business assistant

Гипертоническая болезнь у взрослых

Также: Артериальная гипертензия

Версия: Клинические протоколы КР 2024 (Кыргызстан)

Категории МКБ: Вторичная гипертензия (I15), Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек (I13), Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек (I12), Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь сердца с преимущественным поражением сердца] (I11), Эссенциальная [первичная] гипертензия (I10)

Категория	САД, мм рт. ст.		ДАД, мм рт. ст.
Оптимальное	<120	и	<80
Нормальное	120-129	и	80-84
Высокое нормальное	130-139	и/или	85-89
АГ 1 степени	140–159	и/или	90–99
АГ 2 степени	160–179	и/или	100–109
АГ 3 степени	≥180	и/или	≥110
Изолированная систолическая АГ	≥140	и	<90

Хронические воспалительные заболевания
Неалкогольная жировая болезнь печени
Хронические инфекции (включая long COVID-19)
Мигрень
Эректильная дисфункция
Поражение органов-мишеней (бессимптомное)
Сердце	- ЭКГ признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона SV1 (мм) + RV5 (мм) или RV6 (мм) >35 мм или R в aVL ≥11 мм; корнельское произведение >2440 мм×мс или корнельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин)
	- Эхо-КГ признаки ГЛЖ (индекс массы ЛЖ нормированный к росту: мужчины >50 г/м^2,7; женщины >47 г/м^2,7; индексация на площадь поверхности тела может быть использована у пациентов с нормальной массой тела: масса ЛЖ/ППТ г/м² >115 (мужчины) и >95 (женщины)
	- Сердечные биомаркеры (высоко-чувствительный тропонин I или Т >99 процентиль референсных значений; мозговой натрий-уретический пептид NT- proBNP > 125 пг/мл у лиц < 75 лет или >450 пг/мл в возрасте ≥75 лет)
Сосуды	Наличие гемодинамически незначимой атеросклеротической бляшки при визуализации (локальное утолщение более 1,5 мм), но менее 50% Кальциноз коронарных артерий (> 100 единиц Агатстона или ≥ 75 процентиль определенных значений для возраста и пола) Лодыжечно-плечевой индекс (<0,9)
	- Повышенная жесткость крупных артерий: пульсовое давление (у пожилых людей ≥60 мм рт. ст.); скорость распространения каротидно-феморальной пульсовой волны (>10 м/с, по доступности); плече-лодыжечная скорость пульсовой волны (>14 м/с, по доступности)
Почки	Микроальбуминурия (30-300 мг/сут или повышение отношения альбумин/креатинин (предпочтительно в утреней порции мочи) 30–300 мг/г) Умеренная ХБП С3 (рСКФ 30–59 мл/мин/1,73 м²)
Глаза	Выраженная ретинопатия (кровоизлияния или экссудаты, отек диска зрительного нерва)
Установленные сердечно-сосудистые заболевания, включая ХБП
Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА
Ишемическая болезнь сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда
Наличие гемодинамически значимой атеросклеротической бляшки при визуализации или мультифокальный атеросклероз
Сердечная недостаточность, в том числе сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса
Заболевание периферических артерий
Фибрилляция предсердий
Тяжелая альбуминурия >300 мг/сут или отношение альбумин/креатинин (в утренней моче) > 300 мг/г
Тяжелая ХБП С4-С5, рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м²
Сахарный диабет
HbA1c ≥ 6,5% и/или Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух измерениях подряд и/или Глюкоза плазмы после нагрузки ≥11,1 ммоль/л и/или Глюкоза плазмы при случайном определении ≥11,1 ммоль/л

Стадия гипертонической болезни	Другие ФР, ПОМ или заболевания	Уровень артериального давления, мм рт. ст.
		Высокое нормальное АД	АГ 1 степени	АГ 2 степени	АГ 3 степени
		САД 130-139 ДАД 85-89	САД 140-159 ДАД 90-99	САД 160-179 ДАД 100-109	САД ≥180 ДАД ≥110
Стадия I (неосложненная)	Нет ФР	Низкий риск	Низкий риск	Умеренный риск	Высокий риск
	1–2 ФР	Низкий риск	Умеренный риск	Умеренный/ высокий риск	Высокий риск
	≥3 ФР	Низкий/ умеренный риск	Умеренный/ Высокий риск	Высокий риск	Высокий риск
Стадия II (бессимптомная)	ПОМ и/или ХБП С3 и/или СД*	Умеренный*/ высокий риск	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
Стадия III (осложненная)	Установленные ССЗ** и/или ХБП С4-С5	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

