Церебральная амилоидная ангиопатия

Отложения амилоида в сосудах головного мозга впервые выявлены в 1909 году. В 1938 г. опубликованы первые клинические наблюдения заболевания, которое впоследствии получило название «церебральная амилоидная ангиопатия». Следует отметить, что эта патология никогда не сочетается с системным или висцеральным амилоидозом. Заболеваемость не имеет гендерных различий. Распространенность умеренной и тяжелой форм увеличивается с возрастом. Спорадическая церебральная амилоидная ангиопатия редко поражает людей моложе 60–65 лет. На вскрытии патология наблюдается у 20-40% пожилых лиц без признаков деменции и 50-60% пациентов с деменцией.

Точная этиология амилоидной ангиопатии до конца не изучена. Характерно отложение конгофильного бета-амилоида в стенке артерий малого и среднего калибра, расположенных в оболочках и коре головного мозга. Это ослабляет стенки сосудов, делая их склонными к кровотечениям. Заболевание может возникать при определенных семейных синдромах или спорадически.

Случаи «пресенильной» амилоидной ангиопатии вызваны мутациями в гене белка-предшественника амилоида. В связи с различными вариантами генетических изменений выделяют специфические типы: исландский, голландский и другие.

В спорадических случаях факторы, которые приводят к отложению бета-амилоидного пептида в церебральных сосудах, недостаточно изучены. Некоторые данные продемонстрировали связь с аполипопротеином Е. Исследователи обнаружили, что пациенты с аллелями APOE эпсилон 2 или эпсилон 4, подвергаются большему риску внутричерепных кровотечений, чем население в целом.

Отложение бета-амилоида приводит к изменению архитектуры сосудистой стенки. Происходит фибриноидный некроз и гиалиновая дегенерация слоев стенки церебрального сосуда. При этом нормальные клетки подвергаются сдавлению и атрофируются. Поражение затрагивает в основном мышечные и соединительнотканные структуры. На измененных участках стенки, вследствие ее ослабления, возможно формирование микроаневризм.

Гиалиноз церебральных сосудов обуславливает сужение их просвета, приводит к ишемии. Механизм разрыва сосудистой стенки до конца не определен. В одних случаях возникают микро-, а в других – макрокровоизлияния. Возможно, это связано с разной толщиной сосудистой стенки. Риск кровотечения увеличивается при проведении тромболитической терапии по поводу другого заболевания. Спровоцировать геморрагию может легкая травма головы.

В ряде случаев наблюдается возникновение вторичных воспалительных изменений с развитием ангиита. Воспалительная форма церебральной амилоидной ангиопатии больше характерна для пожилых людей.

В соответствии с выявленным генетическим наследованием церебральной амилоидной ангиопатии различают две формы заболевания:

• Семейная. Обусловлена типичными генетическими мутациями. Характерна манифестация заболевания в возрасте до 55 лет, поэтому форма получила второе название «пресенильная». В семейном анамнезе прослеживаются случаи заболеваний у родственников первой и второй линии.
• Спорадическая. Представляет собой единичный случай заболевания в семье. Дебют симптоматики наблюдается в пожилом и старческом возрасте. Форма обладает большим генным полиморфизмом. Часто протекает в легком или бессимптомном варианте.

Церебральная амилоидная ангиопатия

Заболевание часто протекает бессимптомно. При наличии симптомов наиболее частым клиническим проявлением является спонтанное кровоизлияние. Местоположение и размер кровотечения определяют неврологический дефицит. Геморрагии, которые распространяются в сторону желудочков, могут вызвать гемиплегию и расстройство сознания.

Небольшие кровоизлияния могут протекать без симптоматики. Кровоизлияния чаще возникают в задних отделах головного мозга и мозжечке. Их локализация в стволе и подкорковых ганглиях не характерна. Типичной чертой церебральной амилоидной ангиопатии является множественность и рецидивирование геморрагий.

Среди других клинических проявлений наблюдаются транзиторные очаговые симптомы, головная боль и эпилептические припадки, которые могут быть фокальными или вторично-генерализованными. Они обусловлены преходящей ишемией церебральной коры, небольшими инфарктами или мелкими кровоизлияниями.

Церебральная амилоидная ангиопатия выступает причиной когнитивных нарушений у пожилых. Однако ее вклад в когнитивное снижение бывает трудно определить в связи с наличием сопутствующей патологии. По данным исследований, когнитивный дефицит отмечается у 40% пациентов с амилоидной ангиопатией без кровоизлияний и болезни Альцгеймера.

Наиболее типичными когнитивными расстройствами выступают нарушения памяти на текущие события, снижение скорости мышления и реагирования, рассеянность. При микрокровоизлияниях и микроинсультах когнитивное снижение происходит плавно и постепенно. При повторных кровоизлияниях оно имеет ступенчатый характер, при воспалительной форме – быстро прогрессирует.

