Гидронефроз почек
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [14,16,18]
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ[16]
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Гидронефроз почек
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» июня 2017 года
Протокол №24
Гидронефроз (гидронефротическая трансформация) — это заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, гипо- или атрофией почечной паренхимы и прогрессирующимухудшениемвсехосновныхфункций, вследствие нарушения оттока мочи и гемоциркуляции. Гидронефроз, сопровождающийся расширением мочеточника, называется уретерогидронефрозом.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
МКБ-10
Код
Название
N13.0
Гидронефроз, обусловленныйстриктуройлоханочно-мочеточниковогосегмента (ЛМС)
N13
Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия.Гидронефроз.
Q62
Врожденные нарушения проходимости почечной лоханки и врожденные аномалии мочеточника. Врожденный гидронефроз.
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
УЗИ
–
ультразвуковое исследование
КТ
–
компьютерная томография
МРТ
–
магнитно-резонансная томография
ОАК
–
общий анализ крови
ОАМ
–
общий анализ мочи
СОЭ
–
скорость оседания эритроцитов
ЭКГ
–
электрокардиограмма
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной медицинской помощи, врачи общей практики, терапевты, урологи, хирурги.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
А
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP
Наилучшая клиническая практика.
Классификация
Классификация[1,2]:
Данное заболевание подразделяют на две формы:
· первичный или врожденный, гидронефроз, развивающийся вследствие какой-либо аномалии верхних мочевых путей;
· вторичный, или приобретенный, гидронефроз как осложнение какого-либо заболевания (например, мочекаменная болезнь, опухоли почки, лоханки или мочеточника, повреждения мочевых путей).
Гидронефроз может быть односторонним и двусторонним.
Различают 4 степени гидронефроза:
· 1 степень – паренхима сохранена;
· 2 степень – незначительное повреждение паренхимы;
· 3 степень – значительное повреждение;
· 4 степень – отсутствие паренхимы, почка не функционирует.
Различают 3 стадии гидронефроза:
· 1-я стадия (начальная) – признаки гидрокаликоза, экскреторная функция почек не страдает;
· 2-я стадия (ранняя) – признаки пиелоэктазии, умеренная атрофия паренхимы почки, функция почки страдает умеренно;
· 2-я стадия (поздняя) – функция почки страдает, признаки расширения лоханки и чашечек на всем протяжении, атрофия паренхимы почки;
· 3-я стадия (терминальная) – отсутствие функции почки, значительная атрофия паренхимы, значительное расширение чашечно-лоханочной системы.
Группа
Категория факторов риска
Примеры факторов риска
1
препятствия, локализованные в уретре и мочевом пузыре
▪ заболевания, вызывающие инфравезикальную обструкцию и нарушающие, при длительном существовании, пассаж мочи из верхних мочевыводящих путей (ВМП):
▪ стриктуры;
▪ дивертикулы;
▪ врождённые и приобретённые клапаны уретры;
▪ аденома простаты (за исключением ретротригонального роста);
▪ заболевания мочевого пузыря как причина гидронефроза:
▪ опухоли;
▪ дивертикулы;
▪ уретероцеле;
▪ пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
▪ нейрогенный мочевой пузырь (атония стенок мочевого пузыря).
2
препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета
▪ аденому простаты при ретротригональном росте (симптом «рыболовных крючков»);
▪ РПЖ со сдавлением устьев мочеточников;
▪ опухолевые процессы в малом тазу и забрюшинной клетчатке (саркомы, лимфомы, опухоли кишечника и др.);
▪ увеличенные лимфатические узлы забрюшинного пространства (опухолевые метастазы);
▪ воспалительные процессы забрюшинного пространства (болезнь Ормонда, тазовыйлипоматоз);
▪ заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);
▪ последствия лучевой терапии при новообразованиях органов малого таза (шейка матки, прямая кишка).
3
препятствия, вызванные отклонением положения и хода мочеточника
▪ перегибы и искривления;
▪ перекручивание вокруг продольной оси;
▪ ретрокавальное расположение мочеточника;
▪ обтурацию просвета. Эти причины ведут к возникновению одностороннегогидроуретеронефроза.
