Лучший опыт

Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации. "Внебольничная пневмония, в том числе COVID19-пневмония" (взрослые)

Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации. "Внебольничная пневмония, в том числе COVID19-пневмония" (взрослые)

Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации. "Внебольничная пневмония, в том числе COVID19-пневмония" (взрослые)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2020 (Казахстан)

Бактериальная пневмония неуточненная (J15.9), Вирусная пневмония неуточненная (J12.9), Гипостатическая пневмония неуточненная (J18.2), Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован (J10.0), Долевая пневмония неуточненная (J18.1), Другая вирусная пневмония (J12.8), Другие бактериальные пневмонии (J15.8), Пневмония без уточнения возбудителя (J18), Пневмония неуточненная (J18.9), Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках (J17*), Пневмония, вызванная escherichia coli (J15.5), Пневмония, вызванная haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера] (J14), Пневмония, вызванная klebsiella pneumoniae (J15.0), Пневмония, вызванная mycoplasma pneumoniae (J15.7), Пневмония, вызванная pseudomonas [синегнойной палочкой] (J15.1), Пневмония, вызванная streptococcus pneumoniae (J13), Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями (J15.6), Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках (J16), Пневмония, вызванная другими стрептококками (J15.4), Пневмония, вызванная стафилококком (J15.2), Пневмония, вызванная стрептококком группы b (J15.3)
Медицинская реабилитация

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «10» сентября 2020 года
Протокол №115

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации, «Внебольничная пневмония, в том числе COVID19-пневмония» (взрослые)

Код(ы) МКБ-10:
Код
МКБ-10		 Название
J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J15.8-J15.9 Другие бактериальные пневмонии,  неуточненной этиологии
J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
J16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
J18.9 Пневмония неуточненная
J18.1 Долевая пневмония неуточненная
J12.9 Вирусная пневмония неуточненная
J10.0 Гриппозная пневмония
J18.2 Гипостатическая пневмония неуточненная
J12.3 Пневмония, вызванная человеческим метапневмовирусом
J12.8 Другая вирусная пневмония
J15.3, J15.4 Пневмония, вызванная стрептококками группы В и другими стрептококками
J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli
J17.0*
 		 Пневмония при бактериальных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе-А42.0, сибирской язве-А22.1, гонорее – А54.8, нокардиозе-А43.0, сальмонеллезе А022.2, туляремии  А721.2, брюшном тифе – А031, коклюше – А37
J17.1 Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни В25.0, кори В05.2, краснухе В06.8, ветряной оспе В01.2)
J17.2 Пневмония при микозах
J17.3 Пневмония при паразитозах
J17.8 Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: орнитозе – А70, Ку-лихорадке –А78, острой ревматической лихорадке – 100, спирохитозе –А69.8)
J18 Пневмония без уточнения возбудителя
 
Дата разработки протокола: 2020 год.  
 
Сокращения, используемые в протоколе:
ДС дневной стационар
КТ компьютерная томография
ЛГ лечебная гимнастика
АПП амбулаторно-поликлинический пункт
БСФ биосоциальные функции
ВКТ высокопоточная кислородотерапия
ВП внебольниная пневмония
ДАИ дозированный аэрозольный ингалятор
ДВС диссеминированное внутрисосудистой свертывание
NYHA  NewYork Heart Association
АГ артериальная гипертензия
АД артериальное давление
ДН дыхательная недостаточность
ИВЛ инвазивная вентиляция легких
КИ клиническое исследование
КС круглосуточный стационар
ДГ дыхательная гимнастика
МДГ мультидисциплинарная группа
МЕ metabolic equivalent  (метаболический эквивалент, метаболические единицы, величина потребления кислорода)
МКБ международная классификации болезней
МПК максимальное потребление кислорода
МР медицинская реабилитация
НИВЛ Неинвазивная вентиляция легких
ОДН острая дыхательная недостаточность
ОРДС острый респираторный дистресс-синдром
РД реабилитационный диагноз
РП реабилитационный потенциал
РЦ реабилитационная цель
спироВЭМ спировелоэргометрия
ТВП терапия внебольничной пневмонии
ТФН толерантность к физической нагрузке
ТШМ тест шестиминутной ходьбы
ФК функциональный класс
ФМР физическая медицина и реабилитация
ФН физическая нагрузка
ФР физическая реабилитация
ФРС физическая работоспособность
ФТ физические тренировки
ШРМ шкала реабилитационной маршрутизации
ЭКГ электрокардиограмма
ЭхоКГ эхокардиография
 
Пользователи протокола:
  • врач – реабилитолог/физической медицины и реабилитации;
  • врач-пульмонолог;
  • специалисты мультидисциплинарной группы (узкопрофильные специалисты).
 
Категория пациентов: взрослые, имеющие в личном анамнезе болезни органов дыхания, в том числе COVID-19 пневмонии.
 