Ключевые рекомендации	Класс	Уровень
Для проведения офисного (клинического) и внеофисного измерений АД (в амбулаторных и домашних условиях) рекомендованы автоматические электронные тонометры с плечевыми манжетами.	I	B
Можно использовать полуавтоматические ручные аускультативные тонометры (с LED- или LСD-дисплеем, с цифровыми счётчиками или анеироидные тонометры для офисного измерения АД в случае отсутствия автоматизированных устройств.	I	B
Для диагностики АГ рекомендуется офисное измерение АД, поскольку это эфективный метод, с помощью которого определяется риск, связанный с АГ, оценены преимущества антигипертензивной терапии, а также пороговые и целевые уровни АД.	I	A
Офисное измерение АД следует проводить в стандартизированных условиях с соблюдением всех правил оценки уровня АД. Следует провести как минимум два измерения АД с интервалом 1-2 минуты, дополнительное третье измерение должно быть выполнено, если разница между первыми двумя измерениями составляет более 10 мм рт. ст. За уровень АД принимается среднее значение двух последних измерений (см. Приложение 1).	I	C
При первичном осмотре и при появлении симптомов ортостатической гипотонии показано проведение пробы на наличие ортостатической гипотонии (снижение САД на ≥20 и/или ДАД на ≥10 мм рт. ст. через 1 и/или 3 минуты после вертикализации, выполняется после того, как пациент предварительно полежит или посидит в течение 5 минут)	II	C
Следует использовать только те тонометры, которые прошли надлежащую валидацию (www.stridebp.org).	I	B
Безманжетные тонометры не следует использовать для диагностики АГ или обследования по поводу ГБ в клинической практике.	III	C
Внеофисное измерение АД (СМАД и ДМАД) является важным источником информации об уровне АД до начала и во время лечения.	I	C

Однако при хорошей переносимости лечения можно рассмотреть возможность снижения АД ниже 130/80 мм рт. ст.	I	В
Пациенты в возрасте от 65 до 79 лет с изолированной систолической АГ
Основной целью лечения является снижение САД в диапазоне от 140 до 150 мм рт. ст.	I	А
Однако при хорошей переносимости может быть рассмотрено снижение офисного АД в диапазоне от 130 до 139 мм рт. ст., хотя и с осторожностью, если ДАД уже ниже 70 мм рт. ст.	II	В
Пациенты ≥ 80 лет
Офисное АД должно быть снижено до САД в диапазоне 140-150 мм рт. ст. и до ДАД <80 мм рт. ст.	I	А
Однако при хорошей переносимости может быть рассмотрено снижение офисного САД со 130 до 139 мм рт. ст., хотя и с осторожностью, если ДАД уже ниже 70 мм рт. ст.	II	В
Дополнительные рекомендации по безопасности
У пациентов с синдромом старческой астении целевые значения офисного САД и ДАД должны быть индивидуальны.	I	C
Не стремитесь достичь офисного САД ниже 120 мм рт. ст. или ДАД ниже 70 мм рт. ст. во время медикаментозного лечения.	III	C
У пациентов с низким офисным ДАД, т.е. ниже 70 мм рт. ст., САД следует по-прежнему снижать (осторожно, если САД все ещё значительно превышает целевые значения).	II	C
Сокращение терапии может быть рассмотрено у пациентов в возрасте 80 лет и старше с низким САД (<120 мм рт. ст.), при наличии тяжелой ортостатической гипотензии или выраженного синдрома старческой астении.	III	C

Если не удается контролировать АД с помощью первоначальной комбинации двух препаратов с использованием максимальной рекомендуемой и переносимой дозы соответствующих компонентов, лечение следует увеличить до комбинации из трех препаратов, обычно: блокатор РАС (АПФ или БРА) + БКК + Т/ТП диуретик.	I	A
Если не удается контролировать АД с помощью комбинации трех препаратов с использованием максимально рекомендуемой и переносимой дозы соответствующих компонентов, рекомендуется продолжить лечение в соответствии с рекомендациями по ведению резистентной артериальной гипертензии.	I	A
Использование фиксированных комбинаций должно быть предпочтительным на любом этапе лечения, т.е. в начале терапии комбинацией двух препаратов и на любом другом этапе лечения.	I	B
ББ можно использовать в начале терапии или на любом этапе лечения, согласно соответствующим клиническим руководствам (например: при сердечной недостаточнсти с низкой фракцией выброса, с целью антиишемической терапии при ИБС, для контроля сердечного ритма при фибрилляции предсердий).	I	A
Использование ББ можно рассматривать и при наличии ряда других состояний, при которых их использование может быть благоприятным.	I	C
К запрещенным комбинациям относится комбинация двух блокаторов РАС (АПФ + БРА).	III	A

Ключевые рекомендации:	Класс	Уровень
Профилактика ишемической болезни сердца при ГБ
Для эффективной профилактики ИБС рекомендуется проведение антигипертензивной терапии ГБ.	I	A
Для профилактики ИБС показано проведение антигипертензивной терапии ГБ любыми основными классами АГП, включая ИАПФ, БРА, ББ, БКК и тиазидные/тиазидоподобные диуретики.	I	A
Ключевые рекомендации:	Класс	Уровень
Особенности лечения ГБ при ишемической болезни сердца
У пациентов с ИБС медикаментозное лечение следует начинать при высоком нормальном АД (САД ≥130 или ДАД ≥80 мм рт. ст.).	I	A
Целевые уровни АД у пациентов с ГБ и ИБС те же, что и для общей популяции пациентов с ГБ (120-130/70-80 мм рт. ст. при хорошей переносимости).	I	A
У пациентов с ГБ и ИБС рекомендуется использовать препараты с документально подтверждёнными благоприятными эффектами при ишемической болезни сердца, такие как ИАПФ (БРА при непереносимости) или ББ.	I	A
У пациентов с ГБ и ИБС со стенокардией особенно полезны ББ и БКК как дигидропиридиновые, так и недигидропиридиновые (при отсутствии хронической сердечной недостаточности).	I	A

