Врожденный буллезный эпидермолиз: протокол диагностики и лечения
Согласно рекомендациям Третьего Международного согласительного совещания по диагностике и классификации буллезного эпидермолиза (2008г.) и их пересмотру в 2014г., различают 4 основных и 6 субтипов врожденного буллезного эпидермолиза, объединенных одним общим признаком – механической слабостью или хрупкостью эпителиальных структур кожи [9.10]. Внутри основных субтипов выделено около 30 клинических форм заболевания. [11]
Врожденный буллезный эпидермолиз: протокол диагностики и лечения
Версия: Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)
Общая информация
Краткое описание
Приложение
к приказу № 107
от 29 марта 2024 года
Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ И КОСМЕТОЛОГИИ
Коды МКБ-10/11: Q81
Q81.1 Эпидермолиз буллезный летальный
Q81.2 Эпидермолиз буллезный дистрофический
Q81.8 Другой буллезный эпидермолиз
Q81.9 Буллезный эпидермолиз неуточненный
Дата разработки и пересмотра протокола: дата разработки 2024г и дата пересмотра протокола 2028г.
Особенности клинического течения патологического кожного процесса в сочетании с современными методами лабораторной и генетической ДНК-диагностики (иммунофлюоресцентное, антигенное картирование, трансмиссионная электронная микроскопия, прямое автоматическое секвенирование, гистологическое исследование биоптата кожи) позволяет точно определить тип и подтипы ВБЭ. В настоящее время проведение молекулярной диагностики возможно при любом подтипе ВБЭ и является необходимым методом пренатальной диагностики. Для среднетяжелого и тяжелого течения ВБЭ характерно наличие множественных осложнений и сопутствующих заболеваний, приводящих к нарушению жизнедеятельности и ухудшении качества жизни пациента. Отсутствие необходимого комплексного обследования врачами специалистами смежных профессий и своевременного лечения кожных и внекожных поражений ВБЭ приводит к инвалидизации пациента. [9,10,11] К сожалению, на сегодняшний день данное заболевание остается редким и неизлечимым, а потребность пациентов в обеспечении специализированной медицинской помощью, лекарственными средствами, перевязочными материалами и изделиями медицинского назначения остается пожизненной.
Определение и заболеваемость
Развитие врожденного буллезного эпидермолиза (ВБЭ) обусловлено мутациями генов, кодирующих структурные белки кожи, которые обеспечивают связь между эпидермисом и дермой. К настоящему времени в 15 генах структурных белков кожи выявлено более 1000 мутаций, способных приводить к развитию различных клинических типов врожденного буллезного эпидермолиза . [1-6,11,12]. С мутациями связаны нарушения синтеза белков: отсутствие белка, синтез функционально неполноценного белка, синтез белка с нарушениями структуры, облегчающими доступ к белку протеаз, что приводит к его быстрому разрушению.
Классификация
Классификация
Классификация буллезного эпидермолиза : [2,7,13]
Основной тип БЭ
Основные подтипы БЭ
Белки-мишени
Простой БЭ (ПБЭ)
Супрабазальный ПБЭ
плакофилин-1; десмоплактин; возможно другие
Базальный ПБЭ
α6β4-интегрин
Пограничный БЭ (СБЭ)
ПоБЭ, подтип Херлитца
ламинин-332 (ламинин-5)
ПоБЭ, другие
ламинин-332; коллаген XVII типа; α6β4-интегрин
Дистрофический БЭ (ДБЭ)
доминантный ДБЭ
коллаген VII типа
рецессивный ДБЭ
коллаген VII типа
Синдром Киндлера
—
киндлин-1
Подтипы простого типа БЭ
Супрабазальный ПБЭ
летальный акантолитический БЭ
десмоплакин
отсутствие плакофилина
плакофилин-1
поверхностный ПБЭ
?
Базальный ПБЭ
ПБЭ, локализованный
кератин 5; кератин 14
ПБЭ, подтип Доулинга-Меары
кератин 5
ПБЭ, другой генерализованный
кератин 5
ПБЭ с пятнистой пигментацией
кератин 5
ПБЭ с мышечной дистрофией
плектин
ПБЭ с пилорической атрезией
плектин; α6β4-интегрин
ПБЭ, аутосомно-рецессивный
кератин 14
ПБЭ, Огна
плектин
ПБЭ, мигрирующий кольцевидный
кератин 5
Подтипы пограничного БЭ
Пограничный БЭ, подтип Херлитца
—
ламинин-332
Пограничный БЭ, другие
ПоБЭ, не-Херлитца, генерализованный
ламинин-332, коллаген XVII типа
ПоБЭ, не-Херлитца, локализованный
коллаген XVII типа
ПоБЭ с пилорической атрезией
α6β4-интегрин
ПоБЭ, инверсный
ламинин-332
ПоБЭ с поздним началом
?
синдром ЛОК (ларинго-онихо-кутанный синдром)
ламинин-332 α-цепочка
Подтипы дистрофического БЭ
Доминантный Дистрофический БЭ
ДДБЭ, генерализованный
коллаген VII типа
ДДБЭ, периферический
ДДБЭ, претибиальный
ДДБЭ, пруригинозный
ДДБЭ, с поражением только ногтей
ДДБЭ, буллезный дермолиз новорожденных
Рецессивный Дистрофический БЭ
РДБЭ, тяжелый генерализованный
коллаген VII типа
РДБЭ, генерализованный другой
РДБЭ, инверсный
Диагностика
Диагностика буллезного эпидермолиза
https://www.aad.org/public/diseases/a-z/epidermolysis-bullosa-treatment
При локализованном простом буллезном эпидермолизе первые пузыри локализуются, как правило, на стопах, что связано с началом ходьбы. В дальнейшем пузыри появляются на кистях, их образование всегда ассоциировано с травмированием. Эпителизация пузырей происходит с образованием милиумов.
