Синдром выжившего (Вина уцелевшего, Посттравматический невроз выживших, Синдром концентрационного лагеря)

В литературе встречаются синонимичные названия синдрома выжившего: посттравматический невроз выживших, синдром концентрационного лагеря, вина выжившего. Термин ввел голландский психиатр Эдди Винд после Второй мировой войны. Он был узником концентрационного лагеря Освенцим и наблюдал схожие симптомы посттравматического расстройства у всех бывших заключенных. Распространенность данного синдрома среди лиц с ПТСР составляет 40-45%. Показатели наиболее высоки в группах, переживших военные действия.

Синдром выжившего развивается у людей с высоким уровнем эмпатии и сочувствия из-за различных трагических событий. Это могут быть несчастные случаи, эпидемии, природные катаклизмы, террористические акты и военные действия. Тяжелые стрессовые ситуации приводят к длительным и глубоким последствиям для психического здоровья. Все многообразие психотравмирующих ситуаций сводится к трем причинам развития синдрома выжившего:

1. Непосредственное воздействие стресса. Наиболее часто чувство вины формируется у тех, кто находился в опасной ситуации, но смог выжить в то время, когда другие погибли. Даже находясь в безопасной обстановке, они не позволяют себе чувствовать спокойствие и радоваться жизни. Примеры: переезд мирных жителей из зоны боевых действий, выздоровление после потенциально смертельного заболевания.
2. Наблюдение за страданиями других. Вина выжившего возникает у тех, кто присутствовал при страданиях и гибели других (или наблюдал дистанционно), но ничего не смог сделать для их спасения. Примеры: работа врачей и медсестер в период пандемии, просмотр новостей с мест трагических событий, уход за умирающим близким человеком.
3. Получение информации о трагедии. Невроз может сформироваться даже у людей, узнавших о гибели людей уже после завершения трагических событий. Как правило, стойкие переживания возникают при смерти близких или знакомых.

Формирование синдрома выжившего стоит рассматривать на психологическом и биологическом уровнях. Бихевиоральная концепция описывает симптомы ПТСР как некие «боевые рефлексы», которые помогали человеку выживать в экстремальных условиях, но мешают реадаптации в мирной ситуации. В частности, желание помочь ближнему, обусловленное психологической привязанностью и гуманистическими чувствами, было актуально в опасной ситуации, но в настоящем не имеет смысла и заменяется переживанием вины.

Неугасающие негативные эмоции из-за смерти других людей могут быть объяснены с позиции биологической модели развития ПТСР. В ее основе – нарушение функций эндокринной системы, вызванное запредельным стрессовым воздействием. Нарушается обмен эндогенных опиоидов, что приводит к низкому уроню эндорфина в плазме крови. Психологическая травма, а вернее ее многократное повторное переживание, способствует высвобождению эндогенных опиатов, что вызывает облегчение внутреннего состояния человека. Любые раздражители, каким-либо образом связанные с экстремальной ситуацией, вызывают в мозге дисбаланс торможения и возбуждения, что проявляется психовегетативными симптомами ПТСР.

Чувство вины у выжившего в трагической ситуации

Чаще всего синдром выжившего проявляется в течение трех месяцев после психотравмы, но возможно и более позднее начало. Отсроченный характер симптомов – главное отличие ПТСР от других стресс-ассоциированных расстройств. Ключевое переживание – чувство вины за то, что человеку удалось выжить в ситуации, когда другие погибли. Разумные, логические рассуждения не улучшают эмоциональное состояние. Появляются навязчивые вопросы о заслуженности «везения», о его причинах, о том, почему другим не удалось остаться в живых. Одновременно переживается синдром горя и утраты.

Часто человек застревает на первых стадиях проживания горя. Он начинает винить себя в том, что ему «повезло» или в тех действиях, которые были совершены для собственного спасения (например, переезд из зоны военных событий). Возникают навязчивые мысли и образы о страданиях тех, кто умер. Ночью часто снятся кошмары, изображающие пережитые ужасы, мольбы о помощи и/или осуждение умерших людей. Появляются аутоагрессивные тенденции, цель которых – наказать себя. Поэтому человек с синдромом выжившего перестает заботиться о комфорте, работает до изнеможения, пропускает приемы пищи, не лечится во время болезни.