Дополнительной целью лечения пациентов с ГБ и ИБС сердца является снижение частоты сердечных сокращений до 55-60 уд/мин, для чего можно использовать ББ или недигидропиридиновые БКК.	I	B
ББ не следует комбинировать с недигидропиридиновыми БКК (дилтиаземом или верапамилом).	III	C
Пациентам с брадикардией (<50 уд/мин) назначение ББ или недигидропиридиновых БКК не рекомендуется.	III	C
ГБ и ГЛЖ часто ассоциируются с ишемией миокарда и отсутствием обструктивной ИБС (включая пациентов с инфарктом миокарда без обструктивной ИБС). В этом случае рекомендовано лечение блокаторами РАС, ББ и БКК.	II	B

Рекомендовано назначение ингибиторов SGLT2 независимо от наличия СД 2 типа.	I	A
Можно рассмотреть возможность замены блокатора РАС (ИАПФ/БРА) на АРНИ (сакубитрил/валсартан), особенно у пациентов, находящихся в зоне нижней границы фракции выброса.	II	B
Можно рассмотреть возможность назначения БМР (спиронолактона) независимо от наличия резистентной АГ, особенно у пациентов, находящихся в зоне нижней границы фракции выброса.	II	B

Для предотвращения рецидивов ФП предпочтительнее использовать блокаторы РАС (АПФ или БРА) и ББ.	II	B
Лечение ГБ у больных с фибрилляцией предсердий
Лечение АГ снижает риск инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ФП. Пороговые и целевые значения АД, а также стратегии медикаментозного лечения должны быть такими же, как и для общей популяции с ГБ	I	A
У пациентов с ФП рекомендуется проведение как минимум трех измерений АД аускультивным методом для учета различных значений АД.	I	B
Для измерения АД у пациентов с ФП можно использовать автоматизированные осцилометрические приборы, поскольку они удовлетворительно измеряют САД и лишь незначительно завышают ДАД.	II	B
Для контроля сердечного ритма у пациентов с ФП предпочтительным классом препаратов являются ББ. Частота сердечных сокращений в состоянии покоя должна быть снижена ниже 110 ударов в минуту, достигая частоты сердечных сокращений < 80 ударов в минуту на основании анализа ЭКГ, особенно у пациентов с симптомами.	I	B
При ФП для улучшения контроля частоты сердечных сокращений к ББ может быть добавлен дигоксин.	II	B
ББ не следует комбинировать с недигидропиридиновыми БКК.	III	C

Ключевые рекомендации	Класс	Уровень
Пациентам с повышенным АД и избыточной массой тела или ожирением рекомендуется снижение веса для снижения АД и улучшения сердечно-сосудистых исходов и стремиться к стабильному ИМТ 20-25 кг/м² и окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин	I	A
Рекомендовано ограничение употребления поваренной соли до <5 г/сут (~2г натрия/сутки).	I	А
Для лиц (без умеренной или тяжелой ХБП) с повышенным потреблением поваренной соли рекомендованы соли, заменяющие часть NaCI на KCI.	II	A
Рекомендовано повышение потребления калия, предпочтительно путем модификации диеты, за исключением пациентов с поздней стадией хронической болезни почек.	I	B
У пациентов с ХБП или принимающих калий-сберегающие препараты (ИАПФ, БРА или спиронолактон) целесообразно проводить мониторинг уровня калия в сыворотке крови при повышении содержания калия в пище.	II	C
Пациентам с повышенным АД показана ежедневная физическая активность. Рекомендованы аэробные упражнения средней интенсивности (не менее 150–300 минут в неделю) или высокой интенсивности (75–150 минут в неделю) или эквивалентная их комбинация. Рекомендуется сократить «сидячее» время. Добавление динамических силовых тренировок низкой или умеренной интенсивности (2-3 раза в неделю).	I	А
Пациенты с ГБ, которые употребляют алкоголь (более 3 порций^* алкоголя в день), должны быть проинформированы о том, что сокращение потребления алкоголя, близкое к воздержанию, снизит их уровень АД.	I	B
Алкоголь не следует рекомендовать для профилактики сердечно- сосудистых заболеваний, поскольку предыдущие исследования, связывающие умеренное потребление алкоголя со снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний ошибочны.	III	В
Рекомендуется избегать чрезмерного употребления алкоголя в связи с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, особенно геморрагического инсульта и внезапной смерти.	III	B
Рекомендуются прекращение курения, психологическая поддержка и выполнение программ по прекращению курения	I	А
Рекомендовано увеличить употребление овощей, фруктов, бобовых, орехов, семян, ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), а среди мясных продуктов – рыбу и птицу. Следует ограничить употребление жирного мяса, жирных молочных продуктов, сахара, подслащенных напитков и сладостей. В целом рекомендовано здоровое питание с увеличением растительной пищи и уменьшением продуктов животного происхождения.	I	А
Рекомендовано снижение стресса путем контроля дыхания, осознанных практик и медитации.	II	С

