседневной активности; B515.1 незначительные нарушения В515.2 умеренные нарушения; B525.1 незначительные нарушения В525.2 умеренные нарушения; B530.0 отсутствие нарушений; В530.1 незначительные нарушения В530.2 умеренные нарушения; D465.0 отсутствие нарушений; D465.1 незначительные нарушения D465.2 умеренные нарушения;
Высокий потенциал (Адаптированный индекс Карновского= 70-80 баллов) (I-II степени отека конечности)
АПО
ШРМ-3: B280.3 Умеренно выраженный болевой синдром в покое (4-6 баллов по ВАШ), D230.3Выраженное ограничение возможностей передвижения, нуждается в дополнительных средствах опоры – ходунки или самостоятельно передвигается в коляске. Перемещение ограничено пределами стационарного отделения. Не может ходить по лестнице
Средний потенциал В515.3 выраженные нарушения В525.3 выраженные нарушения; В530.3 выраженные нарушения; D465.3 выраженные нарушения;
(Адаптированный индекс Карновского= 50-60 баллов) (II-III степени отека конечности)
АПО, ДС, КС
ШРМ-4: B280.4 Выраженный болевой синдром в покое (7-8 баллов по ВАШ), усиливающийся при движении
D280.4 Резко выраженное ограничение возможностей самообслуживания и при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет
Низкий потенциал В515.4 резко выраженные нарушения; В525.4 резко выраженные нарушения; В530.4 резко выраженные умеренные нарушения; D465.4 резко выраженные нарушения;
(Адаптированный индекс Карновского< 40 баллов) (III с переходом в IV степени отека конечности, появление трофических нарушений является противопоказанием)
АПО, ДС, КС
Этапы и объемы реабилитации.
Этап – второй этап (продолженный) медицинской реабилитации. Профиль «онкология»
Уровень проведения реабилитационных мероприятий и формы предоставления медицинской помощи
Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий
№п/п
Нозологическая форма
(код по МКБ-Х)
Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания)
Продолжительность/сроки
Реабилитации (койко-дней)
1
С 20-21
ШРМ-2
ШРМ-3
ШРМ-4
7 - 14
Диагностические мероприятия:
Основные мероприятия:
Дополнительные мероприятия:
Физикальное обследование:
Осмотр:
Пальпация:
Тактика реабилитации с указанием уровня МР: Направлена на восстановление функции тазовых органов, при наличии стомы, обучение уходу, социальная адаптация пациента. Лечение при поражении кожных покровов, снижение болевого синдрома.
Выбор класса компрессионного изделия
1 класс компрессии 18-21 мм.рт.ст
- ретикулярный варикоз, телеангиэктазии
- функциональные флебопатии, синдром "тяжелых ног"
- профилактика варикоза у беременных
2 класс компрессии 23-32 мм.рт.ст
- ХВН без трофических расстройств (2–3 классов по СЕАР), в том числе у беременных
- состояния после флебэктомии или склерооблитерации
- для профилактики тромбоза глубоких вен в группах риска, в т.ч. у оперированных больных
3 класс компрессии 34-36 мм.рт.ст
- ХВН с трофическими расстройствами (4–5 классов СЕАР)
- острый поверхностный тромбофлебит как осложнение варикозной болезни
- тромбоз глубоких вен
- посттромбофлебитическая болезнь
- лимфовенозная недостаточность
4 класс компрессии >46 мм.рт.ст
- Лимфедема
- Врожденные ангиодисплазии
Основные:
Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые одному больному услуги в течение 10 рабочих дней
Мероприятия физической реабилитации:
• Выполнение комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна [17]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – II);
• БОС-терапия [18]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – II);
• Выполнение комплекса ЛФК пациентами с рецидивом рака, снижает риск общей смертности на 29% [29]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIа);
• Выполнение комплекса ЛФК и физическая активность пациентов с диссеминированным опухолевым процессом уменьшает слабость, увеличивает мобильность, снижает уровень депрессии и улучшает качество жизни [30]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIа);
• Выполнение комплекса ЛФК на фоне адьювантной химиотерапии улучшает качество жизни [31]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -II);
• Рекомендуются силовые тренировки на фоне адьювантной химиотерапии [32]. Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств – II);
• Методики релаксации, включающие в себя диафрагмальное дыхание и прогрессирующую мышечную релаксацию помогают уменьшать уровень тревоги и депрессии на фоне химиотерапии [33]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - IIa);
• Для уменьшения слабости на фоне химиотерапии рекомендовано проведение ЛФК. Сочетание ЛФК с психологической поддержкой в лечении слабости на фоне химиотерапии более эффективно, чем только медикаментозная коррекция [34]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – II);
• Упражнения на тренировку баланса более эффективны для коррекции полинейропатии, чем сочетание упражнений на выносливость и силовых упражнений [36] Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – Ib);
• 6 – недельных курс спортивной ходьбы помогает контролировать клинические проявления полинейропатии [37]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIb).
Массаж
Проведение курса массажа в течение 6 недель уменьшает слабость на фоне комбинированного лечения [35]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIв).
