Гипертрофический пилоростеноз у взрослых (K31.1)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
(Клиническая хирургия: национальное руководство, 2008) Пол: Все
Возраст: преимущественно зрелый и пожилой возраст Признак распространенности: Редко Соотношение полов(м/ж): 5
Показания к
Предпочтительней выполнять заднюю
Гипертрофический пилоростеноз у взрослых (K31.1)
Общая информация
Краткое описание
Пилородуоденальный стеноз (язвенный стеноз, рубцово-язвенный стеноз привратника) - осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при котором в результате сужения просвета в этой области желудочно-кишечного тракта нарушается эвакуация содержимого из желудка, что приводит к нарушению питательного статуса пациента и возникновению тяжелых расстройств
Классификация
Классификация язвенного пилородуоденального стеноза
Клинические
Начальные признаки стеноза. Проба с зондированием (+). Лечение уменьшает до нормы объем аспирируемого содержимого.
Яркая клиника стеноза. Рвота приносит временное облегчение. Нарушение водно-солевого обмена, потеря массы тела.
Проба с зондированием (++), застойное содержимое.
Лечение уменьшает объем аспирируемого содержимого.
Рвота не облегчает состояние, ее может не быть. Состояние больного тяжелое, потеря массы тела, обезвоживание, гипопротеинемия, гипокалиемия, азотемия, алкалоз.
Проба с зондированием (+++), постоянное наличие пищевых масс в желудке.
Рентгенологические
Желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика усилена. Сужение пилородуоденального канала. Задержка эвакуации до 12 ч.
Желудок расширен, натощак определяется жидкость. Перистальтика ослаблена. Сужение пилородуоденального канала. Задержка эвакуации 12-24 ч.
Желудок резко растянут, натощак определяется большое количество содержимого. Перистальтика резко ослаблена. Задержка эвакуации более чем на 24 ч.
Эндоскопические
Выраженная рубцовая деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1,0-0,5 см.
Желудок растянут. Пилородуоденапьный канал сужен до 1,0-0,3 см за счет резкой рубцовой деформации.
Желудок больших размеров. Атрофия слизистой оболочки. Различной степени рубцовые сужения пилородуоденального канала.
Моторная функция желудка (электрогастроэнтерография)
Тонус желудка нормальный или повышенный. Сокращения антрального отдела усилены, часто спастического характера. Замедление ритма "голодных" сокращений желудка. После пищевой нагрузки - редкие сокращения желудка в период задержки начальной эвакуации.
Тонус желудка нормальный или незначительно сниженный. Сохраняется градиент давления между смежными отделами. Натощак и после пищевой нагрузки - редкие сокращения в теле и антральном отделе желудка. Значительное снижение силы редких сокращений после растяжения желудка пищей. Выраженная задержка начальной эвакуации.
Тонус желудка резко снижен, одинаковый в теле и в антральном отделе. Базальный тонус равен пластическому. Натощак и после пищевой нагрузки - редкие сокращения сниженной амплитуды, особенно в антральном отделе. Длительная задержка начальной эвакуации.
Этиология и патогенез
1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с многократно рецидивирующими хроническими язвами пилородуоденальной области приводит к нарушению проходимости и эвакуаторной способности желудка. Зачастую нарушение опорожнения желудка компенсируется гипертрофией его мышечной оболочки и усилением двигательной активности. Однако компенсаторные возможности желудка ослабевают по мере прогрессирования стеноза, что усугубляет нарушения желудочной эвакуации. Желудок растягивается и увеличивается в размерах, ослабляется его перистальтика.
Постепенно возникают признаки декомпенсации патологического процесса: рвота застойным желудочным содержимым, значительное замедление эвакуации пищи из желудка, нарушение питания больного.