Шкала уровня доказательности:
Уровень доказательности лечебных рекомендаций
Градации Сила доказательности
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов

Лечение


МЕТОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Цель реабилитации:
  • улучшение вентиляции легких, газообмена и бронхиального клиренса;
  • облегчение симптомов беспокойства и депрессии;
  • снижение риска развития осложнений;
  • повышение общей физической выносливости и работоспособности;
  • коррекция мышечной слабости;
  • улучшение качества жизни, повышение толерантности к физическим и бытовым нагрузкам;
  • социальная интеграция пациента в общество;
  • ранняя профилактика инвалидизации.
 
Принцип персонализации должен соблюдаться независимо от типа реабилитационного вмешательства с учетом индивидуальных особенностей и сопутствующей патологии (то есть индивидуальные планы реабилитации для пациентов с тяжелым/критическим состоянием, пожилых людей, пациентов с ожирением, беременных, пациентов с сопутствующей патологией и т.д.) с последующей маршрутизацией пациента   в соответствии с Приказом МЗ РК №98 от 10.02.2020.
Строгое соблюдение требований по профилактике и контролю инфекций, весь персонал должен быть обучен мерам безопасности при работе с пациентами с COVID-19.
 
Показания для медицинской реабилитации:  
На 2-й этап медицинской реабилитации направляются пациенты:
  • взрослые, имеющие в личном анамнезе болезни органов дыхания, пневмонии, в том числе COVID-19 пневмонии, а также после пребывания на ИВЛ, с наличием дыхательной недостаточности, в том числе нуждающиеся в кислородотерапии, неинвазивной вентиляции легких.
 
Противопоказания для реабилитации:
  • часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения;
  • эпилепсия с частыми приступами, частые генерализованные судороги различной этиологии;
  • острые инфекционные заболевания;
  • обострение хронических гнойных бронхо-легочных заболеваний;
  • активная стадия всех форм туберкулеза;
  • злокачественные новообразования (IV стадии);
  • фебрильная лихорадка неуточненного генеза;
  • заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
  • гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
  • психологические заболевания с десоциализацией личности, с расстройством эмоций и поведения;
  • осложненные нарушения ритма сердца, сердечной недостаточности согласно IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской Ассоциацией Кардиологов (NYHA: NewYork Heart Association);
  • острый остеомиелит;
  • острый венозный тромбоз;
  • ранний период после ОНМК, острого инфаркта миокарда;
  • при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по медицинской реабилитации в течение 2-3 часов в день.
 
Критерии для определения этапа и объема реабилитационных процедур (международные шкалы согласно Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья)

Критерии и оценка:
Оценка и мониторинг должны проводиться с самого начала до завершения реабилитации. Реабилитация предполагает индивидуальный подход, учитывает возраст, коморбидные состояния. План по реабилитации обсуждается мультидисциплинарной командой с привлечением врача реабилитолога/ФМР/специалиста ФМР.
Клиническая оценка (симптомы, лабораторные данные, лучевые методы).
Оценка физической нагрузки и дыхательной функции (в соответствии с клиническими проявлениями и симптомами). Оценка способности к повседневной жизни ADL, индекс Бартела.

Критерии включения и показания для медицинской реабилитации пациентов с определением этапа и объема реабилитационных мероприятий:
На 2-й этап медицинской реабилитации направляются пациенты:
  • взрослые, имеющие в личном анамнезе болезни органов дыхания, пневмонии, в том числе Covid-19 пневмонии;
  • имеющие реабилитационный потенциал;
  • ШРМ 2-4 балла;
  • нуждающиеся в реабилитации и подходящие по критериям для 2-го этапа и имеющие возможность безопасно получать дистанционную реабилитацию.

Критерии включения:
  • пациенты в сроке ≥ 7 дней от начала заболевания;
  • пациенты с уровнем насыщения крови кислородом ≥92% (в том числе на фоне кислородотерапии);
  • АД в покое> 90/60 мм рт. ст. или <140/90 мм.рт.ст.

Критерии исключения:
  • температура> 38,0 ° C;
  • срок начала заболевания ≤ 7 дней;
  • пациенты с уровнем насыщения крови кислородом ≤91% (в том числе на фоне кислородотерапии);
  • АД в покое <90/60 мм рт. ст. или> 140/90 мм.рт.ст.

Критерии прекращения упражнений: респираторная реабилитация немедленно прекращается, когда во время реабилитации развивается одно из следующих состояний:
  • индекс одышки по Шкале Борга> 3 (общая оценка: 10 баллов);
  • стеснение в груди, одышка;
  • головокружение, головная боль;
  • помутнение зрения;
  • учащенное сердцебиение, не уменьшающееся при остановке;
  • обильная потливость и нарушение баланса;
  • другие условия, которые определяет врач как неподходящие для продолжения упражнений.
 