При простом герпетиформной буллезном эпидермолизе появляются множественные пузыри на коже и слизистой оболочке полости рта с самого рождения или в течение первой недели жизни и не имеют отчетливой связи с травмированием. Склонность к группировке (герпетиформность) и вторичная пигментация наблюдаются с 3-6 месячного возраста больного. Также у больных наблюдаются некожные проявления заболевания: запоры, анальные трещины, затруднение дыхания, бледность, слабость, головокружение, пищеводный рефлюкс, анемия. У взрослых лиц может возникать базальноклеточный рак кожи.
При пограничном генерализованном тяжелом БЭ появляются распространенные вялые, множественные, быстро вскрывающиеся пузыри на коже и слизистых оболочках, грануляции вокруг ногтей и рта. Нередко при рождении наблюдается аплазия кожи, охриплость голоса, деформация ногтей или анонихии. После прорезывания зубов заметна гипоплазия эмали. Заживление эрозий происходит с рубцовой атрофией, которая при локализации на слизистой оболочке полости рта приводит к микростомии и анкилоглоссии. Кроме того, могут наблюдаться эрозии и помутнение роговицы и сращение век. Со временем развивается диффузная алопеция, у взрослых – плоскоклеточный рак кожи. К некожным проявлениям заболевания относятся: отставание в росте и развитии, нарушение дыхания, анемия, реже – гастроэнтериты, пневмонии, сепсис. Летальный исход в первые месяцы и годы жизни связан с дыхательной недостаточностью, пневмонией, сепсисом, дистрофией. Больные, пережившие первые годы жизни, в дальнейшем страдают от дисфагии, сужения пищевода, аномалии мочеполовой системы, стриктур уретры, стеноза гортани, затруднения дыхания, анемии.
Пограничный генерализованный среднетяжелый БЭ по начальным симптомам напоминает тяжелую форму ПогрБЭ, когда пузырные высыпания располагаются преимущественно на кистях и стопах. В дальнейшем состояние кожи и слизистых оболочек улучшается, кожные эрозии эпителизируются с образованием поверхностной атрофии. Также, как и при тяжелой форме, выявляются рубцовые сращения век, постепенная утрата ногтей, запоры, стриктуры уретры и влагалища, сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала, позднее половое развитие, боли в сердце, аритмии, низкие рост и вес, пищеводный рефлюкс, миалгии, артралгии, остеопороз. Отличительным признаком заболевания от нетяжелых рецессивных подтипов ДБЭ является гипоплазия зубной эмали и углубления в ней.
Пограничный БЭ с поздней манифестацией характеризуется, помимо типичных пузырей и эрозий, появлением гипергидроза, несовершенного амелогенеза (неправильное или несовершенное развитие зубной эмали), потеря дерматоглифики и медленно прогрессирующая атрофия кожи.
При аутосомно-доминантном типе ДБЭ пузыри располагаются в местах давления и трения, а также спонтанно могут возникать на любых участках кожного покрова. На заживших участках кожи образуются милиумы и пигментные невусы. Ногтевые пластинки, утраченные в течение первых лет жизни из-за возникновения под ними пузырей, не восстанавливаются, хотя контуры ногтевого ложа не сглаживаются, остальные ногтевые пластинки становятся небольшими по размеру (микронихия), серовато-желтоватого цвета. У некоторых пациентов на спине вдоль позвоночника, на шее, груди и пояснице могут наблюдаться беловатые участки шагреневой кожи в виде папул и бляшек. К некожным проявлениям заболевания относятся: дисфагия, стриктуры пищевода, запоры, анальные трещины.
При аутосомно-рецессивном ДБЭ появляются множественные вялые пузыри и эрозии, быстро увеличивающиеся в размерах. Симптом Никольского – резкоположительный. После заживления отмечается рубцовая атрофия кожи, при этом образование рубцов в складках ограничивает движения. Псевдосиндактилии и контрактуры пальцев развиваются с первых месяцев и лет жизни, их прогрессирование препятствует росту и развитию кистей и стоп, затрудняют самсообслуживание, передвижение. Заживление эрозий во рту завершается рубцеванием с развитием микростомии, заращением вестибулярных складок, анкилоглоссии, своеобразным дефектом речи. В пищеводе развивается дисфагия, стриктуры и стенозы, заживление эрозий в прямой кишке – сужение анального отверстия с затруднением дефекации. У больных развивается кариес и аномалии расположения зубов, частичная или полная их потеря. Часто поражается мочеполовая система с образованием стриктур уретры и влагалища, наблюдается почечная недостаточность. Страдает костно-мышечная система, наблюдаются миалгии, артралгии, остеопороз, сгибательные контрактуры пальцев приводят к деформации кистей и стоп. Прогрессирующая гипохромная анемия и увеличение СОЭ наблюдаются у всех больных.
При синдроме Киндлера типичные проявления развиваются с рождения и включают в себя образование пузырей на коже и слизистых оболочках, последующее рубцевание с формированием контрактур, псевдосиндактилий, микростомии и анкилоглоссии, прогрессируюющую пойкилодермию, фоточувствительность, стенозирующие процессы желудочно-кишечного и урогенитального тракта в виде сужения пищевода, мочеточников и влагалища, патологию зубочелюстной системы. Нередко наблюдаются дистрофии ногтевых пластинок, эктропион нижних век, ладонно-подошвенная кератодермия, псевдоаингум (циркулярные фиброзные перетяжки пальцев вплоть до спонтанной ампутации), лейкокератоз губ, скелетные аномалии. Синдром Киндлера наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Синдром Кинлера имеет выраженное сходство с наследственной пойкилодермией Ротмунда-Томпсона, наследственной акрокератотической пойкилодермией Вери. В отличие от синдрома Кинлера, наследственная пойкилодермия Вери наследуется по аутосомно-доминантному типу . [12,13,14]
Анамнестические данные
- Гиперкератоз подошв до 10-летнего возраста
- С 2-летнего возраста становится очевидной сезонность обострений – ухудшение летом и улучшение зимой.