Ключевые рекомендации	Класс	Уровень
Основные классы препаратов, включая ингибиторы ангтиотензин- превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), блокаторы кальциевых каналов (БКК), тиазидные/тиазидоподобные (Т/ТП) диуретики эффективно снижают АД и сердечно-сосудистые события по данным рандомизированных контролируемых исследований. Эти препараты и их комбинации рекомендуются в качестве основы стратегии антигипертензивного лечения.	I	A
Бета-блокаторы (ББ) могут быть добавлены к терапии при наличии особых показаний (стенокардия, сердечная недостаточность, перенесенный ОИМ или для контроля ЧСС), где ББ являются краеугольным камнем терапии. При этом предпочтительны ББ второго (кардиоселективные) и третьего поколения (вазодилатирующие).	I	В

Ключевые рекомендации	Класс	Уровень
Решение о начале липидснижающей терапии, а также о целевых уровнях холестерина л должно основываться на оценке общего сердечно-сосудистого риска, при этом приоритет должен отдаваться пациентам с высоким риском.	I	А
Пациентам с ГБ и высоким/очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется назначение статинов.	I	А
Лечение статинами в максимально переносимой дозе рекомендуется в качестве препаратов первой линии для достижения целевых показателей уровня холестерина ЛПНП у пациентов с ГБ и высоким/очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (целевой холестерин ЛПНП ниже 1,8 ммоль/л у пациентов с высоким риском и ниже 1,4 ммоль/л у пациентов с очень высоким риском).	I	А
Эзетимиб может быть добавлен к максимально переносимой дозе статинов для достижения целевых показателей уровня холестерина ЛПНП.	I	А
Ингибиторы РСЅК9 и миРНК, могут быть рассмотрены у отдельных пациентов из группы высокого риска, у которых не достигается целевой уровень холестерина ЛПНП при комбинированной терапии статинами/эзетимибом.	II	А
Для снижения уровня холестерина ЛПНП в качестве первичной профилактики у пациентов с ГБ может быть рассмотрено применение полипилл, содержащих два препарата (АГП + статин).	II	А

Ключевые рекомендации	Класс	Уровень
Всем пациентам с сахарным диабетом (СД) необходим контроль АД для выявления АГ, являющейся частой сопутствующей патологией, приводящей к увеличению сердечно-сосудистого риска и ХБП.	I	A
При СД часто встречается недостаточное снижение или повышение АД в ночное время, в связи с чем необходим контроль АД с помощью суточного мониториования АД.	I	B
Рекомендуется назначение АГТ для защиты от макро- и микрососудистых осложнений у пациентов с СД.	I	A
Если мероприятия по МОЖ (в течение максимум 3 мес) не дали эффекта, то пороговым уровнем АД для старта АГТ у больных с СД является значение САД ≥130 мм рт. ст. или ДАД ≥80 мм рт. ст.	I	A
Рекомендуется назначение АГТ лицам с преддиабетом или ожирением при АД 140/90 мм рт. ст. (или 130–139/80–89 мм рт. ст. у пациентов с высоким ССР), если проведенные трехмесячные мероприятия по модификации образа жизни оказались неэффективными.	I	A
Пациентам с СД 2 типа рекомендуются незамедлительное изменение образа жизни и начало медикаментозной антигипертензивной терапии при САД ≥ 140 мм рт. ст. и ДАД ≥ 90 мм рт. ст.	I	A
Стратегии медикаментозного лечения пациентов с СД 2 типа должны быть такими же, как и для пациентов без диабета, но основная цель – достижение целевого уровня АД ниже <130/80 мм рт. ст. (при хорошей переносимости).	I	A
В связи с тем, что контроль АД при СД затруднен, почти всегда необходимо назначение комбинированной терапии.	I	B
При СД 2 типа для уменьшения сердечно-сосудистых и почечных осложнений рекомендуются прием ингибиторов SGLT2, эти препараты обладают также и антигипертензивным эффектом.	I	A
У пациентов с диабетической ХБП и альбуминурией рекомендовано назначение нестероидного БМР финеренона, в связи с его нефро- и кардиопротективными эффектами. Финеренон обладает также и антигипертензивным эффектом.	I	A
Имеются лишь ограниченные данные о потенциальных преимуществах сочетания ингибиторов SGLT2 и финеренона.	II	C