Еще один характерный признак синдрома – снижение самооценки. Человек принижает свои положительные качества и заслуги: недооценивается смелость, решительность и старания, проявленные в чрезвычайной ситуации. Даже если он помог спастись другим, выживший все равно считает, что сделал недостаточно. В поведении нарастает апатия, которая окружающими воспринимается как лень. Также присутствуют симптомы, характерные для всех ПТСР: избегание ситуаций, напоминающих травму, внутреннее чувство опасности, флэшбеки.

Синдром выжившего нередко приводит к развитию генерализованного тревожного расстройства и депрессии. Поведение становится направленным на избегание эмоциональной боли, поэтому развивается замкнутость и социальная изоляция. Желание уйти от реальности и тяжелых переживаний способствует злоупотреблению алкоголем, наркомании. Возрастает риск суицида. У многих больных развивается пограничное расстройство личности со склонностью к выраженной аутоагрессии, которая проявляется нанесением себе порезов и иных повреждений, увлечению экстремальным спортом.

Синдром выжившего выявляется в рамках посттравматического расстройства. Диагностика проводится с опорой на официальные клинические критерии, среди которых: наличие травматического события, связанного с гибелью людей; чувство страха, ужаса и беспомощности в момент чрезвычайной ситуации; повторяющиеся воспоминания и флэшбеки; избегающее поведение. Обследование проводит врач-психиатр, медицинский психолог. Для диагностики используются:

1. Клиническая беседа. Выясняется характер психотравмирующего события, его интенсивность, продолжительность, давность. Как правило, пациенты пережили смерть другого человека (людей), находились в ситуации опасности для жизни, в течение месяца и более испытывают чувство вины, апатию, подавленность, навязчивые мысли, кошмарные сновидения, флэшбеки.
2. Наблюдение. Отмечается апатичность, подавленность, эмоциональная неустойчивость. При обсуждении психотравмы пациент становится тревожным, напряженным, раздражительным. Старается избегать рассказов об особенно тяжелых событиях. Возможны острые вспышки страха, паники и агрессии.
3. Психологическое тестирование. Используются специфические методики: Миссисипкая шкала ПТСР, Шкала Дэвидсона для самооценки ПТСР, Опросник травматического стресса и другие. Результаты позволяют оценить полноту и выраженность симптомов, определить риск осложнений, составить прогноз.

Психодиагностика синдрома выжившего

Терапия проводится амбулаторно. Лечение в условиях стационара рекомендуется при выраженных психических нарушениях, включающих суицидальные мысли, агрессивное и деструктивное поведение, злоупотребление психоактивными веществами. Показаны следующие мероприятия:

• Лекарственная коррекция. Для устранения тревоги и страхов назначаются небензодиазепиновые анксиолитики, проводится нейрометаболическая терапия. Активно применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Препараты этой группы практически не вызывают побочных эффектов, оказывают антидепрессивное, противотревожное и вегетостабилизирующее действие, а также купируют обсессивно-компульсивную и эксплозивную симптоматику, снижают тягу к алкоголю.
• Психотерапия. Могут быть использованы различные направления: когнитивно-поведенческое, гуманистическое, психодинамическое и другие. Выбор зависит от особенностей личности пациента и навыков психотерапевта. Основная цель – максимально полное восстановление преморбидного уровня социального и личностного функционирования с акцентом на аффективной переоценке травматического опыта и создании новой когнитивной модели жизнедеятельности.
• Реабилитация. Проводится для восстановления социальной активности, возобновления трудовой деятельности, коммуникации с окружающими. Включает групповые тренинги, помощь социальных работников в трудоустройстве и освоении новых профессиональных навыков, если это необходимо.

Лечение синдрома выжившего всегда длительное. Расстройство часто рецидивирует, даже при длительных ремиссиях. Регулярное посещение психотерапевта и психиатра позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов. Профилактические меры не разработаны. Снизить риск помогут психопрофилактические мероприятия, нацеленные на повышение самооценки и уверенности в себе.