- При аутосомно-доминантном ДБЭ лишь у единичных пациентов появляются пузыри с рождения, а так, в большинстве случаев их появление относится в 1 году жизни. Появление высыпаний на слизистой оболочке полости рта становятся редкими или полностью прекращаются к 9-10 годам жизни.
Физикальное обследование
- Проводится симптом Никольского при наличии пузырей. Производится оценка параметров общего физического развития, обследование всего кожного покрова, оценка состояния слизистых оболочек, состояние и целостность волос, ногтевых пластин и зубов.
- Исследование дермографизма у больных ВБЭ не проводится.
Лабораторно-инструментальные данные
Основные кожные и внекожные сопутствующие заболевания и осложнения БЭ.
Рекомендуются консультации других специалистов по показаниям в следующих случаях для диагностики ассоциированных с ВБЭ заболеваний и внекожных поражений, а также осложнений ВБЭ:
- гематолога – при выявлении анемии;
- гастроэнтеролога – при подозрении на развитие стриктур пищевода (в случаях жалоб на затруднение глотания) и другой патологии желудочно-кишечного тракта;
- кардиолога – при поражении сердечно-сосудистой системы;
- офтальмолога – в случаях развития поражений органов зрения;
- отоларинголога –в случаях развития поражений ЛОР-органов;
- стоматолога – при поражении зубов;
- хирурга – в случаях развития хирургических осложнений (псевдосиндактилии, стриктуры пищевода и др.);
- уролога – в случаях развития стриктур мочеиспускательных путей;
- гинеколога – женщинам при поражении органов репродуктивной системы;
- диетолога – при необходимости выбора диеты;
- неонатолога – с целью уточнения объема и характера дополнительных исследований;
- педиатра – с целью уточнения объема и характера дополнительных исследований;
- онколога – при подозрении на развитие злокачественных образований;
- генетика – при необходимости пренатальной диагностики ВБЭ;
- психотерапевта/психиатра – при наличии признаков депрессии или при расстройстве адаптации.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика врожденного буллезного эпидермолиза
2. Локализация кожной сыпи преимущественно в околопупочной области, на коже живота, ягодицах, спине, коже конечностей.
3. Раннее начало – в первые 10 дней жизни ребенка.
2. Развитие заболевания сопровождается общими симптомами повышения температуры тела и беспокойства пациента, возможно нарушение сна, потеря аппетита.
3.Толчкообразное течение
4.При осложненном течении через 3-5 недель наблюдается выздоровление.
2.Начало заболевания интенсивного покраснения и пластинчатого шелушения кожи периоральной области и области пупка
3.Возможно вовлечение слизистых оболочек.
2. Эрозии склонны к периферическому росту и слиянию.
3.Резко нарушено общее состояние организма (гипертермия, диарея, астенизация, отечность).
4.Положительный симптом Никольского.
2.Ногти утолщены, деформированы, возможен подногтевой гиперкератоз
2.Кожа утолщена, отечна, блестит, гиперемирована, обильно шелушится, особенно в области складок.
3. На волосистой части головы кожа также гиперемирована, обильно шелушится, волосы сохранены.
4. Симптом Никольского положительный, верхние слои эпидермиса легко отслаиваются.
2. Манифестация герпетической инфекции в первые 2 недели жизни
2.Сопровождется тяжелым диссеминированным течением с вовлечением в процесс ЦНС (менингоэнцефалит), легких, кожи (дерматит), слизистых оболочек полости рта и глаз (стоматит и кератит), развитием геморрагического синдрома, поражением внутренних органов (головной мозг, печень, легкие).
3.Поражение кожи характеризуется ограниченными объёмами.
2. Возможно вовлечение придатков кожи (истончение и обламывание волос, алопеция, изменения ногтей).
2.Страдают заболеванием преимущественно женщины, так как тип наследования Х-сцепленный доминантный.
3. Тяжелое течение сопровождается поражением нервной системы в виде микро -/гидроцефалий, менингитов и др., поражением глаз, зубов, опорно-двигательного аппарата и других висцеральных органов.
Лечение
Лечение
Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию
Несмотря на то, что буллезный эпидермолиз в настоящее время неизлечим, современное медицинское вмешательство позволяет избежать многих осложнений или уменьшить степень их тяжести. Уход за пациентами с ВБЭ направлен на устранение или облегчение симптомов и, в основном, является поддерживающим, включает в себя профилактику инфекций, защиту кожи от травм, помощь при недостаточности питания и осложнениях, связанных с приемом пищи, сведение к минимуму деформаций и контрактур, а также психологическую поддержку больному и его родственникам.
Этиопатогенетической терапии ВБЭ не существует. Терапия больных ВБЭ включает в себя уход за пораженной и непораженной кожей, лекарственную терапию пораженной кожи и слизистых оболочек, лечение осложнений заболевания (анемии, псевдосиндактилий, кариеса и адентии, стриктур пищевода, остеопороза и др.) специалистами соответствующего профиля (терапевтом, гематологом, гастроэнтерологом, хирургом, стоматологом и др.).
Рекомендуется уход за пораженной кожей, включающей обработку пузырей, эрозий и язв.
- Вскрытие пузырей иглой для подкожных инъекций, хирургической иглой, ножницами или скальпелем, обработанными антисептиками.