антигипертензивной терапии при САД ≥ 130 мм рт. ст. или ДАД ≥80 мм рт. ст. при условии хорошей переносимости.
У всех пациентов с ХБП первоначальной целью лечения является снижение офисного САД до <140 мм рт. ст. и ДАД <90 мм рт. ст.	I	A
У большинства пациентов с ХБП (молодые пациенты, пациенты с соотношением альбумин/креатинин ≥ 300 мг/г, пациенты с высоким сердечно-сосудистым риском) офисное АД следует снизить до <130/80 мм рт. ст. (если оно хорошо переносится).	II	B
У пациентов с артериальной гипертензией, перенесших трансплантацию почки, офисное АД следует снизить до САД <130 мм рт. ст. и ДАД <80 мм рт. ст.	II	B
У больных ХБП независимо от наличия альбуминурии АД не следует снижать ниже 120/70 мм рт. ст.	III	C
Пациентам с ХБП и альбуминурией (умеренной или тяжелой) рекомендовано назначение ИАПФ или БРА (в максимально переносимых дозировках)	I	A
Комбинация блокаторов РАС (ИАПФ с БРА) запрещена	III	A
Пациентам с ХБП (диабетической и недиабетической нефропатией) рекомендованы ингибиторы SGLT2 (при рСКФ > 20 мл/мин/1,732м²).	I	A
Нестероидный БМР (финеренон) рекомендован пациентам с ХБП и альбуминурией, ассоциированной с СД 2 типа (при рСКФ >25 мл/мин/1,73м² и уровне калия в сыворотке <5,0 ммоль/л).	I	A
Пациентам с ХБП и гиперкалиемией можно рекомендовать препараты, связывающие калий (патиромер и циклосиликат натрия- циркония) для поддержания нормального (или близкого к нормальному) уровня калия в сыворотке крови (<5,5 ммоль/л), чтобы обеспечить оптимальное продолжение лечения блокаторами РАС (ИАПФ с БРА) или БМР.	II	B

Первые 3 месяца: цель - достижение оптимального контроля АД
1. Диагностика Анамнез/семейный анамнез Физикальное обследование Офисное измерение АД, ДМАД и СМАД (если доступно) Основные и дополнительные лабораторные анализы Лабораторная диагностика, электрокардиография Оценка сердечно-сосудистого риска и поражения органов-мишеней Начало модификации образа жизни и медикаментозной терапии
2. Начальный этап терапии В течение первых трёх месяцев – повторные визиты с измерением АД (включая внеофисное измерение АД) Оценка приверженности к мероприятиям по модификации образа жизни и медикаментозной терапии Коррекция медикаментозной терапии в случае необходимости с шагом титрации дозы АГП приблизительно в 2-4 недели Цель – достижение контроля АД в течение 3 месяцев
Первый год: цель - поддержание оптимального контроля АД
Краткосрочное наблюдение Контролируемые пациенты низкого риска – визит через год Плохо контролируемые пациенты или пациенты высокого риска – 1-2 визита в течение года, при необходимости - чаще Чек-ап программы: Данные ДМАД, оценка приверженности к мероприятиям по модификации образа жизни и медикаментозной терапии Физикальное обследование Офисное измерение АД Основные/дополнительные лабораторные анализы* Электрокардиография Повторная оценка сердечно-сосудистого риска и поражения органов мишеней Коррекция медикаментозной терапии в случае необходимости
После первого года: цель - поддержание оптимального контроля АД
Долгосрочное наблюдение**: Контролируемые пациенты низкого риска: ежегодный визит с базовой или расширенной чек- ап программой (например, повторная оценка поражения органов-мишеней каждые 3 года) Плохо контролируемые пациенты или пациенты высокого риска, или пациенты с леченой вторичной гипертонией: индивидуальный подбор частоты визитов
Поощрение использования ДМАД и телемедицинских технологий на любом этапе

АГ	–	артериальная гипертензия
АГП	–	антигипертензивные препараты
АГТ	–	антигипертензивная терапия
АД	–	артериальное давление
АРНИ	–	ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор
ББ	–	бета-адреноблокатор
БКК	–	блокаторы кальциевых каналов
БМР	–	блокаторы минералкортикоидных рецепторов
БРА	–	блокатор рецепторов ангиотензина II
ГБ	–	гипертоническая болезнь
ГЛЖ	–	гипертрофия левого желудочка
ДАД	–	диастолическое артериальное давление
ДМАД	–	домашнее мониторирование артериального давления
SGLT2	–	ингибитор натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа
ИАПФ	–	ингибитор ангиотензин-превращающего фермента
ИБС	–	ишемическая болезнь сердца
ИМТ	–	индекс массы тела
ЛЖ	–	левый желудочек
ЛПВП	–	липопротеины высокой плотности
ЛПНП	–	липопротеины низкой плотности
ПОМ	–	поражение органов-мишеней
РАС	–	ренин-ангиотензиновная система
рСКФ	–	расчетная скорость клубочковой фильтрации
САД	–	систолическое артериальное давление
СД	–	сахарный диабет
СМАД	–	суточное мониторирование артериального давления
СНнФВ	–	сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса
СНсФВ	–	сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса
ССЗ	–	сердечно-сосудистые заболевания
ССР	–	сердечно-сосудистый риск
Т/ТП	–	тиазидные/тиазидоподобные диуретики
ТИА	–	транзиторная ишемическая атака
ТИМ	–	толщина комплекса интима-медиа
ФВ	–	фракция выброса
ФП	–	фибрилляция предсердия
ФР	–	факторы риска
ХБП	–	хроническая болезнь почек
ЭКГ	–	электрокардиография
Эхо-КГ	–	эхокардиография
SCORE2	–	Systemic coronary risk evaluation-2
SCORE2-OP	–	Systemic coronary risk evaluation-2-Older Persons

Категории риска	<50 лет	50-69 лет	≥70 лет
Низкий или умеренный риск	<2,5%	<5%	<7,5%
Высокий риск	2,5–<7,5%	5–<10%	7,5– <15%
Очень высокий риск	≥ 7,5%	≥10%	≥15%