Нозологическая форма
(код по МКБ-Х)		 Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания)
Круглосуточный стационар/дневной стационар
Z87.0 В личном анамнезе болезни органов дыхания
Z 86.1 В личном анамнезе инфекционные и паразитарные болезни
Основной  диагноз   по МКБ-10,  согласно приложения «Перечень диагнозов по кодам МКБ 10    с указанием уточняющего диагноза по коду XXI класса МКБ – 10 для восстановительного  лечения и медицинской реабилитации II - Ш этапов»,  приказа МЗ РК КР ДСМ-9/2020 №98 «Об утверждении Правил восстановительного лечения и медицинской реабилитации, в том числе детской медицинской реабилитации » от 10.02.2020		 ШРМ 2 (d230.2) незначительное ограничение возможностей самообслуживания, самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет др. виды повседневной активности; 
(b440.2) умеренные нарушения функций дыхания
РП - средний
ШРМ 3 (d230.3) Выраженное ограничение активности и возможностей передвижения при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет;  
(b440.3) выраженные нарушения функций дыхания
РП – средний
 
ШРМ 4 (d230.4) Резко выраженное ограничение возможностей самообслуживания при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет; 
(b440.4) резко выраженные нарушения функций дыхания
 
Этапы и объемы реабилитации

Уровень проведения реабилитационных мероприятий и формы предоставления медицинской помощи
  • дистанционная медицинская реабилитация с применением телемедицинских и информационных технологий;
  • стационар с круглосуточным наблюдением/ дневной стационар.
 
Таблица - Алгоритм дистанционного наблюдения участкового врача ПМСП за пациентом, перенесшим пневмонию
Степень тяжести пневмонии Дистанционное наблюдение участкового врача/реабилитолога
Длительность реабилитации Действия участкового врача/
реабилитолога		 Методы оценки
2 этап (продолженный) 3 этап (поздний)
Пневмония нетяжелой степени тяжести 7-14 дней 10-14 дней.
В дальнейшем по показаниям		 Обзвон 1-4 раза в неделю
  • ЧДД в покое
  • ЧДД при физической нагрузке
  • пульсоксиметрия (при наличии)
  • переносимость физической нагрузки
Пневмония тяжелая без ИВЛ 14-21 день 10-14 дней.
В дальнейшем по показаниям		 Обзвон 4-5 раз в неделю
  • ЧДД в покое
  • ЧДД при физической нагрузке
  • Пульсоксиметрия (при наличии)
  • Переносимость физической нагрузки
Пневмония тяжелая с ИВЛ 14-28 дней 14-21 дней.
В дальнейшем по показаниям		 Ежедневно
  • ЧДД в покое
  • ЧДД при физической нагрузке
  • пульсоксиметрия (при наличии)
  • переносимость физической нагрузки
 
Таблица - Алгоритм дистанционного наблюдения участкового врача ПМСП за пациентом, перенесшим пневмонию при вирусной инфекции, включая коронавирусную инфекцию COVID-19
  Степень тяжести пневмонии Дистанционное наблюдение участкового врача/реабилитолога
Длительность реабилитации Действия участкового врача/
реабилитолога		 Методы оценки
2 этап (продолженный) 3 этап (поздний)
Пневмония легкой степени тяжести 7-14 дней по показаниям Обзвон 1-2 раза в неделю
  • ЧДД в покое
  • ЧДД при физической нагрузке
  • пульсоксиметрия (при наличии)
  • переносимость физической нагрузки
Пневмония средней степени 7-14 дней 10-14 дней.
В дальнейшем по показаниям		 Обзвон 3-4 раза в неделю
  • ЧДД в покое
  • ЧДД при физической нагрузке
  • пульсоксиметрия (при наличии)
  • переносимость физической нагрузки
Пневмония тяжелая без ИВЛ 14-21 день 10-14 дней.
В дальнейшем по показаниям		 Обзвон 4-5 раз в неделю
  • ЧДД в покое
  • ЧДД при физической нагрузке
  • Пульсоксиметрия (при наличии)
  • Переносимость физической нагрузки
Пневмония тяжелая с ИВЛ 14-28 дней 14-21 дней.
В дальнейшем по показаниям		 Ежедневно
  • ЧДД в покое
  • ЧДД при физической нагрузке
  • пульсоксиметрия (при наличии)
  • переносимость физической нагрузки
 
При наличии осложнений пневмонии (ИТШ, ДВС, ОРДС, экссудативный плеврит и т.д.) лечебные мероприятия проводятся согласно существующим протоколам.
 Особенностью пациентов с COVID-19 является необходимость в изоляции в течение 14 дней после выписки из стационара. В это время оптимально проводить занятия с пациентами дистанционно с применением телемедицинских технологий. Также дистанционную реабилитацию можно проводить в случае невозможности госпитализации пациента непосредственно в лечебное учреждение (по любым причинам), либо при отсутствии реабилитационных коек/отделений в месте проживания пациента.
 
По завершению периода постинфекционной изоляции пациенты для продолжения медицинской реабилитации могут быть направлены в учреждения 2 этапа, в соответствии с Правилами оказания медицинской реабилитации.
 
Реабилитация в отделении общего профиля:
Методы кислородной поддержки смотрите в Приложении 1
Наиболее перспективными для респираторной реабилитации являются первые два месяца после пневмонии и/или острого периода коронавирусной инфекции – это период терапевтического окна.
 