Физиотерапия (не более 2-3 видов процедур в течение курса) – индивидуально, все процедуры по показаниям по № 7-10) 15-30 минут
• Тибиальная нейромодуляция [19]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIа);
• Электростимуляция мышц тазового дна и промежности [20]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIа);
• При нарушении мочеиспускания и эректильной дисфункции показаны: упражнения для укрепления мышц тазового дна, БОС-терапия, Тибиальная нейромодуляция, электростимуляция мышц тазового дна и промежности [21]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIа);
Психологическая реабилитация: продолжительность и количество сеансов определяется психологом.
NB!! Возможно применение дополнительных методов на усмотрение психолога.
Дополнительные:
Примечание. Количество услуг для одного пациента, указанное в настоящих требованиях, может увеличиваться или уменьшаться с учетом состояния пациента и показаний.
Индикаторы эффективности реабилитационных мероприятий (результаты реабилитации в соответствие с международными шкалами согласно МКФ).
№п/п
Нозологическая форма
(код по МКБ-Х)
Международные критерии
(степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания)
С 20-21
Адаптированный индексКарновского – увеличение на 10-20 баллов
Уменьшение баллов по шкале ECOG
Уменьшение баллов ШРМ
Уменьшение степени лимфостаза
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков:
Отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
1) Сандыбаев Марат Нурланбекович – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Центр ядерной медицины и онкологии города Семей» Управления здравоохранения Восточно-Казахстанской области, директор.
2) Жанаспаева Галия Амангазиевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Национальный научный центр травматологии и ортопедии имени академика Батпенова Н.Д.» заведующая отделением реабилитации, главный внештатный специалист МЗ РК по профилю «Физическая медицина и реабилитация взрослая».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с момента его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
Общее состояние онкологических больных рекомендовано оценивать по индексу Карновского (0-100%) или Шкале ECOG-ВОЗ (0-4 балла).
Индекс Карновского
Активность, %
Шкала ECOG - ВОЗ
Балл
Состояние нормальное, жалоб нет
100
Нормальная активность
0
Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания
90
Есть симптомы заболевания, но ближе к нормальному состоянию
1
Нормальная активность с усилием
80
Обслуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной деятельности или активной работе
70
Больше 50% дневного времени проводит не в постели, но иногда нуждается в отдыхе лёжа
2
Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую часть своих потребностей
60
Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании
50
Нуждается в пребывании в постели более 50% дневного времени
3
Инвалид, нуждается в специальной помощи, в т.ч. медицинской
40
Тяжелая инвалидность, показана госпитализация
30
Не способен обслуживать себя, прикован к постели
4
Тяжелый больной. Необходимы госпитализация и активное лечение
20
Умирающий
10
Модифицированная шкала Рэнкина
Нет симптомов
0
Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности: наличие симптомов болезни; способен выполнять обычные повседневные обязанности с прежней интенсивностью
1
Легкоеограничение жизнедеятельности: неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи
2
Умеренноеограничение жизнедеятельности: потребность в некоторой помощи.
3
Выраженное ограничение жизнедеятельности; справляться со своими физическими потребностями без посторонней помощи
4
Грубоеограничение жизнедеятельности; прикован к постели, потребность в постоянной помощи медицинского персонала, сиделки или родственников
5
Смерть пациента
6
Выраженное ограничения жизнедеятельности; неспособен передвигаться без посторонней помощи и справляться со своими физическими потребностями без посторонней помощи:
Приложение 2
Классификации лимфостаза [50]
лимфедемы
• I стадия — поражение стопы и голеностопного сустава. Отек мягкий, преходящий, значительно уменьшается после ночного отдыха;
• II стадия — поражение стопы и голени. Отек плотный, стойкий, после ночного отдыха и лечения уменьшается незначительно. Появляются жалобы на чувство тяжести в ноге. Асимметрия конечности — до 5 см;
• III стадия — поражение всей конечности. Отек стабильный. Асимметрия конечности — 5—10 см;
• IV стадия — резко выраженная деформация и нарушение функции конечности. Появляются осложнения: экзема, изъязвления, лимфорея, гиперкератоз, папилломатоз.
4 клинические степени лимфедемы
I степень – отек носит непостоянный характер. Кожа в зоне отека легко берется в складку. Объем отечной конечности превышает до 25% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти – на 0,5-1,0°С;
II степень – отек после отдыха уменьшается, но полностью не проходит. Кожа с трудом берется в складку. Объем отечной конечности превышает на 25- 50% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти и предплечья – на 0,5-1,0°С;
III степень – отек плотный, постоянный, отмечаются фиброзносклеротические изменения кожи и подкожной клетчатки. Кожу не удается взять в складку, развивается гиперкератоз. Объем отечной конечности превышает на 50-70% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти и предплечья - на 0,5-1,0°С;
IV степень – наблюдается деформация конечности, ограничение подвижности, трофические нарушения. Объем отечной конечности превышает более 70% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти, предплечья и плеча - на 0,5-1,0°С.
Выделяют следующие варианты качественной характеристики отека
Прикреплённые файлы
Внимание!