Причина	Распространенность среди пациентов АГ	Возможные симптомы и признаки	Обследование
Синдром обструктивного апноэ во время сна	5–10%	Храп; ожирение (но может встречаться при отсутствии ожирения); сонливость днем	Шкала Эпворта и полисомнография
Ренопаренхиматозные заболевания	2–10%	Бессимптомное течение; сахарный диабет; гематурия, протеинурия, никтурия; анемия, образование почек при поликистозе у взрослых	Креатинин и электролиты плазмы, СКФ; анализ мочи на кровь и белок, отношение альбумин/креатинин мочи; ультразвуковое исследование почек, консультация врача- нефролога
Реноваскулярные заболевания
Атеросклероз почечных артерий	1–10%	Пожилые; диффузный атеросклероз (особенно периферических артерий); диабет; курение; рецидивирующий отек легких; шум в проекции почечных артерий.	Дуплексное сканирование почечных артерий или КТ-ангиография или МР-ангиография, консультация врача- нефролога
Фибромускулярная дисплазия почечных артерий	1–10%	Молодые; чаще у женщин; шум в проекции почечных артерия
Эндокринные причины
Первичный альдостеронизм	5–15%	Спонтанная или индуцированная диуретиками гипокалиемия, гипертензия в сочетании с надпочечниковой инсиденталомой, или синдромом сонного апноэ или семейным анамнезом гипертензии в раннем возрасте(до 40 лет), семейным анамнезом первичного гиперальдостеронизма (родственники 1-й линии родства)	Ренин, альдостерон плазмы (исследование проводят на нормокалиемии и через 6 недель после отмены верошпирона); трактуют результаты с учетом антигипертензивной терапии, которую получает пациент
Феохромоцитома	<1%	Периодические симптомы: эпизоды повышения АД, головная боль, потливость,сердцебиения и бледность;лабильное АД; подъемы АД могут быть спровоцированы приемом препаратов (бета-блокаторов, метоклопрамида, симпатомиметиков, опиоидов, трициклических антидепрессантов)	Метанефрины в плазме или суточной моче

Синдром Кушинга	<1%	Лунообразное лицо, центральное ожирение, атрофия кожи, стрии, диабет, длительный прием стероидов	Проба с 1 мг дексаметазона, и/или кортизол слюны в 23:00–00:00, и/или суточная экскреция свободного кортизола с мочой; исключить прием глюкокортикоидов!
Заболевания щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз)	1–2%	Признаки и симптомы гипер- или гипотиреоза	Оценка функции щитовидной железы (ТТГ, свТ4, Т3)
Гиперапаратиреоз	<1%	Гиперкальциемия, гипофосфатемия	Паратгормон, уровень кальция
Акромегалия	<1%	Увеличение акральных частей тела, укрупнение и огрубление черт лица, потливость	Инсулиноподобный фактор роста ИФР-1
Другие причины
Коарктация аорты	<1%	Обычно выявляется у детей или подростков; разница АД (≥20/10 мм рт. ст.) между верхними и нижними конечностями и/или между правой и левой рукой и задержка радиально-феморальной пульсации;низкий ЛПИ; систолическийшум в межлопаточнойобласти; узурация ребер при рентгенографии	Эхокардиография

Возрастная группа	Процент	Типичные причины
Дети	70-85	Ренопаренхиматозные заболевания Коарктация аорты Моногенные заболевания
Подростки	10-15	Ренопаренхиматозные заболевания Коарктация аорты Моногенные заболевания
Молодые	5-10	Ренопаренхиматозные заболевания Фибромускулярная дисплазия Недиагностированные моногенные заболевания
Средний возраст	5-15	Первичный альдостеронизм Обструктивное ночное апноэ Синдром Кушинга Феохромоцитома Ренопаренхиматозные заболевания Атеросклероз почечных артерий
Пожилые	5-10	Атеросклероз почечныйх артерий Ренопаренхиматозные заболевания Заболевания щитовидной железы

Измерение	Параметр	Пороговые значения
ЭКГ
ГЛЖ	SV1+RV5 (индекс Соколова-Лайона)	>35 мм
	Амплитуда зубца R aVL	≥11 мм
	SV3+RaVL (корнельский вольтажный индекс)	>28 мм (М), >20 мм (Ж)
	Корнельское произведение: [Ravl+Sv3+(6 мм для женщин)] х на ширину QRS	>2440 мм/с
ЭхоКГ
ГЛЖ	Масса ЛЖ/площадь поверхности тела (г/м²) - при нормальной массе тела	>115(М), >95(Ж)
ГЛЖ	Масса ЛЖ /рост (г/м^2,7) - у пациентов с ожирением	>50(М), >47(Ж)
ОТС	Концентрическое ремоделирование левого желудочка	≥0,43
Размер полости ЛЖ	КДР ЛЖ / рост (см/м)	>3,4(М), >3,3(Ж) см/м
Диастолическая дисфункция ЛЖ	e′ септальная	<7 см/с
Диастолическая дисфункция ЛЖ	e′ латеральная	<10 см/с
Давление наполнения ЛЖ	среднее отношение E/e′	>14
	объем левого предсердия/площадь поверхности тела	>34 мл/м²
	объем левого предсердия /рост ²	>18,5(М) или >16,5(Ж) мл/м²
Систолическая дисфункция ЛЖ	глобальная продольная деформация	<20%
Почки
Функция	рСКФ	<60 мл/мин/1,73 м²
Альбуминурия	альбумин/креатининовое отношение	>30 мг/г
Индекс почечной резистентности	Индекс резистивности (RRI)	>0,7