№ Признаки Методы реабилитации Частота проведения Критерии прекращения воздействия
«Stop-сигналы»
1
 		 Пневмония без сопутствующей патологии
Сатурация ≥ 95%
  • психологическая поддержка
  • виброакустическая терапия
  • дыхательные упражнения
  • постуральная коррекция
  • ходьба по палате
  • упражнения на мышцы верхнего плечевого пояса
 Ежедневно:
каждые 3 часа
  • одышка, усталость и/ или слабость, которая не улучшается при отдыхе или обычном управлении (например, кислород, «спасательный ингалятор», положение треноги)
  • боль в груди или стеснение*
  • мышечная боль, которая не улучшается
  • чувство головокружения или обморока
  • боль в ногах, слабость и / или судороги
  • потливость больше обычного при выполнении упражнений
  • снижение сатурации на 4% и более от исходной
 
2 Пневмония без сопутствующей патологии
Сатурация <95%		 проводится на фоне кислородотерапии с потоком 4-8 л/мин:
  • психологическая поддержка
  • виброакустическая терапия
  • дыхательные упражнения
  • постуральная коррекция
  • ходьба по палате
  • упражнения на мышцы верхнего плечевого пояса
 Ежедневно:
каждые 3 часа
3 Пневмония с хронической бронхолегочной патологией (бронхоэктазии гипоплазии, ХОБЛ, астма и др.)
При сатурации ≤93% обязательно использование кислорода с потоком 4-8 л/мин
  • виброакустическая терапия
  • дыхательные упражнения с регуляцией РЕР
  • постуральная коррекция
  • ходьба по палате
  • упражнения на мышцы верхнего плечевого пояса
  • упражнения на мышцы нижних конечностей
 Ежедневно:
каждые 3 часа
 
Диагностические мероприятия 

Основные мероприятия:
  • консультация врача медицинской реабилитологии при поступлении, с целью назначения реабилитационных мероприятий, в динамике для коррекции лечения и заключительная для дачи дальнейших рекомендаций;
  • осмотр узкопрофильных специалистов по показаниям; 
  • консультация с целью социально-педагогической оценки состояния специалистами психологом и логопедом;
  • консультации у психотерапевта при наличии тревожно-депрессивного состояния;
  • оценка выраженности клинико-функциональных нарушений в соответствии с международными шкалами (ШРМ, БСФ, МКФ);
  • определение дистанции шестиминутной ходьбы /шаговая проба;
  • пульсоксиметрия проводится всем пациентам с ВП для выявления ДН [УУР I, УД B] [1-4, 9, 46];
  • исследование функции внешнего дыхания (спирография, гипоксические пробы).
 
Дополнительные мероприятия по показаниям
  • ЭКГ;
  • ЭхоКГ;
  • кардиопульмональный тест;
  • электрокардиографическое исследование с дозированной физической нагрузкой (тредмил, велоэргометр);
  • суточное мониторирование артериального давления (24 часа);
  • двигательная оценка по шкале больших моторных функции (GMFM);
  • пикфлоуметрия с физической нагрузкой;
  • УЗИ плевральных полостей;
  • УЗДГ брахиоцефального ствола;
  • УЗДГ вен нижних конечностей;
  • УЗДГ вен верхних конечностей;
  • УЗДГ артерий верхних и нижних конечностей;
  • Рентгенография, УЗИ органов грудной клетки;
  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • МНО – у лиц, принимающих оральные антикоагулянты;
  • биохимия крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин, общий холестерин, общий белок, креатинин, мочевина, сахар крови, СРБ, Д-димер, ферритин, коагулограмма).
 
Тактика реабилитации:

Функциональный класс при применении разных методик исследования.
ФК Тест 6-ти минутной ходьбы, м Шкала BORG,балл Тредмил-тест, вт Модифицированная шкала одышки, степень тяжести
I 426-550 0-2 более 7 0-1
II 301-425 3-4 5 2
III 151-300 5-7 2-3 3
IV менее 150 8-10 1,6 4
 
Модифицированная шкала одышки (Modified British Medical research Council Questionnaire)
Степень тяжести одышки Жалобы пациента
0 У меня возникает одышка только при очень интенсивной нагрузке
1 У меня возникает одышка при быстрой ходьбе, небольшом подъеме
2 Одышка заставляет меня идти медленнее при подъеме, чем люди того же возраста или вызывает необходимость остановки при подъеме обычным темпом
3 Я останавливаюсь из-за одышки при ходьбе примерно через каждые 100 метров или подъеме через несколько минут
4 Одышка не позволяет мне выйти за пределы дома или появляется при одевании
 
В процессе тренировок следует использовать оценку выраженности одышки по модифицированной шкале Борга для контроля переносимости нагрузки и оценки эффективности проводимой реабилитации.
 