- Рекомендуется прокалывать пузырь параллельно его покрышке, не задевая дно, создав 2 отверстия: входное и выходное.
- Содержимое с помощью марлевой салфетки аккуратно удаляется легкими промакивающими движениями во избежание увеличения площади пузыря. При выраженной болезненности в области пузыря его содержимое можно аспирировать шприцем.
- Покрышку пузыря удалять нежелательно в связи с дополнительными болевыми ощущениями, однако покрышка может быть удалена во избежания повторного наполнения пузыря экссудатом.
- Проколотые пузыри затем повторно обрабатывают раствором антисептика.
- В качестве антисептиков можно применять 0,05%, 0,1%, 0,5% водный раствор хлоргексидина или 1% водный раствор метилтиониния хлорида.
- При поражениях слизистой оболочки полости рта используются 0,05% водный раствор хлоргексидина (полоскать полость рта после каждого приема пищи) или специальный гель, содержащий холина салицилата и цеталкония хлорида, который наносится на пораженные участки слизистой 2-3 раза в день до еды и перед сном.
- После обработки эрозий и язв используются первичные (контактные) повязки (неадгезивные повязки, коллагеновые пористые покрытия), а затем уже вторичные (фиксирующие) повязки.
- Для первичной повязки используются неадгезивные повязки или контактные накладки на рану (липидно-коллоидная, губчатая и др.) или стерильные повязки с восковым покрытием.
- Повязку предварительно обрезают в соответствии с очертаниями раневого дефекта до размера, превышающего размер дефекта кожи на 1-2см. Гидрогелевые повязки меняют ежедневно, либо по мере высыхания, остальные виды неадгезивных повязок – каждые 3-4 дня, при наличии избыточного количества, отделяемого с поверхности эрозий и язв – ежедневно.
- Для улучшения барьерных функций кожи используются мази, содержащие витамин А, косметические увлажняющие кремы, которые наносятся 2 раза в день.
- При выявлении в области эрозий и язв признаков вторичной инфекции (гнойное отделяемое, желтоватые корочки и др.) используются антибактериальные первичные повязки (серебросодержащие, липидо-коллоидные, полимерные сетчатые повязки на основе с ионами серебра, антимикробные мягкие силиконовые и др.). Повязки, содержащие ионы серебра и/или антибактериальные препараты, следует использовать не более, чем на 3 дня.
- Для фиксации первичных повязок используются вторичные повязки: самофиксирующиеся, фиксирующие, трубчатые фиксирующие, эластические трубчатые бинты.
- Для стимуляции эпителизации эрозий и язв используются разнообразные регенеранты и репаранты, витамины, анпример, дексапентанол с хлоргексидином в виде крема один раз в сутки в течение 3-4 недель или 2% гель гемодеривата телячьей крови один раз в сутки в течение 3-4 недель.
- При ограниченных инфицированных поражениях кожи необходимо назначение топических антибактериальных и комбинированных средств.
- Системная антибактериальная терапия применяется при распространенных инфицированных поражениях кожи.
- При поражениях кожи, сопровождающихся зудом, рекомендуется использование блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов.
- При поражениях кожи, сопровождающихся зудом, наружно рекомендуется применение кортикостероидных мазей и кремов.
- В периоде новорожденности рекомендуется наблюдение и проведение симптоматической терапии в условиях отделения интенсивной терапии педиатрического стационара. Основные принципы терапии не отличаются от таковой у взрослых лиц.
- Лекарственная терапия проводится с учетом возрастных ограничений к назначению лекарственных препаратов. Профилактические прививки противопоказаны только в период нарушения общего состояния ребенка.
Уход за пораженной кожей – ежедневный с использованием специализированных перевязочных материалов и средств.
2 этап - напряженные пузыри прокалывают стерильной иглой с соблюдением правил асептики параллельно его покрышке, создавая 2 отверстия: входное и выходное. Содержимому пузыря дают вытечь, аккуратно помогая легкими промакивающими движениями. Не рекомендуется срезать покрышку пузыря во избежание обнажения раневой поверхности и провокации дополнительных болевых ощущений.
3 этап - проколотые пузыри обрабатывают раствором антисептика, либо антисептическими или антимикробными кремамидля создания аналога собственной гидролипидной мантии.
4 этап - на раневые участки накладываются специальные перевязочные материалы для создания надежной защиты пораженных участков.
Для первичной повязки используются следующие виды специализированных перевязочных средств:
• пористые (абсорбирующие) повязки - применяют при обильном отделяемом, варианты – губчатые полиуретановые, ватно-марлевые, губчатые с полисахаридами, содержащие активированный уголь, коллагеновые;
• для лечения инфицированных эрозий применяются повязки с добавлением противомикробных средств: с серебром, с хлоргексидином, с мирамистином, с антибактериальными средствами;
• при сильных болевых ощущениях используется покрытия с обезболивающими веществами;
• при плохо заживающих язвах применяют специальные регенерирующие повязки в виде эластичных полупрозрачных пластинок, плотно прилегающих ко дну язвы, и не дающих возможности ей высохнуть – гидрогелевые, гидроколлоидные, коллагеновые пористые покрытия.
При всех формах ВЭБ хрупкость кожи может привести к бактериальной колонизации или инфекции, особенно в более тяжелых формах, где раны могут быть множественными и длительными. Увеличение бионагрузки в колонизированных или инфицированных ранах ухудшает заживление и, следовательно, для профилактики инфицирования, снижения воспаления и нивелирования имеющейся инфекции назначаются системные антибиотики, которые являются основополагающими для ухода за ранами ВЭБ.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
· полоскать полость рта после каждого приема пищи
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
При всех формах ВБЭ и особенно при дистрофической наблюдается поражение желудочно-кишечного тракта – слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода и прямой кишки, которое завершается рубцеванием с заращением во рту вестибулярных складок, утратой уздечек, анкилоглоссией, эпизодами дисфагии, формированием стриктур пищевода, гастроэзофагеального рефлюкса, постоянными запорами. Из-за невозможности гигиенической обработки зубов (в связи с легкой ранимостью слизистой оболочки) среди больных с ВБЭ широко распространено поражение зубной ткани в виде кариеса .