Жесткость крупных артерий
Пульсовое давление	Плечевое пульсовое давление (>60 лет)	≥60 мм рт. ст.
Скорость пульсовой волны	Плече-лодыжечная скорость пульсовой волны	>18 м/с
Скорость пульсовой волны	Скорость каротидно-бедренной пульсовой волны	>10 м/с
Каротидный атеросклероз
	Бляшка	ТИМ ≥1,5 мм, или очаговое увеличение толщины ≥0,5 мм, или 50% окружающей ТИМ
Коронарный атеросклероз
	Кальциноз коронарных артерий	Эталонное значение для определенного возраста и пола
Заболевание артерий нижних конечностей
	Лодыжечно-плечевой индекс	<0,9
Глаза
	Оценка KWB (Keith–Wagener-Barker)	III степень (кровоизлияния, микроаневризмы, твердый экссудат и ватные пятна) и IV степень (отек диска зрительного нерва и/или отек макулы)

Класс препаратов	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
ИАПФ	Беременность Женщины, планирующие беременность Ангионевротический отек в анамнезе Тяжелая гиперкалиемия (>5,5 ммоль/л) Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз единственной (функциональной) почки	Женщины детородного возраста, не получающие адекватную контрацепцию
БРА	Беременность Женщины, планирующие беременность Тяжелая гиперкалиемия (> 5,5 ммоль/л) Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерий единственной (функциональной) почки	Женщины детородного возраста, не получающие адекватную контрацепцию
Бета-блокаторы	Тяжелая бронхиальная астма Любая синоатриальная или атриовентрикулярная блокада высокой степени Брадикардия (например, частота сердечных сокращений <60 ударов в минуту)	Бронхиальная астма Нарушение толерантности к углеводам Спортсмены и физически активные пациенты
Дигидропири- диновые БКК		Тахиаритмия Сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса (III или IV) Предсуществующий тяжелый отек нижних конечностей

Лучший опыт

Гипертоническая болезнь у взрослых

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностика

Лечение

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Внимание!

Недигидропиридиновые БКК (верапамил, дилтиазем)	Любая синоатриальная или атриовентрикулярная блокада высокой степени Тяжелая дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ<40%), сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса Брадикардия ( частота сердечных сокращений <60 ударов в минуту) фармакокинетическое взаимодействие со средствами, ингибирующими P-гликопротеин или цитохром P450	Запоры
Т/ТП диуретики	Гипонатриемия ХБП вследствие обструктивной уропатии Аллергия на сульфаниламиды	Подагра Нарушение толерантности к углеводам* Беременность Гиперкальциемия Гипокалиемия Онкологические больные с метастазами в кости
БМР	Тяжелая гиперкалиемия (калий >5,5 ммоль/л) рСКФ <30 мл/мин/1,73 м²	фармакокинетическое взаимодействие со средствами, ингибирующими P-гликопротеин или цитохром P450 для эплеренона.
Альфа- адреноблокаторы	Ортостатическая гипотензия Сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса (III или IV)
Агонисты имидазолиновых рецепторов	Активные заболевания печени (для метилдопы). Сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса (III или IV) Психическая депрессия, гиперчувствительность к препаратам, АV-блокада II-III степени

Класс препаратов	Основные показания	Возможные показания
Тиазидные диуретики	АГ в возрасте > 50 лет Систолическая АГ ГБ в сочетании с сердечной недостаточностью	ГБ в сочетании с сахарным диабетом (в низких дозах) ГБ в сочетании с остеопорозом
Тиазидоподобные диуретики		ГБ в сочетании с сахарным диабетом ГБ в сочетании с остеопорозом Метаболический синдром
Петлевые диуретики	Отечный синдром различного генеза (в т. ч. ГБ в сочетании с сердечной недостаточностью)	В составе комбинированной терапии при резистентной ГБ рСКФ ниже 30 мл/1,73м² Гипертонический криз
Калийсберегающие диуретики	Отечный синдром различного генеза (при сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, циррозе печени), ГБ.	ГБ и/или сердечная недостаточность в комбинированной терапии с калий-выводящими диуретиками для уменьшения риска гипокалиемии

