Церебеллит

Мозжечок (cerebellum) – отдел головного мозга, который располагается под затылочными долями коры больших полушарий. Он отвечает за координацию движений, поддержание равновесия и контроль мышечного тонуса. Все виды воспаления мозжечка в медицинской литературе обозначаются термином «церебеллит». Состояние в основном возникает у детей и считается типичной причиной мозжечковой атаксии в этой возрастной группе. У взрослых изолированный церебеллит встречается крайне редко. Средний возраст взрослых пациентов составляет 36 лет, причем женщины болеют в 2-3 раза чаще, чем мужчины.

В детской неврологии синдром в основном возникает как осложнение инфекционных заболеваний. Воспаление развивается при заражении патогенами, которые способны проникать через гематоэнцефалический барьер и поражать нервные клетки. К таковым относятся вирус Варицелла-Зостер – возбудитель ветряной оспы, вирус Эпштейна-Барр – возбудитель инфекционного мононуклеоза, а также цитомегаловирус, энтеровирусы и атипичные бактерии рода Mycoplasma.

У взрослых людей поражение мозжечка в основном обусловлено иммунологическими причинами. В литературе описаны случаи постинфекционного церебеллита, который возникает спустя несколько недель после респираторной или герпетической инфекции. Болезнь может выступать осложнением аутоиммунного процесса, паранеопластического синдрома при онкопатологии. Иногда церебеллит наблюдается у пациентов, которые проходят лечение изониазидом.

Механизм поражения мозжечка зависит от этиологии заболевания. Наиболее изучен патогенез острых инфекционных церебеллитов, которые обусловлены прямым цитопатическим действием возбудителя на клетки нервной ткани. В остальных случаях мозжечковое воспаление предположительно связано с воздействием аутоантител, которые перекрестно реагируют с клетками головного мозга. В паранеопластическом процессе участвуют вещества, которые секретируются опухолью.

Согласно современным исследованиям, повреждение нервной ткани реализуется через антитела к клеткам Пуркинье, глутаматным рецепторам, кардиолипину и декарбоксилазе глутаминовой кислоты. В нервной ткани при остром церебеллите происходит отек, накопление лимфоцитов и эозинофилов, вследствие чего нарушается проведение сигналов по мозжечковым путям. Процессы демиелинизации нехарактерны для этого заболевания, поэтому все нарушения потенциально обратимы.

Мозжечковая атаксия

Если воспаление мозжечка ассоциировано с инфекцией, первые признаки возникают на 5-8 день от начала основного заболевания либо спустя 1-2 недели после выздоровления. В таком случае клиническая картина дополняется общеинфекционным и интоксикационным синдромом: повышением температуры тела, слабостью, снижением аппетита, мышечными и суставными болями. Сроки появления других вариантов церебеллита четко не регламентированы ввиду редкости патологии.

Основной признак церебеллита – расстройство координации движений. У больных с таким диагнозом нарушается плавность и соразмерность движений, поэтому они не могут выполнять мелкие и точные действия, писать разборчивым почерком. При поражении мозжечка также возникает интенционный тремор – дрожание ноги или руки при приближении к цели, например, при попытке дотронуться пальцем до кончика носа.

У всех пациентов наблюдается нарушение равновесия и шаткость походки разной степени тяжести. При умеренной атаксии больной способен передвигаться самостоятельно, но он чувствует себя неуверенно, широко расставляет ноги, делает разные по длине шаги. Это напоминает походку пьяного человека. При тяжелой степени атаксии пациенты не могут стоять и ходить без посторонней помощи, испытывают неуверенность и потерю равновесия даже в положении сидя.

При церебеллите появляются сильные головные боли, которые сопровождаются тошнотой и рвотой. У некоторых пациентов развивается дизартрия и скандированная речь. Она характеризуется произношением слов по слогам, использованием отрывистых фраз, неспособностью выговорить длинное предложение без запинок. При вовлечении в процесс срединных мозжечковых структур возникает нистагм – быстрые неконтролируемые подергивания глазных яблок.

При воспалительной инфильтрации и отеке мозга есть риск развития обструктивной гидроцефалии. Она вызывает внутричерепную гипертензию, которая при отсутствии лечения чревата ишемией нервной ткани, дислокацией и вклинением ствола головного мозга, опущением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Это жизнеугрожающие состояния, требующие неотложной медицинской помощи в специализированном отделении.