Дилятация пищевода
Противопоказания к проведению вмешательства:
Наложение гастростомы
Показания к операции на кистях и стопах для устранения деформаций:
Противопоказание к проведению вмешательства:
При всех формах ВБЭ и особенно при дистрофической наблюдается поражение желудочно-кишечного тракта, все эти факторы приводят к тому, что многие дети, страдающие ВБЭ, имеют недостаточность питания многофакторного генеза. И, несмотря на накопленный опыт по ведению этой сложной категории больных, многие практические вопросы организации оптимального питания при ВБЭ остаются нерешенными. Помимо других трудностей, это отчасти связано со сложностью проведения клинических исследований из-за редкости заболевания и малого числа пациентов в наблюдениях.
Следует указать, что под недостаточностью питания понимают дисбаланс между потребностью в питательных веществах и их поступлением, что негативно влияет на рост и развитие ребенка. При ВБЭ и особенно при его тяжелых формах возникает «порочный круг», когда имеющиеся проявления заболевания приводят к нарушению нутритивного статуса, что утяжеляет течение процесса и способствует усилению клинических проявлений самого заболевания.
В настоящее время диетотерапия пациентов с ВБЭ базируется на принципах, разработанных для больных с пролежнями и термическими ожогами. В руководстве Дж.-Д. Файна и Х.Хинтнера приведен простой метод расчета энергетических потребностей детей с ВБЭ, который основан на хронологическом возрасте и нормах потребления питательных веществ Великобритании. Авторы считают, что добиться увеличения массы тела можно, удовлетворяя на 100-150% медианную суточную потребность в энергии. Потребность в белках, согласно тому же руководству, соответствует 115-200% нормы потребления белка.
Поиск младенцем соска может вызвать или усугубить повреждение кожи лица, а процесс сосания - привести к образованию пузырей на слизистых оболочках рта, языке, десен. Тем не менее считается, что следует поощрять кормление грудью, так как оно дает ребенку множество преимуществ . Однако, за исключением легких случаев, исключительно грудное вскармливание не удовлетворяет повышенных потребностей младенцев с ВБЭ. Необходимо организовать питание, более насыщенное питательными веществами. Для обогащения рациона на практике используют такие подходы, как повышение калорийности сцеженного грудного молока сухой питательной смесью, повышение концентрации разведенной питательной смеси, добавление полимера глюкозы и/или жировой эмульсии.
При тяжелой недостаточности наиболее оправданным является энтеральное зондовое питание: медленное непрерывное поступление питательных веществ в желудочно-кишечный тракт, лучше всего с помощью инфузионного насоса, с учетом низких энерготрат на переваривание и усвоение питательных веществ по сравнению с порционным введением. При таком способе кормления улучшается полостное пищеварение, постепенно повышается всасывающая способность кишки, нормализуется моторика верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Белковый компонент смесей для энтерального питания стимулирует секреторную и кислотообразующую функцию желудка, поддерживает адекватную экзокринную функцию поджелудочной железы и секрецию холецистокинина, обеспечивает нормальную моторику билиарной системы и предотвращает такие осложнения, как билиарный сладж и холелитиаз .
Основным показателем адекватной диетотерапии является прибавка массы тела, которая считается оптимальной, если превышает 10г/кг в сутки, средней – при 5-10г/кг в сутки, низкой – менее 5г/кг в сутки. Однако, по свидетельству специалистов, достичь хороших показателей эффективности лечебного питания у детей с ВБЭ чрезвычайно трудно.
Госпитализация
При постановке диагноза ВБЭ врач любой специальности обязан оповестить о выявлении такого пациента администрацию медицинского учреждения, которая в свою очередь предоставляет информацию о пациенте органам регионального здравоохранения с целью ведения статистического учета и организации оказания соответствующей помощи пациентам с ВБЭ. В республике ведется реестр пациентов с ВБЭ, который находится в актуализированном состоянии. Каждый пациент, включенный в реестр, получает помощь в виде обеспечения перевязочными материалами, лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Финансирование осуществляется за счет Благотворительного фонда ННО «Капалак болалар» (Узбекистан) и государственного финансирования.
Частота приема водных процедур регулируется в зависимости от общего состояния ребенка и тяжести кожного процесса. При купании температура воды должна быть не выше 35 градусов, в воду добавляют рН-нейтральные моющие и увлажняющие средства, солевой, уксусный раствор или используют протиовмикробные моющие лосьоны, при этом следует избегать трения губками и мочалками. После купания кожу ребенка не вытирают, а осторожно промакивают мягким полотенцем.
Особенно важно следить за состоянием слизистой оболочки полости рта и зубов, так как у пациентов с ВБЭ на фоне гипоплазии быстро развивается кариес, отягощающий течение основного заболевания. При чистке зубов рекомендуется использование зубных щеток с маленькой головкой и очень мягкой щетиной, специальных силиконовых щеток-напалечников или мягких салфеток для гигиены полости рта, а также укрепляющих зубных паст с содержанием фтора. Рекомендуется ежедневное использование щадящих антимикробных ополаскивателей для полости рта.