У больных наблюдаются прогрессирующий метаболический алкалоз (гипохлоремический), нарушение водно-электролитного и белкового баланса. Развивается нарушение обмена кальция, обуславливающее появление судорог. Гипокалиемия приводит к мышечной слабости, парезам, параличам. При снижении уровня калия менее 1,5 ммоль/л развивается парез межреберных нервов, диафрагмы с остановкой дыхания.
2. Стеноз может появиться после операции ушивания перфоративной язвы.
3. Часто встречается сочетание рубцово-язвенного стеноза с другими осложнениями язвенной болезни желудка и ДПК (перфорацией, кровотечением).
Эпидемиология
Заболевание приблизительно в 5 раз чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин.
Больные, как правило, среднего возраста.
С введением в практику ингибиторов протонной помпы (ИПП) и Н2-блокаторов частота развития стеноза снизилась.
Факторы и группы риска
- наличие язвенного поражения пилородуоденальной зоны;
- операция ушивания перфоративной язвы;
- рецидивирующее течение язвенной болезни желудка и ДПК;
- неадекватная терапия язвенной болезни желудка и ДПК с локализацией язвенного дефекта в пилородуоденальной зоне;
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
При пилородуоденальном стенозе сохраняются ранее имевшиеся специфические язвенные боли и симптомы
Ранняя стадия
Проявления:
- чувство переполнения в
- рвота, приносящая облегчение на некоторое время.
Объективно:
- при зондировании желудка эвакуируют около 200-500 мл желудочного содержимого с кислым, слегка неприятным запахом и примесью недавно принятой пищи;
- незначительное снижение индекса массы тела или отсутствие снижения.
Субкомпенсация
- постоянное чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области в сочетании с болью и отрыжкой воздухом;
- при аускультации - "шум плеска" в проекции желудка;
- при зондировании натощак - большое количество содержимого в желудке;
Декомпенсация
Проявления:
- прогрессирующий желудочный стаз;
- растяжение желудка;
- ухудшение состояния больного, истощение, резкое обезвоживание;
- землистая окраска кожи и снижение
- рвотные массы содержат зловонное разлагающееся содержимое с остатками многодневной пищи в больших количествах, рвота не приносит больному облегчения;
- возможно появление судорожного синдрома (хлоропривная тетания);
- недомогание, апатия и вялость подавляют другие симптомы болезни.
При осмотре выявляют сухость кожи и языка.
При аускультации отмечается "шум плеска" в проекции желудка.
При зондировании желудка - эвакуация большого количества застойного желудочного содержимого с признаками брожения и гниения. В стадии декомпенсации опорожнение желудка с помощью зонда значительно облегчает самочувствие больного.
Вследствие резко выраженных электролитных расстройств в стадии декомпенсации нарушается нервно-мышечная возбудимость, что может проявляться симптомами Труссо ("рука акушера") и Хвостека (подергивание мышц лица при поколачивании в области лицевого нерва).
В ряде случаев развиваются запоры, обусловленные недостаточным поступлением в кишечник пиши и воды. Нередки поносы вследствие проникновения из желудка в кишечник продуктов гниения.
Диагностика
Инструментальные методы
Рентгенологическое исследование
Стадия компенсации (стадия I):
- рубцово-язвенная деформация и сужение пилородуоденальной зоны;
- замедление желудочной эвакуации до 6-12 часов.
Субкомпенсированный стеноз (стадия II):
- увеличение желудка;
- ослабление перистальтической активности;
- натощак желудок содержит жидкость.
2. Появление симптома "трехслойного желудка" (трехслойное содержимое - контрастное вещество, слизь, воздух). Задержка эвакуации составляет 12-24 часов.
Стадия декомпенсации (стадия III):
- снижение перистальтики;
- резкое сужение пилородуоденального канала;
- выраженные нарушения желудочной эвакуации (бариевая взвесь остается в желудке более 24 часов).