Шкала Борга для оценки пациентом переносимости физических нагрузок (модифицированная) [8]
Инструкция для специалистов. Врач составляет оценку на основании имеющихся жалоб пациент по результатам выполняемой пробы с нагрузкой̆.
Инструкция. Пациенту необходимо выбрать одно из чисел, отражающее степень одышки, которую он испытывает после выполнения теста ходьбы в течение 6 мин.
0 – состояние покоя
1 – очень легко
2 – легко
3 – умеренная нагрузка
4 – довольно тяжело
5 – тяжело
6 – тяжело
7 – очень тяжело
8 – очень тяжело
9 – очень-очень тяжело
10 – максимальная нагрузка
 В первые 6–8 недель восстановительного периода следует использовать низкую интенсивность физической нагрузки с одышкой менее 3 баллов по модифицированной 10-балльной шкале Борга.
 
Тест с 6-мин ходьбой используется соответственно с состоянием пациента.
Методика выполнения:
Проба выполняется в помещении лечебного учреждения. Предварительно с пациентом проводится инструктаж по правилам проведения теста. Разметка коридора, в котором проводится проба, наносится через 1 метр.
Пациентам предлагается пройти по коридору с нанесённой разметкой в своем собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние за 6 минут. При этом пациентам разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, однако они должны возобновить ходьбу, когда сочтут возможным.
Фиксируются следующие показатели – дистанция, которую пациенты преодолели за 6 минут и скорость движения. До, во время и после теста проводится измерение насыщения крови кислородом и частоты сердечных сокращений с помощью пульсоксиметра.
Критерии прекращения теста: возникновение тяжелой одышки, боли в грудной клетке, головокружения, боли в ногах, снижение периферической SрO2 менее 4% от исходного.
Для контроля эффективности реабилитации тест 6-минутной ходьбы проводится до и после лечения.
Минимальное достоверное улучшение - увеличение дистанции на 70м по сравнению с исходным результатом.
   
По показаниям и на усмотрение лечащего врача можно дополнительно использовать оценку баланса по BBS балансовой шкале Берга, оценку силы мышц, оценку шкалы активности человека IPAQ, PASE), оценку способности к повседневной жизни ADL, индекс Бартела, оценка риска тромбоэмболических осложнений, оценка риска падения (по шкале Морзе), оценка боли.
 
Основные и дополнительные реабилитационные мероприятия, проводимые после оценки состояния пациента и определения этапа медицинской реабилитации.
№ Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые одному больному услуги в течение 12 календарных  дней КС, ДС
8. Основные мероприятия   
1 Пронпозиция/ латеропозиция/ постуральная коррекция (на животе или на боку) +
2 Кинезотерапия индивидуальная или групповая по показаниям – 30 минут №12:
  • кинезотерапия пассивная верхней конечности;
  • кинезотерапия пассивная нижней конечности;
  • кинезотерапия пассивная на мышцы туловища и таза;
  • кинезотерапия индивидуальная на баланс сидя/стоя;
  • кинезотерапия индивидуальная на обучение/коррекция ходьбы.
 +
3 дыхательная гимнастика (респираторная) 15 минут №12  
4 механотерапия
  • механотерапия пассивная
 +
5 Кардиотренировка с использованием аппаратов и тренажеров индивидуальная +
6 Дозированная ходьба – 10 процедур +
7 Динамические тренировки на велоэргометре (аэробного типа) – 10 процедур +
8 Массаж:
  • сегментарный массаж
  • вакуумный массаж
  • вибромассаж
  • массаж грудного отдела позвоночника
  • массаж верхней конечностей
  • массаж области грудной клетки
 +
9 Физиотерапия (не более 3 видов процедур в течение курса) – индивидуально, все процедуры по показаниям:
  • внутритканевой лекарственный электрофорез (с ионами кальция, магния, йода) с целью уменьшения воспалительного процесса и отека в тканях легких, улучшения микроциркуляции; уменьшения болевого синдрома, уменьшения спазма мышечных волокон, активизации иммунной системы;
  • бифокальная резонансная виброакустическая терапия;
  • электростимуляция мышц;
  • магнитолазеротарапия;
  • интервальная вакуумная терапия с целью улучшения кровоснабжения и уменьшения закупорки мелких капилляров, а также для насыщения кислородом кровеносной системы.
 +
Социально-психологическая реабилитация   
1 Психокоррекционная работа +
2 Психотерапия рациональная +
3 Психологическое диагностирование +
4 Эрготерапия +
9. Дополнительные мероприятия  
1 Кинезотерапия активная индивидуальная верхней конечности;
Кинезотерапия активная индивидуальная нижней конечности;
Кинезотерапия активная индивидуальная на мышцы туловища и таза.		 +
2 Механотерапия
  • механотерапия активная
 +
3
 
 
 
 		 Физиотерапия (не более 3 видов процедур в течение курса) – индивидуально, все процедуры по показаниям:
  • светолечение;
  • ультрафонофорез;
  • ультравысокочастотная терапия.
 +
 
 
 
 
Социально-психологическая реабилитация   
1 Занятие с логопедом +
2 Нейропсихологическое обследование +
Немедикаментозная поддержка (кислородотерапия) +
 
Методы кислородной поддержки смотрите в Приложении 1.
Лекарственное применение смотрите в Приложении 2.
 