Пациенты с ВБЭ особенно нуждаются в сбалансированном высококалорийном питании, обогащенном белком (рекомендуется суточная норма от 1,0 до 2,2г/1кг массы тела), питательными веществами и витаминами, при этом пища не должна вызывать травматизации слизистой полости рта и пищевода, пища должна быть мягкой, иногда протертой, но не горячей. При недостаточности питания используют специальные питательные смеси, витамины, микроэлементы. Также необходимо помнить об обильном питьевом режиме.
Для организации медицинской помощи больным ВБЭ должны быть задействованы многие службы, начиная с дерматовенерологической, которая должна совместно с врачами смежных специальностей (неонатологи, педиатры, врачи ВОП и др.) выявлять больных с данным генодерматозом, проводить диспансерное наблюдение за ними, обеспечивать и обучать пользованию наружными средствами, заниматься реабилитацией пациентов и при возникновении осложнений направлять пациентов в специализированные клиники. Врожденный буллезный эпидермолиз является мультидисциплинарной проблемой, ввиду чего только создание комплексного подхода в диагностике, лечении, профилактики и реабилитации можно добиться необходимого результата.
Информация
Источники и литература
Информация
Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр дерматовенерологии и косметологии
В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:
По организации процесса члены рабочей группы по направлению дерматовенерология:
Ответственный исполнитель:
Рецензенты:
Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем достижения неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей группы с участием профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, членов ассоциации дерматовенерологов Узбекистана, организаторов здравоохранения (директоров филиалов РСНПМЦДВиК и заместителей), врачей региональных учреждений системы дерматовенерологической службы в онлайн-формате 7 апреля 2023 г., протокол №1.
Руководитель рабочей группы - д.м.н.профессор Сабиров У.Ю., директор РСНПМЦДВиК
МКБ Международная классификация болезней
Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)
Шкала оценки уровней достоверности доказательств для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств
Термины и определения:
Врожденный буллезный эпидермолиз – фенотипически и генетически гетерогенная группа генодерматозов, основным проявлением которых являются пузыри, возникающие после незначительного механического воздействия на коже и слизистых оболочках вследствие генетически обусловленных дефектов структурных белков кожи, обеспечивающих интрадермальные или дермоэпидермальные связи.
Десмоплакин – белок полудесмосом, обеспечивающий связь между десмосомальной бляшкой и кератиновыми филаментами.
Кератин 5 и 14 – белок и группы креатинов II типа, формирующий промежуточные филаменты.
Киндлин – структурный белок, экспрессирующийся в зоне фокальной адгезии, в цитоплазме и ядре кератиноцитов и участвующий в процессах миграции, пролиферации и адгезии кератиноцитов.
Колаген VII типа – структурный белок кожи, являющийся основным компонентом якорных фибрилл и принимающий участие в адгезии кератоноцитов к базальной мембране.
Плакофилин-1 – белок, участвующий в обеспечении стабильности десмосомальной пластинки.
Плектин – структурный белок полудесмосом, связывающий промежуточные филаменты. [3,4]
Прогноз ВБЭ значительно зависит от клинической формы генодерматоза. Большинство пациентов, особенно с простым ВБЭ и ДДБЭ, имеют нормальные показатели ожидаемой продолжительности жизни, хотя этот показатель может быть уменьшен за счет развившихся осложнений. Пациенты с ПогрБЭ подвержены повышенному риску летального исхода в первые несколько лет жизни. Для пациентов с рецессивным дистрофическим буллезным эпидермолизом, особенно генерализованной формой, характерно повышение риска летальности в возрасте старше 30 лет за счет возможного образования метастазов плоскоклеточного рака. Ввиду чего считается, что прогноз при дистрофических формах ВБЭ неблагоприятный: при полидисплатической фороме летальный исход наступает в подростковом возрасте от ХПН, при злокачественной форме – от сепсиса.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Типы ВБЭ
Белок-мишень
Ген, кодирующий белок
Локализация
Функция
Простой, супрабазальый ВБЭ
Плакофилин Десмоплакинн
Супрабазальный слой эпидермиса
Синдром хрупкости кожи Ладонно-подошвенная кератодермия Курчавые волосы
Простой ВБЭ базальный
Кератин-5 Кератин-14 Плектин Антиген-1 буллезного пемфигоида
Нормальная сеть филаментов в эпидермисе Отсутствие контрастирования филаментов Отсутствие контрастирования филаментов Преимущественно в области lamina lucida
Пограничный ВБЭ с атрезией пилоруса
Интегрин а6β4
В точке внедрения кератиновых филаментов в полудесмосомы
Недостаточность интегрина вызывает одну из форм атрезии пилоруса
Коллаген XVII типа
COL17A1
Коллаген XVII типа опосредует адгезию клеток к подлежащей базальной мембране
Ламинин-332
Внутри Lamina lucida
Отсутствие контрастирования базальной мембраны
Дистрофический ВБЭ
Коллаген VII типа
COL7A1
Под lamina densa
Отсутствие коллагена VII типа приводит к хрупкости кожи
Синдром Киндлера
Киндлин-1
KIND1
Разные уровни эпидермиса
Регулирует полярность, пролиферацию и подвижность кератиноцитов
Таблица 2. Поверхность отдельных участков тела (правило «девятки»)
Площадь тела
%
вся поверхность тела
100
голова и шея
9
верхние конечности (каждая 9%)
18
нижние конечности (каждая 18)
36
передняя часть туловища
18
задняя часть туловища
18
промежность
1
ладонь и пальцы
1
Таблица 3. Определение площади поверхности тела (м2)
Возраст, годы
Площадь поверхности всего тела
Голова
Туловище
Верхние конечности
Нижние конечности
Новорожденный
2115
20,8
31,9
16,8
30,5
1
3925
17,2
34,4
17,8
30,6
2
5275
15,2
33,6
18,5
32,7
3
6250
14,4
33,6
18,8
33,2
4
6950
13,7
33,1
19,4
33,8
5
7510
13,1
33,0
19,6
34,8
6
7925
12,6
33,4
19,6
34,4
7
8279
12,4
33,5
19,3
34,7
8
8690
12,0
33,4
19,6
35,1
9
9100
11,05
33,5
19,2
35,7
10
9610
10,9
33,6
19,4
36,2
11
10165
10,4
33,4
19,5
36,6
12
10750
10,0
33,3
19,5
37,2
13
11425
9,6
33,0
19,7
37,6
14
12290
9,2
32,5
20,3
38
15
13325
8,8
31,9
21,4
37,9
16
14300
8,4
31,6
21,5
38,5
17
15200
8,2
31,7
21,2
38,8
18
15850
7,9
32,5
20,8
38,8
19
16435
7,7
33,5
20,5
38,3
20
16800
7,6
33,9
20,2
38,2
21
17050
7,5
34,3
19,9
38,3
22
17255
7,5
34,4
19,7
38,3
23
17415
7,5
34,5
19,5
38,5
24
17655
7,6
34,5
19,4
38,9
Таблица 4. Нутритивная поддержка больных с ВБЭ: https://www.clinicalguidelines.scot.nhs.uk/nhsggc-guidelines/nhsggc-guidelines/neonatology/epidermolysis-bullosa-eb-care-of-neonates/
Наименование
Наименование товара
Содержание микронутриентов и витаминов
PreNAN® 400 гр
Сухая адаптированная молочная смесь для маловесных и недоношенных детей с рождения.