Эзофагогастродуоденоскопия
Стадия I:
- выраженная рубцовая деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1,0- 0,5 см;
- возможно выявление
Стадия II:
- значительное сужение пилородуоденального канала до 0,3-0,5 см;
- задержка эвакуации желудочного содержимого;
- увеличение размеров желудка.
Стадия III:
- резкое сужение пилородуоденального канала;
-
- отсутствие перистальтики желудочной стенки;
- чрезмерное расширение просвета желудка.
Электрогастроэнтерография
Исследование моторной функции при помощи данного метода позволяет получить представление о тонусе, частоте, электрической активности и амплитуде сокращений желудка натощак и после приема пищевого раздражителя, а также позволяет определить время задержки начальной эвакуации.
Стадия I: редкий ритм активных желудочных сокращений.
Стадия II: моторная функция снижена.
Стадия III: резкое снижение тонуса и двигательной активности желудка.
УЗИ - применяется для экспресс-диагностики, однако не является точным методом для определения стадии стеноза. Выполнение УЗИ брюшной полости натощак в поздних стадиях стеноза позволяет визуализировать наполненный жидкостью желудок (т.е. диагностировать факт нарушения эвакуации).
Электрокардиография - возможно выявление изменений, вызванных гипокалиемией: удлинение интервала QТ, уменьшение амплитуды зубца Т, появление зубца U.
Лабораторная диагностика
На поздних стадиях пилородуоденального стеноза:
- возрастание гематокрита;
- признаки метаболического гипохлоремического алкалоза;
- гипокалиемия;
- гипохлоремия;
- снижение концентрации ионизированного кальция;
- гипопротеинемия;
- в тяжелых случаях -
Дифференциальный диагноз
Проводится дифференциальная диагностика язвенного пилородуоденального стеноза с опухолевым поражением выходного отдела желудка, опухолью головки поджелудочной железы с прорастанием в двенадцатиперстную кишку, которые вызывают нарушения эвакуации из желудка.
В стадии декомпенсации при развитии тяжелых электролитных расстройств больные могут попадать в неврологические стационары с судорожным синдромом.
Для постановки правильного диагноза необходимо изучение анамнеза, данных рентгенологического исследования и гастродуоденоскопии. В ряде случаев осуществляются УЗИ, КТ и гистологическое исследование биопсийного материала.
Осложнения
Нелеченный стеноз приводит к летальному исходу. Развиваются
Осложнения оперативного лечения разделяются на связанные и не связанные с хирургическим вмешательством.
К последним относятся декомпенсация сопутствующей патологии (особенно у пожилых пациентов), вентилятор-ассоциированная пневмония,
Осложнения оперативного вмешательства зависят от его техники, объема, продолжительности, состояния пациента. К наиболее грозным относятся кровотечения, несостоятельность швов с развитием перфорации, тяжелый послеоперационный
Отдельно выделяют так называемые "болезни оперированного желудка" вероятность развития которых зависит от многих факторов (методики операции, технического исполнения, адекватной противоязвенной терапии, состояния желудочно-кишечного тракта пациента и прочих).
Лечение
Консервативное (не хирургическое) лечение пилородуоденального стеноза применяют исключительно как этап подготовки к оперативному вмешательству.
Механическая декомпрессия желудка - выполняется путем постоянной или фракционной аспирации желудочного содержимого через назогастральный зонд.
Питание - производится через зонд, проведенный эндоскопически за уровень сужения в тощую кишку. Подачу питательных смесей производят дробно малыми порциями. Проведение частичного или полного парентерального питания показано при декомпенсации процесса и невозможности зондового питания.
Медикаментозное лечение
Направления:
- коррекция кислотно-щелочного состояния (хлорид натрия);
- коррекция гипопротеинемиии, диспротеинемии (альбумин, свежезамороженная плазма);
- восстановление массы тела (гидратация, растворы аминокислот, глюкоза, жировые эмульсии);
Хирургическое лечение
При выборе метода оперативного вмешательства учитывают:
- стадию развития стеноза;
- степень нарушений моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК);
- особенности желудочной секреции;
- степень операционного риска.