Индикаторы эффективности реабилитационных мероприятий:
Нозологическая форма
(код по МКБ-Х)		 Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания)
Z87.0 В личном анамнезе болезни органов дыхания
Z86.1 В личном анамнезе инфекционные и паразитарные болезни.
  • ШРМ снижение на 1 балл (тест 6- минутной ходьбы ДН III →II→I →N);
  • подтверждена инструментальными методами исследования (ЭКГ, пробы с нагрузкой, пульсоксиметрией, спирометрией, пикфлоуметрией);
  • улучшение дыхательной функции: прирост сатурации;
  • улучшение общего физического статуса (с учетом общего состояния пациента);
  • улучшение физической активности (с учетом общего состояния).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2020
    1. 1) Pneumonia in adults: diagnosis and management. NICE Clinical Guidelines, No. 191. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2019 Sep. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK552669/ 2) Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America // J.P. Metlay*, G.W. Waterer*, A.C. Long, A.Anzueto, J.Brozek, K.Crothers, et al // Am.J. of Respiratory and Critical Care Medicine; 2019. Vol.200, Iss.7./ https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST 3) Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И. Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике, Москва, 2010 г.106 с. 4) Zhang Y, Fang C, Dong BR, Wu T, Deng JL The effectiveness of oxygen for adult patients with pneumonia Publ. Online: Marth, 2012. http://summaries.cochrane.org/CD006607/the-effectiveness-of-oxygen-for-adult- patients-with-pneumonia 5) Yang M, Yan Y, Yin X, Wang BY, Wu T, Liu GJ, Dong BR Chest physiotherapy for pneumonia in adults. Published Online: February 28, 2013. http://summaries.cochrane.org/CD006338/chest-physiotherapy-for-pneumonia-in-adults 6) Wilke M, Grube R. «Update on management options in the treatment of nosocomial and ventilator assisted pneumonia: review of actual guidelines and economic aspects of therapy», Infect Drug Resist. 2013 Dec 18;7:1-7. Review. 7) Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Пульмонология 2014; 14(4):13-48 8) Чучалин А.Г. Биологические маркеры при респираторных заболеваниях. Терапевтический архив. 2014; 86 (3): 4–13. 9) Daniel P., Rodrigo C., Mckeever T.M., et al. Time to first antibiotic and mortality in adults hospitalised with community-acquired pneumonia: a matched-propensity analysis. Thorax 2016;71(6):568-70. 10) Nseir W., Farah R., Mograbi J., et al. Impact of serum C-reactive protein measurements in the first 2 days on the 30-day mortality in hospitalized patients with severe community-acquired pneumonia: a cohort study. J Crit Care. 2013;28:291–295. 11) Тюрин И.Е. Методы визуализации. В кн.: Респираторная медицина. 2 изд., переработанное и дополненное. Под ред. А.Г. Чучалина М.: ГЭОТАР-Медиа. 2017. Т. 1, С. 245-302. 12) BoLiu, QinYin, Yun-XiaChen, Yun-ZhouZhao, Chun-ShengLi Role of Presepsin (sCD14-ST) and the CURB65 scoring system in predicting severity and outcome of community-acquired pneumonia in an emergency department // Respiratory Medicine, Vol.108, Issue 8, Aug 2014, P.204-1213. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2014.05.005 13) Zhi-jiangQi, HanYu, JingZhang, Chun-shengLi Presepsin as a novel diagnostic biomarker for differentiating active pulmonary tuberculosis from bacterial community acquired pneumonia // Clinica Chimica Acta, Vol.478, March 2018, P.152-156. https://doi.org/10.1016/j.cca.2017.12.045 14) Титова Е.А., Реуцкая Е.М., Эйрих А.Р. Пресепсин – маркер сепсиса и тяжелой пневмонии. Пульмонология. 2017; 27 (3): 366–370. DOI: 10.18093/0869-0189-2017-27-3-366-370 15) Sligl W.I., Marrie T.J. Severe Community-Acquired Pneumonia. Crit Care Clin 2013; 29: 563-601. 16) S.C. Lareau, B.Fahy Am J.Pulmonary Rehabilitation // Respir Crit Care Med Vol. 198, P19-P20, ATS Patient Education Series 2018 American Thoracic Society. 17) Приказ МЗ РК №98 «Правила восстановительного лечения и медицинской реабилитации» от 10.02.2020. 18) Гиниятуллин М.Н., Стерхов Р.В., Исаева Е.В. Важные факторы восстановительного лечения при пневмонии. Москва, 2018. 19) Ким С.С. «Оценка эффективности виброакустического воздействия при обострении ХОБЛ»/ Нур-Султан, 2019.-61с. 20) B.R.Celli, R.L.Zuwallack Pulmonary Rehabilitation / Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine (Sixth Edition)/Vol.2, 2016, Pages 1821-1831.e3. 21) Внебольничная пневмония: клинические рекомендации. Российское Респираторное Общество. 2018. 98 С. // https://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/ 22) Синопальников А.И., Стырт Е.А. Внебольничная пневмония у беременных. Клиническая медицина. 2016; 94 (4), С. 249-254 23) Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. Издание пятое. М., «Триада-Х», 2013, С. 202-212. 24) Nishimura M. High-flow nasal cannula oxygen therapy in adults: physiological benefits, indication, clinical benefits, and adverse effects. Respir Care 2016; 61:529–41. 25) Frat J.P., Thille A.W., Mercat A., et al. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med. 2015; 372: 2185-96. 26) G.T.Gerotziafa, L.Papageorgiou, S.Salta, K.Nikolopoulou, I.Elalamy Updated clinical models for VTE prediction in hospitalized medical patients // Thrombosis Research, Vol.164, Supp 1, Apr 2018, P.S62-S69 22) Пономаренко Г.Н., Физиотерапия [Электронный ресурс] : национальное руководство / Под ред. Г. Н. Пономаренко - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 864 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-2711-8 - Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427118.html 23) Пономаренко Г.Н., Физическая и реабилитационная медицина : национальное руководство / Под ред. Г. Н. Пономаренко - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 688 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5554-8 - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента" : [сайт]. - URL : https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970436066.html (дата обращения: 09.09.2020). 24) Физиотерапия. Национальное руководство под ред. Г.Д. Понаморенко, 2014; Временные методические рекомендации «Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19) - 31.07.2020 МЗ РФ 25) Временные методические рекомендации «Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19) - 31.07.2020 МЗ РФ; 26) В.С. Улащик Ультразвуковая терапия, 2008г. 27) Belanger, A.-Y. (2010). Therapuetic Electrophysical Agents: Evidence Behind Practice. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins.(Терапевтические электрофизические агенты: доказательства за практикой) 28) Респираторная физиотерапия у пациентов с инфекцией COVID-19 в острых условиях: программный документ Итальянской ассоциации респираторных физиотерапевтов (ARIR), https://www.monaldi-archives.org/index.php/macd/article/view/1285