Больным с признаками мозжечковой атаксии требуется консультация врача-невролога. При стремительном нарастании симптоматики необходимо вызывать бригаду скорой медицинской помощи. Важную роль в диагностике церебеллита играет сбор анамнеза, выявление недавно перенесенных инфекций или хронических заболеваний, которые способны спровоцировать воспаление. Для постановки диагноза в практической неврологии используются такие методы:

• Неврологическое обследование. Для оценки моторных функций проводят координационные пробы: пальце-пальцевую, пальце-молоточковую, пяточно-коленную. Нарушение согласованности движений определяют при проверке симптома Стюарта-Холмса. Способность удерживать равновесие оценивают во время пробы Ромберга.
• МРТ головного мозга. Магнитно-резонансная томография – «золотой стандарт» в постановке диагноза церебеллита. На снимках определяют отек половины или всего мозжечка, признаки нарушения ликвородинамики, слабое лептоменингеальное накопление контрастного вещества. При абсолютных противопоказаниях к проведению МРТ назначают КТ головного мозга.
• Люмбальная пункция. Исследование спинномозговой жидкости показано при стабильном состоянии пациента и отсутствии рисков дислокационного синдрома. При церебеллите в ликворе определяют плеоцитоз – повышение количества клеточных элементов в основном за счет лейкоцитов. Иногда в СМЖ выявляют ДНК патогенных микроорганизмов.
• Лабораторные анализы. В клиническом исследовании крови определяют повышение СОЭ, изменение общего числа лейкоцитов и соотношения разных форм белых кровяных клеток. При подозрении на инфекционную этиологию болезни назначают ИФА на антитела, ПЦР крови для диагностики герпесвирусов.

Дифференциальная диагностика

При атаксии необходимо исключить другие церебеллярные заболевания: мозжечковый инсульт, инфекционный менингоэнцефалит, острый диссеминированный энцефаломиелит, заднюю обратимую лейкоэнцефалопатию. Одностороннее поражение мозжечка следует отличать от опухолей: медуллобластомы, лимфомы, наследственной диспластической ганглиоцитомы (болезни Лермитта-Дуклоса). Дифференциальную диагностику также проводят с сенситивной, психогенной и вестибулярной атаксией.

МРТ головного мозга. Умеренный отек мозжечка указывает на острый церебеллит

Консервативная терапия

Тактика лечения определяется причиной воспаления мозжечка. При подтвержденной инфекционной этиологии заболевания назначают соответствующие противомикробные препараты. Поскольку основное число случаев церебеллита возникает при заражении герпесвирусами, ведущее место в терапии занимают препараты из группы аналогов нуклеозидов (ацикловир и др.). При микоплазменной инфекции показаны фторхинолоны, макролиды, тетрациклины.

При параинфекционных и аутоиммунных формах церебеллита используются высокие дозы системных глюкокортикостероидов и иммуноглобулины. Медикаменты подавляют воспалительный процесс в мозжечковой ткани, предотвращают развитие отека головного мозга. При выявлении в организме аутоантител используют плазмаферез для их быстрого удаления из крови. По показаниям терапию дополняют респираторной поддержкой, осмодиуретиками, введением водно-электролитных растворов.

Хирургическое лечение

К помощи нейрохирургов прибегают при осложненном течении церебеллита и нарастающей гидроцефалии. Для нормализации циркуляции ликвора проводят декомпрессию задней черепной ямки. Для ликвидации окклюзионной формы гидроцефалии необходима установка системы наружного дренажа с вентрикулярным катетером. Потребность в операции возникает при тяжелых формах болезни, поэтому в будущем таким пациентам назначается длительная физическая реабилитация.

Церебеллит у детей имеет доброкачественное течение и в 75-86% случаев завершается полным регрессом симптоматики, поэтому прогноз благоприятный. У 50% взрослых после ликвидации воспаления остается неврологический дефицит, от тяжести которого зависит прогноз и общее качество жизни пациента. Профилактика заболевания предполагает вакцинацию от ветряной оспы, соблюдение противоэпидемических мероприятий при вспышках ветрянки, своевременную диагностику и лечение других инфекций.