Возможные методы оперативного лечения
1. Стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями - наиболее частое вмешательство при пилородуоденальном стенозе; операция выполняется более чем у половины больных.
Показана при компенсированном пилородуоденальном стенозе. Также может быть проведена и при субкомпенсированном стенозе, при условии адекватной предоперационной подготовки.
Летальность при операции, выполняемой в плановом порядке, близка к нулю.
2. Лапароскопигеская стволовая ваготомия с пилоропластикой из мини-доступа.
Показана при компенсированном пилородуоденальном стенозе.
Послеоперационная летальность минимальна.
3. Стволовая ваготомия с антрумэктомией.
Показана при пилородуоденальном стенозе с признаками субкомпенсации и декомпенсации, при сочетанной форме язвенной болезни.
Комбинация
Летальность составляет 0-2%.
4. Резекция желудка (гемигастрэктомия).
Показана при декомпенсированном стенозе со сниженной кислотопродукцией желудка.
Летальность составляет 1-4%.
5.
Показана как окончательный способ лечения пожилым больным в тяжелом состоянии, на поздних стадиях стеноза, при рубцовых неактивных язвах.
При язвенном пилородуоденальном стенозе наиболее часто формируют задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру. В настоящее время такие операции выполняют редко.
В основной массе случаев операцией выбора является резекция желудка или ваготомия с дренирующей операцией. В качестве дренирующей операции , как правило, выполняется гастроэнтероанастомоз, поскольку выполнение пилоропластики или дуоденопластики осложняется из-за рубцовой ткани.
- далеко зашедшие случаи пилородуоденального стеноза (функция желудка необратимо нарушена);
- второй тип по Джонсону;
-
Показание к ваготомии с дренирующей операцией: тяжелое состояние больных (с целью сокращения продолжительности операции).
1. Существует высокий риск развития моторно-эвакуаторных нарушений в послеоперационном периоде с ваготомией. Риск обусловлен длительностью заболевания, частыми обострениями, активной язвой на момент госпитализации, нарушениями координации работы смежных отделов желудка и ДПК и другими факторами.
Для профилактики нарушений моторно-эвакуаторной функции в ходе операции устанавливают двухканальный зонд. При этом один его канал открывают в желудок (он служит для декомпрессии в послеоперационном периоде), второй - в тощую кишку за связку Трейца (для кормления).
Развитие нарушений желудочной эвакуации в послеоперационном периоде диагностируется по клиническим и инструментальным (УЗИ, рентгеноконтрастное исследование) признакам. Со стороны больного жалобы могут отсутствовать, но в условиях перенесенной ваготомии следует обращать внимание даже на минимальные проявления нарушения моторики (например, тяжесть в желудке, возникающая вечером или после приема пищи, отрыжка, изжога, икота). Если при этом из желудка аспирируется литр и более жидкости, вероятная причина заключается в том, что стома не функционирует или развился
2. В послеоперационном периоде необходимо проведение медикаментозного лечения прокинетиками параллельно зондовому питанию. Лечение направлено на профилактику и ликвидацию развившегося замедления желудочной эвакуации.
В некоторых случаях у больных развивается рвота желчью вследствие ее заброса в желудок через энтеростому. Иногда со временем рвота проходит. Если рвота сохраняется в течение последующих 2 лет, решается вопрос об оперативном вмешательстве.
Прогноз
Прогноз у большинства больных благоприятный при проведении соответствующего лечения.
Основная причина летальных исходов у больных со стенозом - выраженные нарушения гомеостаза, возникшие на фоне поздних стадий стеноза, а также декомпенсация сопутствующей патологии у пожилых больных.
Госпитализация
Как правило, в плановом порядке в отделение хирургии.
Профилактика
Раннее выявление и адекватная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Информация
Источники и литература
Внимание!