Состав (на 100 мл готовой смеси):
Энергетическая ценность – не менее 70 ккал/293 кДж
Осмоляльность – 266 мОсм/кг
Основные компоненты:
- Белки (казеин / белки молочной сыворотки 30/70) -2,03 г
- Жиры -3,70 г
- Углеводы - 7,49 г
- Лактоза - 3,67 г
- Мальтодекстрин - 3,83 г
- Без крахмала
Жирные кислоты
Линоленовая кислота (15,7% от суммы ж.к.) - 0,60 г
α – линолевая кислота - 69,00 мг
Арахидоновая кислота (ARA) - 13,80 мг
Декозагексаеновая кислота (DHA) - 13,80 мг
Минеральные вещества
Зола - 0,49 г
Натрий - 37,60 мг
Калий - 84,80 мг
Хлориды - 60,00 мг
Кальций - 106,70 мг
Фосфор - 61,00 мг
Магний - 7,00 мг
Марганец - 9,60 мкг
Селен - 1,60 мкг
Железо - 1,50 мг
Йод - 23,60 мкг
Медь - 0,10 мг
Цинк - 0,87 мг
Нуклеотиды - 2,20 мг
Витамины
Витамин А - 630,00 МЕ/МО
Витамин А - 192,50 мкг эквретинола
Витамин Д - 105,00 МЕ/МО
Витамин Д - 2,70 мкг
Витамин Е - 4,20 МЕ/МО
Витамин Е - 2,80 мг
Витамин К - 5,60 мкг
Витамин С - 17,50 мг
Витамин B1 - 0,12 мг
Витамин B2 - 0,17 мг
Ниацин PP - 2,10 мг
Витамин В6 - 0,010 мг
Фолиевая кислота - 42,00 мкг
Пантотеновая кислота - 0,87 мг
Витамин В12 - 0,34 мкг
Биотин - 3,50 мкг
Холин - 10,50 мг
Инозит - 7,80 мг
Таурин - 5,60 мг
Карнитин - 1,40 мг
Упаковка:
металлическая банка с мембраной и внешней крышкой, мерная ложка в каждой банке, вес нетто не менее 400 г.
Алфаре 400 г
Сухая полноценная смесь для детского диетического лечебного питания на основе глубокогидролизованно го белка для детей с рождения до 1-го года с пищевой аллергией, нарушениями переваривания и всасывания пищи.
Состав (на 100 мл готовой смеси):
Энергетическая ценность – не менее 68 ккал.
- высокогидролизованный белок молочной сыворотки – не менее 2 г
- жиры – 3.4 - 3.5 г, в том числе средне цепочечные триглицериды не менее 40 %
- углеводы – 7.2 - 7.5 г
- калий – 63 - 85 мг
- кальций – 50 – 55 мг
- фосфор – 25 – 35 мг
- железо – 0.65 – 0.78 мг
- таурин – 5.3 – 5.6 мг.
Смесь должна содержать нуклеотиды – не менее 5.7 мг/100 мл.
Наименование
Наименование товара
Содержание микронутриентов и витаминов
Пептамен Юниор 400 г
Сухая полноценная смесь без пищевых волокон для перорального и зондового питания (для детей от 1-го года до 10 лет с нарушениями функции желудочно-кишечного тракта).
Состав на 100 мл готовой смеси в стандартном разведении:
- энергетическая ценность – не менее 99 ккал
- белки: не более 3,0 г
- жиры: не менее 3,6 г, из них средне цепочечные триглицериды не менее 55 %
- углеводы: более 15.0 г - не должна содержать пищевых волокон
Упаковка: металлическая банка с мембраной и внешней крышкой, мерная ложка в каждой банке, вес нетто не менее 400 г.
Таблица 6. С 10 лет и взрослые
Название продукта
Наименование
Содержание микронутриентов и витаминов
Ресурс Оптимум40 0 г сухая смесь
Сухая полноценная смесь для энтерального перорального и зондового питания.