Повторные кровоизлияния приводят к все более глубокой инвалидизации пациента. Больные ограничены в самостоятельном передвижении и самообслуживании, нуждаются в посторонней помощи. Возможны падения с переломами и ушибами, восстановление после которых в пожилом возрасте затруднено. Когнитивные нарушения приводят к социальной дезадаптации, нарушениям аффективной сферы. При прогрессировании они переходят в деменцию, также инвалидизирующую пациента.

Окончательный диагноз церебральной амилоидной ангиопатии можно установить только путем патологоанатомического исследования головного мозга. Прижизненно с помощью нейровизуализации возможно поставить вероятный диагноз. Для этого обычно используются Бостонские критерии, учитывающие клинические, патоморфологические и рентгенографические признаки заболевания.

Исследование неврологического статуса не дает патогномоничных признаков. Выявляемые когнитивные нарушения и неврологический дефицит наблюдаются при целом ряде других заболеваний. При внутричерепной геморрагии зачастую диагностируют кровоизлияние неясного генеза. Однако повторный и множественный характер кровотечений помогает заподозрить амилоидную ангиопатию. В ходе диагностического поиска применяются:

• Лабораторные исследования. Проводятся общеклинические анализы для выявления сопутствующей патологии. При геморрагическом событии производят тщательное исследование гемостаза для исключения коагулопатии.
• МРТ головного мозга. Исследование в режиме градиентного эхо позволяет выявить старые и свежие мелкие геморрагии в виде гипоинтенсивных очагов. Характерны поверхностный корковый сидероз и конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние, которые редко встречаются при другой патологии.
• Биопсия головного мозга. Редко используется в диагностике, за исключением случаев, когда подозревается воспаление, связанное с амилоидной ангиопатией церебральных сосудов. Полученный образец исследуют с помощью иммуноокрашивания на бета-амилоид или красителя Конго-красного.
• Генетическое исследование. Целесообразно при наличии в семейном анамнезе указаний на аналогичную патологию у родственников. Выявление ApoE может быть полезным при прогнозировании риска раннего рецидива.

Дифференциальная диагностика

При церебральном кровоизлиянии необходимо дифференцировать амилоидную ангиопатию от других нетравматических геморрагий. Например, от геморрагической трансформации ишемического инсульта, кровотечения из артериовенозной мальформации или вследствие разрыва аневризмы. При наличии когнитивных расстройств необходимо исключить церебральную микроангиопатию, болезнь Альцгеймера и другие нейродегенеративные заболевания. Дифдиагностика проводится посредством МРТ в различных режимах.

МРТ головного мозга

В настоящее время не существует методов лечения, модифицирующих заболевание. В соответствии с формой заболевания возможно применение следующих терапевтических подходов:

• Контроль артериального давления. Достигается путем подбора и постоянного применения антигипертензивных препаратов. Клинические наблюдения показывают, что более низкое давление в амбулаторных условиях приводит к снижению риска рецидива внутримозгового кровоизлияния. Исследование продемонстрировало, что тщательный контроль давления снижает риск обусловленного амилоидной ангиопатией кровотечения на 77%.
• Антитромботическая терапия. Рекомендовано избегать назначения антиагрегантов и антикоагулянтов у пациентов, перенесших геморрагический эпизод, если риск для жизни не перевешивается опасностью рецидива кровоизлияния. У некоторых пациентов возможно применение антиагрегантов как средства профилактики ишемических эпизодов, если риск кровотечения невелик.
• Неотложная помощь при кровоизлиянии. Проводится аналогично другим спонтанным внутримозговым кровотечениям. Включает контроль жизненно важных функций, поддержание нормального уровня артериального и внутричерепного давления. При хирургическом вмешательстве риск смертности не отличается от других видов внутримозговых геморрагий.
• Иммуносупрессивная терапия. Некоторые данные показывают преимущества использования иммуносупрессии для лечения воспалительных форм амилоидной ангиопатии. В небольших исследованиях импульсное применение цитостатиков или глюкокортикоидов приводило к устойчивому клиническому улучшению.

Прогноз церебральной амилоидной ангиопатии в значительной степени определяется расположением и размером геморрагий. Благоприятные исходы обусловлены поверхностным расположением мест кровотечения. Факторами, ассоциированными с худшим прогнозом, являются внутрижелудочковое кровоизлияние, большой размер гематом и возраст старше 75 лет. Смертность колеблется от 10% до 30%. По данным исследований, частота рецидивов в среднем составляет около 21%.

Первичная профилактика затруднительна, поскольку этиология точно не известна. Осуществляется профилактика рецидивов кровотечения. Она включает нормализацию артериального давления, избегание приема антикоагулянтов. Целесообразно соблюдение средиземноморской диеты, поддержание достаточной физической активности, использование методов контроля стресса.