4
препятствия (сдавления) по ходу мочеточника или зоны лоханочно-мочеточникового сегмента
▪ высокое отхождение мочеточника от лоханки;
▪ добавочный почечный сосуд, идущий к нижнему сегменту почки и перекрещивающий мочеточник у места отхождения его от лоханки, — одна из наиболее частых причин гидронефроза. Сосуд сдавливает мочеточник и воздействует на его нервно-мышечный аппарат. Кроме того, в результате воспалительной реакции в этой области образуются периваскулярные и периуретеральные рубцовые спайки, создающие фиксированные перегибы или сдавливающие ЛМС. В самой стенке мочеточника в этом месте формируется рубцовая зона с резко суженным просветом — странгуляционная борозда;
▪ камни;
▪ опухоли;
▪ клапаны и шпоры на слизистой оболочке в области ЛМС и мочеточника;
▪ стриктуры мочеточника (при наличии стриктур верхней трети мочеточника стоит исключить так называемоеовариковарикоцеле);
▪ дивертикулы мочеточника;
▪ кистозный уретерит;
▪ полипы мочеточника
5
изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызывающие нарушение оттока мочи.
▪ нейромышечной дисплазией мочеточник с обструкцией просвета, первичныммегауретером;
▪ посттравматическими изменениями и стриктурами мочеточника в результате повреждения его стенки (огнестрельные ранения, повреждения при гинекологических операциях).
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Гидронефроз нередко протекает бессимптомно. Наиболее часто проявляется:
· болью в поясничной области;
· макрогематурией;
· гипертермией;
· дизурией.
Анамнез:
· наличие вышеуказанных симптомов и время их появления от момента осмотра;
· перенесённые операции или патологические процессы органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.
Физикальное обследование:
· обнаружение пальпируемого образования в подреберье, а при выраженном гидронефрозе — в соответствующей половине живота;
· тимпанический звук при перкуссии характеризует забрюшинное расположение образования. Тупой звук свидетельствует о значительном гидронефрозе и оттеснении органов брюшной полости;
· ректальное исследование позволяет оценить состояние предстательной железы, вагинальное — половых органов.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови:лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, анемия легкой и средней степени тяжести, ускорение СОЭ.Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ свидетельствуют о присоединении мочевой инфекции. При билатеральном гидронефрозе пониженное содержание гемоглобина указывает на наличие почечной недостаточности. Возможны лейкоцитурия, канальцевая протеинурия, гематурия, снижение относительной плотности мочи при двустороннем поражении;
· общий анализ мочи (по показаниям и по Нечипоренко):лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия, гипостенурия (снижение функции концентрирования), микро-, макрогематурия;
биохимический анализ крови:азотемия (повышение уровня креатинина), мочевины, снижение ОЖСС, ферритина, гипокалиемия, гипокальциемия. Содержание креатинина и мочевины, электролитов (калия и натрия). Повышение уровня креатинина и мочевины может указывать на двусторонний характер процесса.
При подозрении на вторичный гидронефроз лабораторная диагностика включает тесты, необходимые для определения основного заболевания (анализ крови на ПСА, цитологическое исследование мочи).
Инструментальные исследования[16]:
· КТ почек:расширение полостной системы почек, оценивается состояние парехимы почки.
· УЗИ почек:расширение полостной системы почек, оценивается состояние парехимы почки.
· Доплерография почек: оценивается кровоснабжения почки, определяют наличие добавочных сосудов
· Дополнительным методом обследования является УЗИ с диуретической нагрузкой (лазикс из расчета 0,5 мг/кг) –определяют размеры ЧЛС обеих почек, оценивают динамику коллекторной системы на 15-й, 30-й, 45-й минутах исследования. В норме максимальной расширение ЧЛС происходит на 10-15 мин после введения лазикса, а возвращение к первоначальным размерам происходит к 20-30 минуте
· Экскреторная урография:расширение чашечно-лоханочной системы почек различной степени, расширение лоханки (вне-,внутрипочечное), отсутствие контрастирования мочеточника, задержка эвакуации контрастного вещества из коллекторной системы на отсроченных урограммах.
· Спиральная КТ с болюсным контрастным усилением:показывает паренхиматозную, экскреторную и сосудистую фазу, расширение чашечно-лоханочной системы, состояние паренхимы, наличие дополнительных сосудов, конкрементов, объемные образования забрюшинного пространства, сдавливающие мочеточник из вне.
· Антеграднаяпиелоуретерография:дополнительный метод обследования,позволяющий определить расширение чашечно-лоханочной системы, локализацию обструкции.
· Ретроградная уретеропиелография: дополнительный метод обследования, позволяющий определить уровень и протяженность обструкции.