- энергетическая ценность: 100 - 102 ккал
- белки: 4.0 – 4.2 г, из них сывороточные белки не менее 40 %
- углеводы: 11 – 12,5 г
- натрий: 45.0 – 50.0 мг
- калий: 150 – 155 мг
- кальций: 105 – 110 мг
- железо: 1,5 – 1,7 мг
- витамин С: 10,4 – 10,7 мг
- фолиевая кислота: 30.0 – 35.0 мкг
- должна содержать пищевые волокна: не менее 1,0 г
- должна содержать пробиотики (лактобактерии или бифидобактерии) - осмолярность: не более 250 мОсм/л Не должна содержать глютен.
Сухая полноценная смесь без пищевых волокон для перорального и зондового питания пациентов старше 10 лет с нарушениями функции желудочно-кишечного тракта.
- осмолярность: не более 260 мОсм/л.
№ п/п
Торговое наименование товара/ Наименование продукции
Наименование страны происхождения поставляемых товаров
Потребительские свойства, характеристики закупаемого товара/продукции
Наименование показателя
Единицы измерения
На 100 мл готовой смеси
1
2
3
4
1
Швейцария
Белок
г
не менее 3.0
Белки молочной сыворотки
% от общего количества белка
50
Казеин
% от общего количества белка
50
Жиры
г
не менее 4,0
Линолевая кислота
г
не менее 0,48
мг
не менее 4,4
Среднецепочечные триглицериды
г
не менее 0.68
Углеводы, в том числе:
г
не более 13.5
лактоза
г
не более 0,088
сахароза
г
не более 5.2
Таурин
мг
не менее 8,0
Минеральные вещества:
Кальций
мг
не менее 83
Фосфор
мг
не менее 59
Калий
мг
не менее 123
Натрий
мг
не менее 49
Магний
мг
не менее 10
Медь
мг
не менее 0.12
Марганец
мг
не менее 0.084
Железо
мг
не менее 1.0
Цинк
мг
не менее 0,72
Хлориды
мг
не более 80
Йод
мг
не более 15,6
Селен
мг
не менее 6,0
Витамины:
Витамин А
мкг
не менее 74,8
Витамин Е
мг ТЕ
не менее 0,92
Витамин Д
мкг
не менее 0,92
Витамин К
мкг
не менее 5,6
Витамин В1
мг
не менее 0,10
Витамин В2
мг
не менее 0,10
Пантотеновая кислота
мг
не менее 0,56
Витамин В6
мг
не менее 0,15
Ниацин
мг
не менее 0,48
Фолиевая кислота
мкг
не менее 20,0
Витамин В12
мкг
не менее 0,22
Дети с БЭ часто имеют сложные потребности, особенно если у них тяжелая форма заболевания. Их должна будет лечить разнообразная команда медицинских специалистов, работающих вместе. В эту команду могут входить:
Общие советы
Важной частью плана лечения вашего ребенка будут практические советы о том, как предотвратить травмы или трение кожи вашего ребенка, чтобы уменьшить частоту образования пузырей. Советы зависят от типа БЭ и тяжести симптомов вашего ребенка:
Возможно, вашему ребенку понадобится опекун, когда он будет на детской площадке, и избегать занятий контактными видами спорта.
Но важно, чтобы они не избегали физических нагрузок или контактов с другими детьми. Ваш физиотерапевт должен порекомендовать занятия, которые вряд ли приведут к образованию волдырей, например, плавание.
Уход за кожей
Ваша лечащая бригада посоветует, как ухаживать за кожей вашего ребенка.
Например:
Обычно рекомендуется оставлять кожу поверх волдыря, чтобы защитить нижние слои кожи. Если открытая рана нуждается в повязке, лучше всего использовать ту, которая не прилипает к коже и легко снимается.
Чтобы удерживать повязку на месте, вам могут посоветовать использовать носок, хлопчатобумажную повязку или трубчатую повязку. Следует избегать регулярного наклеивания пластырей.
Инфекции
Если вы считаете, что у вашего ребенка кожная инфекция, как можно скорее сообщите об этом своему врачу. При отсутствии лечения кожная инфекция часто может быстро распространиться на другие части тела, особенно при более тяжелых формах БЭ.
Лечение кожных инфекций включает:
Волдыри и раны могут быть болезненными и затруднять простые действия, такие как движение и ходьба.
Стоматологический уход
Болезненность, вызванная волдырями во рту вашего ребенка, может затруднить чистку зубов. Но хорошая гигиена полости рта с использованием мягкой зубной щетки и жидкости для полоскания рта, содержащей фтор (а также регулярное посещение стоматолога), очень важна. Узнайте больше о стоматологической помощи младенцам и детям.
Ногти на руках и ногах вашего ребенка могут стать толще, чем обычно, и их будет трудно подрезать, особенно если под ногтем образуются волдыри. Персонал вашей больницы должен быть в состоянии порекомендовать кремы, которые смягчают ногти и облегчают их стрижку.
Уход за глазами
Дети с генерализованным тяжелым буллезным эпидермолизом и рецессивным дистрофическим буллезным эпидермолизом часто испытывают волдыри и раздражение в глазах и вокруг них. Обычно это требует обработки глазными каплями и мазями, чтобы глаза оставались влажными.
Кормление и питание
Если у вашего ребенка имеются волдыри во рту, это может вызвать проблемы с кормлением. Лечащая бригада посоветует, как решить проблемы с кормлением.
Если ваш ребенок старше, ваша лечащая бригада также может посоветовать вам его диету.
Запор может быть распространенной проблемой для детей с БЭ, особенно если им трудно переваривать продукты с высоким содержанием клетчатки, такие как непросеянный хлеб или мюсли. Если ваш ребенок регулярно страдает запорами, ему может быть полезно принимать пищевые добавки с клетчаткой.
Операция
Для лечения некоторых осложнений, которые могут возникнуть в тяжелых случаях БЭ, может потребоваться операция.
Прикреплённые файлы
Внимание!