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:
1) Хасенова Айгуль Хайруллаевна – Проектный офис по реформированию и снижению инвалидности Департамента медико-социальной помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан, Национальный координатор по реабилитационной помощи Республики Казахстан, врач реабилитолог высшей категории.
2) Шевелева Наиля Игоревна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Медицинский университет Караганды», заведующий курсом медицинской реабилитологии, врач высшей категории.
3) Мукатова Ирина Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры внутренних болезней с курсом нефрологии, гематологии, аллергологии и иммунологии, врач пульмонолог высшей категории.  
4) Токсарина Асия Ербулатовна – магистр медицины, НАО «Медицинский университет Астана» ассистент кафедры внутренних болезней с курсом нефрологии, гематологии, аллергологии и иммунологии, врач-пульмонолог высшей категории.
5)  Сорокина Елена Федоровна – ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №4», Управления общественного здравоохранения г. Нур-Султан, заведующий отделением реабилитации, врач реабилитолог высшей категории.
6)  Баширова Газиза Рахимжановна – ГКП на ПХВ «Городская клиническая больница №5» Управления общественного здоровья г. Алматы, руководитель реабилитационного центра, врач реабилитолог.
7) Бакыбаев Дидар Ержомартович – АО «Центральная клиническая больница» г. Алматы, заведующий клинико-фармакологическим отделом, врач-клинический фармаколог.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
 
Рецензенты:

Бакирова Рысжан Емельевна – доктор медицинских наук, НАО «Медицинский Университет Караганды», профессор кафедры внутренних болезней, врач пульмонолог.

 
Условия пересмотра протокола: через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение 1

Методы проведения кислородной поддержки в медицинской реабилитации
Пациентам с острой дыхательной недостаточностью необходимо обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. гипоксия – ведущая причина летальности при пневмонии.
 
Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести
Степень РаО2, мм.рт.ст. SаO2, % РаСО2
Норма > 80 > 95 36-44
I 70—79 90—94 < 50
II 50—69 75—89 50-70
III < 50 < 75 > 70
 
 
Показаниями к О2-терапии является РаО2 <70 мм.рт.ст. или Sр(a)O2 <92% (при дыхании атмосферным воздухом) [УУР I, УДД С] [2, 9, 18, 46, 50].
Оптимальным является поддержание SрO2 в пределах 90-95% или PaO2 – в пределах 60-70 мм.рт.ст. 
Кислородотерапия проводится при помощи простой носовой маски (FiO2 45-50%) или маски с расходным мешком (FiO2 75-90%). Начальная скорость потока до 5 л/мин, с увеличением до 10-12 л/мин при необходимости, чтобы обеспечить целевой уровень оксигенации крови [50].
При недостижении целевых значений SрO2 альтернативой стандартной кислородотерапии может быть высокопоточная кислородотерапия через носовые канули (High-flow nasal cannula oxygen therapy, ВКТ), c потоком 40-60 л/мин. Эффект ВКТ достигается за счет скорости потока кислородо-воздушной смеси, превышающей пиковый инспираторный поток пациента, с постоянным значением FiO2 и оптимальным кондиционированием (увлажнением, подогревом) [51, 52]. ВКТ ассоциирована с меньшим числом неблагоприятных событий таких как десатурация, реинтубация, уменьшение потребности в других методах респираторной поддержки.
 