Показания для консультации специалистов:
· консультация терапевта –для исключения сопутствующей соматической патологии (артериальная гипертония, сахарный диабет, системные заболевания, аллергические заболевания, язвенная болезнь желудка и т д.);
· консультация кардиолога – для исключения патологии ССС (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, инфаркты миокарда, оперативные вмешательства на сердце в анамнезе и т д.);
· консультация пульмонолога – для исключения патологии дыхательной системы (бронхиальная астма, ХОБЛ и т д.);
· консультация оториноларинголога – для исключения патологии носоглотки;
· консультация стоматолога – для санации полости рта.
Диагностический алгоритм: (схема)
Алгоритм диагностики и лечения гидронефроза
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [18]:
Диагноз
Обоснование для дифференциальнойдиагностики
Обследования
Критерииисключениядиагноза
нефролитиаз
боли в поясничной области, периодический приступообразного характера, повышение температуры тела, АД.
ОАК, б/х крови, ОАМ, УЗИ почек, экскреторная урография, КТ почек.
наличие блокирующего конкремента в полостной системе почки или мочеточника.
нефроптоз
боли в поясничной области
ОАК, б/х крови, ОАМ, УЗИ почек, экскреторная урография в положении лежа и стоя.
наэкскреторнойурограмме в положении стоя определяется опущение почки, отсутствие расширение ЧЛС.
опухоли почек
боли в поясничной области, увеличение размеров почки при пальпации, гематурия
ОАК, б/х крови, ОАМ, УЗИ почек, УЗДГ почек, МСКТ почек с болюсным усилением.
наличие объемного образования почки, отсутствие расширение ЧЛС.
поликистоз
боли в поясничной области, увеличение размеров почки при пальпации
ОАК, б/х крови, ОАМ, УЗИ почек, УЗДГ почек, КТ почек.
наличие множественных кист почек, отсутствие расширение ЧЛС.
простые кисты почек
боли в поясничной области, увеличение размеров почки при пальпации
ОАК, б/х крови, ОАМ, УЗИ почек, экскреторная урография, КТ почек.
наличие кист почек, отсутствие расширение ЧЛС.
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Кетопрофен (Ketoprofen)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Метронидазол (Metronidazole)
Платифиллин (Platifillin)
Фентиконазол (Fenticonazole)
Флуконазол (Fluconazole)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Этамзилат (Etamsylate)
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [7,17]
При гидронефрозе I-II степени с отсутствием признаков обострения пиелонефрита лечение (предоперационная подготовка) не показано.
При наличии признаков обострения пиелонефрита необходимо провести в начале консервативное лечение направленное на устранение микробно-воспалительного процесса и восстановление функциональных нарушений в почках и только через 1-3 месяца показано оперативное лечение в плановом порядке.
При гидронефрозе III и терминальной стадии показано оперативное лечение.
Немедикаментозное лечение:
· Режим – I, II (охранительный);
· Диета № 15, при признаках ХПН – диета № 7.
Медикаментозное лечение: при назначении антибактериальной терапии необходимо учитывать чувствительность выделенной культуры возбудителя к антибиотикам.
С антибактериальной целью рекомендуется монотерапия одного из нижеследующих препаратов по показаниям:
· цефалоспорины 2 (Цефуроксим) или3 поколения (Цефтриаксон)по 1 г * 2 р/д, в/м-7-10 дней;
· уросептикифторхинолонового ряда: ципрофлоксацин 500 мг 2 р/д,рeros-7-10 дней;
· метронидазол по 100в\в х 3рд- 7-10 дней;
· анальгезирующие препараты (кетопрофен2,0 в/м при болях);
· противогрибковые: флуконазол 150 мг 1 раз рeros, фентиконазол 600 мг или 1000 мг 1 капсулу интравагинально однократно(при наличии кандидозной инфекции);
· метаболическое средства: мельдоний 0,5г (5,0 мл) 2 р/д в/в -7-10 дней.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Фармакологическая группа
Международное непатентованное наименование ЛС
Способ применения
Уровень доказательности
Цефалоспорины
Цефтриаксон
по 1 г * 2 р/д, в/м-7-10 дней
В
Фторхинолоны
Ципрофлоксацин
500 мг 2 р/д,пер ос-7-10 дней
В
Средства для лечения амебиаза и другихпротозойныхинфекций.