Название препарата	Суточная доза (мг)	Кратность приема	Побочные эфекты
*Блокаторы ренинангиотензиновой системы*
1. Ингибиотры ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ)			гиперкреатинемия, гиперкалиемия, сухой кашель*, ангионевротический отек
Эналаприл	2,5-40	2
Лизиноприл	2,5-20	1-2
Периндоприл	1-8	1
Рамиприл	2,5-10	1
Каптоприл: для разового пользования с целью купирования острого подъема артериального давления (12,5-25 мг)
2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)			гиперкалиемия, гиперкреатинемия*
Лозартан	25-100	2
Ирбесартан	25-100	1
Кандесартан	8-16	1
Валсартан	80-320	1
Азилсартан	20-80	1
Телмисартан	40-80	1
3. АРНИ: Валсартан/сакубитрил	100-200	2	гиперкалиемия, гиперкреатинемия*
*Блокаторы кальциевых каналов (БКК)*
1. Дигидропиридиновые БКК			головная боль, головокружение, приливы крови к лицу, сердцебиение, периферические отеки, артериальная гипотония
Нифедипинретард	40	2
Амлодипин	5-10	1
Лерканидипин	5-20	1
Цилнидипин	5-20	1
2. Недигидропиридиновые БКК			синусовая брадикардия, отказ синусового узла с асистолией, av- блокада II-III ст, запоры
Верапамилретард	120-480	1-2
Дилтиаземретард	120-480	1-2
*Диуретики*
1. Тиазидные диуретики			гипокалиемия, гипомагниемия, гипохлоремия, гиперурикемия, повышение триглицеридов и ЛПНП в крови, повышение сахара крови***
Гидрохлортиазид	12,5-25	1
2. Тиазидоподобные диуретики
Индапамид	1,25-2,5	1
Хлорталидон	12,5-25	1
3. Петлевые диуретики:			ортостатическая гипотензия, снижение ОЦК, гипокалиемия
Торасемид	5-20	1-2	ортостатическая гипотензия, снижение ОЦК, гипокалиемия
4. Калийсберегающие диуретики			гиперкалиемия, гипонатриемия, гиперурикемия
Амилорид	2,5-40	1
Триамтерен	150-300	1-2
5. Блокаторы минералкортикоидных рецепторов
Спиронолактон	25-50	1	гиперкалиемия, гинекомастия
Эплеренон	25-50	1	гиперкалиемия
Финеренон	20	1	гиперкалиемия
*Бета-блокаторы*
1. Кардиоселективные			Брадикардия, av-блокада, периферическая вазоконстрикция, бронхоспазм, депрессия, мышечная слабость, повышение холестерина и триглицеридов в крови, повышение глюкозы в сыворотке крови, «синдром отмены», импотенция и снижение либидо
Бисопролол	2,5-10	1
Небиволол	2,5-10	1
Метопролол (сукцинат)	25-50	2
2. Кардионеселективные
Пропранолол****	40-240	3-4
3. Комбинированные a-b-блокаторы
Лабеталол	200-800	2
Карведилол	12,5-75	2

*Альфа1-блокаторы*
Доксазозин	1-16	1	Постуральная гипотония, тахикардия, головокружение, задержка жидкости, слабость
Урапидил	30-60	2
*Препараты центрального действия*
Клонидин (таб)	0,15-0,9	3-4	сухость во рту, сонливость, депрессия, ортостатическая гипотония, задержка жидкости и нарушение половой функции, «синдром отмены»
Метилдопа	250-2000	2-3
Моксонидин	0,2-0,6	2

Комбинация	Фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов
Двойная комбинация
ИАПФ+Т/ТП диуретик	Периндоприл 5-10 + Индапамид 1,25-2,5 Периндоприл 2-4 + Индапамид 0,625-1,25 Лизиноприл 10-20 + Гидрохлортиазид 12,5
БРА+Т/ТП диуретик	Ирбесартан 150-300 + Гидрохлортиазид 12,5 Лозартан 50-100 + Гидрохлортиазид 12,5-25 Валсартан 80-160 + Гидрохлортиазид 12,5-25 Телмисартан 40-80 + Гидрохлортиазид 12,5 Азилсартан 40-80 + Хлорталидон 12,5-25 Телмисартан 40-80 + Индапамид 2,5
ИАПФ+БКК	Периндоприл 5-10 + Амлодипин 5-10 Периндоприл 4-8 + Амлодипин 5-10 Лизиноприл 10-20 + Амлодипин 5-10
БРА+БКК	Кандесартан 8-16 + Амлодипин 5-10 Телмисартан 40-80 + Амлодипин 5-10 Лозартан 50-100 + Амлодипин 5-10 Валсартан 80-160 + Амлодипин 5-10
Тройная комбинация
ИАПФ+БКК+Т/ТП диуретик	Периндоприл 5-10 + Амлодипин 5-10 + Индапамид 1,25-2,5 Периндоприл 4-8 + Амлодипин 5-10 + Индапамид 1,25-2,5
БРА+БКК+Т/ТП диуретик	Ирбесартан 150-300 + Амлодипин 5-10 + Гидрохлортиазид 12,5 Телмисартан 40-80 + Амлодипин 5-10 + Гидрохлортиазид 12,5

1. ( КП_Гипертоническая_Болезнь_2024.pdf )
2. ( КР_Гипертоническая_Болезнь_2024.pdf )

Валюта	рублей
доллар сша евро китайский юань гривня	79.0028 90.0068 10.9317 19.0315

Топливо	рублей
СУГ КПГ ДГ АИ 92 АИ 95 АИ 98 АИ 100	29.99 27.24 70.35 57.31 63.51 85.40 88.02

Показатель	%
Цель по инфл Инфляция Ключевая ставка Ставка RUONIA	4,0% 9,9% 20,00% 19,88%