Показания к НИВЛ при ТВП
Выраженная одышка в покое, ЧДД > 30/мин
  • РаО2/FiО2< 250 мм.рт.ст.
  • РаСО2> 50 мм.рт.ст. или рН < 7,3
 
Критерии проведения НИВЛ при ТВП - сохранение сознания, стабильная гемодинамика и тесная кооперация больного и медперсонала.
Предикторами неуспеха НИВЛ при тяжелой ВП являются:
  • PaO2/FiO2 120 мм.рт.ст. при поступлении;
  • PaO2/FiO2 140 мм.рт.ст. после 1 ч НВЛ.
НИВЛ также может быть использована для отлучения больных от респиратора после ИВЛ.
 
Принципы респираторной поддержки   
Респираторная поддержка Методы реабилитации
***		 Кратность/
длительность воздействия		 Критерии прекращения воздействия
«STOP-сигналы»
Неинвазивная вентиляция легких
 
Кислородо-терапия
  • прон-позиция
  • вертикализация / активизация
  • постуральная коррекция
  • виброакустическое воздействие
  • упражнения с сопротивлением
  • ходьба на месте с опорой
  • не менее 12 час/сутки
  • максимально рано с учетом состояния
  • каждые 2-3 часа либо по требованию
  • каждые 1-2 часа (с ночным перерывом)
  • каждые 1-2 часа с увеличением времени и объема нагрузок
  • в зависимости от состояния
  • снижение уровня сознания или повышение потребности в седации (в том числе и для синхронизации с аппаратом ИВЛ)
  • эпилептиформные паттерны ЭЭГ
  • признаки нарастания неврологического дефицита
  • появление боли
  • повышение потребности в инотропной поддержке или артериальная гипертензия
  • снижение САД на 20 мм.рт.ст.
  • снижение ДАД на 10 мм.рт.ст. от исходного уровня
  • снижение среднего ад на 15 мм.рт.ст.
  •  депрессия или подъем ST, отрицательные или нарастающие Т
  •  острая аритмия
  • увеличение потребности признаки гиповолемиии или гипопротеинемии
  • бради или тахикардия
  • бради или тахипноэ
  • десатурация на 4% от исходного и более
  • гипогликемия
нарастание гипертермии
Кислородо-терапия
  • прон-позиция
  • вертикализация / активизация
  • постуральная коррекция
  • виброакустическое воздействие
  • упражнения с сопротивлением
  • ходьба на месте с опорой
  • не менее 12 час/сутки
  • максимально рано с учетом состояния
  • каждые 2-3 часа либо по требованию
  • каждые 1-2 часа (с ночным перерывом)
  • каждые 1-2 часа с увеличением времени и объема нагрузок
  • в зависимости от состояния
  
 
 
Приложение 2

Вероятные сценарии применения лекарственных средств на 2 этапе реабилитационного периода
 Группа Наименование Форма выпуска, применение Уровень доказательности
Бронхолитики: лекарственные средства, применяемые при наличии у пациентов (сопутствующего) бронхообструктивного синдрома (высокая вероятность)
  Сальбутамол 100 мкг А
Сальбутамол раствор для
ингаляций 5 мг/мл		 А
Фиксированные комбинации β2-агонистов и холинолитиков
 		 Фенотерол/
ипратропий		 Дозируемый
аэрозольный ингалятор 50/21 мкг		 А
Фенотерол/
ипратропий		 Раствор для
ингаляций 0,5-25 мг/мл		 А
Новые оральные антикоагулянты – лекарственные средства, применяемые у пациентов с диагностированным (как на стационарном уровне, так и в реабилитационный период лечения) тромбозом глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий (высокая вероятность)
Антикоагулянты Апиксабан
 		 5 мг 2 раза в сутки А
Антикоагулянты Ривароксабан
 		 10-20 мг 1 раз в сутки А
Антикоагулянты Дабигатран
 		 110 мг 2 раза в сутки А

Прикреплённые файлы

1. ( Второй_этап_(продолженный)_медицинской_реабилитации,_«Внебольничная_пневмония,_в_том_числе_COVID19-пневмония»_(взрослые).pdf )

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Второй этап "Реабилитация IIА". Профиль "Неврология и нейрохирургия". Приложение к клиническим протоколам диагностики и лечения по профилю "Неврология" и "Нейрохирургия"
Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации. Профиль "Онкология". Злокачественные новообразования женской половой сферы (взрослые)