Метронидазол
по 100в\в х 3рд- 7-10 дней
В
Нестероидныйпротивовоспалительныйпрепарат (НПВП)
Кетопрофен
по 2,0 в/м при болях
В
Спазмолитики миотропные
Платифиллин
по 2,0 в/м х 2 рд-7-10 дней.
С
Противогрибковый препарат
Флуконозол
по 150 мг 1 раз пер ос
С
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [18]
Немедикаментозное лечение:
· Режим – I, II (охранительный);
· Диета № 15, при признаках ХПН – диета № 7.
Медикаментозноелечение:
С антибактериальной целью рекомендуется монотерапия одного из нижеследующих препаратов по показаниям:
· цефалоспорины 2 (Цефуроксим) или 3 поколения (Цефтриаксон)по 1 г * 2 р/д, в/м-7-10 дней;
· уросептикифторхинолонового ряда: ципрофлоксацин 500 мг 2 р/д,рeros-7-10 дней;
· метронидазол по 100в\в х 3рд- 7-10 дней;
· анальгезирующие препараты (кетопрофен2,0 в/м при болях);
· противогрибковые: флуконазол 150 мг 1 раз рeros, фентиконазол 600 мг или 1000 мг 1 капсулу интравагинально 1 раз в день (при наличии кандидозной инфекции);
· метаболическое средства: мельдоний 0,5г (5,0мл) 2 р/д в/в -7-10дней.
Перечень дополнительных лекарственных средств;
· гемостатическое средство: (Этамзилат 2,0мл * 2 р/д 3-5 дней в/м, в/в);
· антикоагулянты: (надропарин кальций 3800МЕ 0,4мл *1 р/д 2-3р/д п/к, эноксапарин натрия 0,4мл *1р/д 2-3р/д п/к);
· противорвотное средство: метоклопрамид по 2,0в/м х 2-3 раза в день -5 дней.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Фармакологическая группа
Международное непатентованное наименование ЛС
Способ применения
Уровень доказательности
Цефалоспорины
Цефтриаксон
по 1 г * 2 р/д, в/м-7-10 дней
В
Фторхинолоны
Ципрофлоксацин
500 мг 2 р/д,пер ос-7-10 дней
В
Средства для лечения амебиаза и другихпротозойныхинфекций.
Метронидазол
по 100в\в х 3рд- 7-10 дней
В
Нестероидныйпротивовоспалительныйпрепарат (НПВП)
Кетопрофен
по 2,0 в/м при болях
В
Спазмолитики миотропные
Платифиллин
по 2,0 в/м х 2 рд-7-10 дней.
С
Противогрибковый препарат
Флуконозол
по 150 мг 1 раз пер ос
С
Фентиконазол
По 600, 1000 мг 1 раз интравагинально
С
Коагулянты, гемостатики
Этамзилат
по 2,0 в/м х 2рд-3 дня.
С
Противорвотное средство
Метоклопрамид
по 2,0в/м х 2-3 раза в день -5 дней
С
Хирургическое вмешательство
Виды операции:
Люмботомия(приповторныхоперациях на почке и технических сложностях выполнения лапароскопической операции):
· пластика ЛМС по Хайнс-Андерсу-Кучеру, стентирование;
· нефруретерэктомия (дренирование забрюшинного пространства).
Лапароскопическое(при первичной операции на почке и отсутствии оперативных вмешательств на брюшной полости и забрюшинном пространстве).
Показания:
· при гидронефрозе II-III ст., когда имеется анатомическое или функциональное препятствие в области ЛМС, вызывающего стаз мочи и расширение коллекторной системы почки.
Противопоказания имеются абсолютные и относительные:
к абсолютным противопоказаниям относятся:
тяжелое состояние больного, обусловленное тяжелой соматической:
· патологии сердечно-сосудистой системы;
· нарушении свертывающей системы крови.
к относительным противопоказаниям относятся:
· катаральные явления, вирусно-бактериальные инфекции;
· анемия;
· нарушения пищеварения;
· заболевания дыхательных органов, их катаральные состояния;
· неудовлетворительное состояние кожных покровов (пиодермия, инфекционные заболевания в остром периоде, ХПН 3 степени).
Дальнейшее ведение: в послеоперационном периоде пациенты с гидронефрозом находятся в отделение интенсивной терапии и реанимации (первые сутки после операции):
· контроль ОАМ, АД, УЗИ МВС;
· ежедневные перевязки послеоперационной раны;
· контроль за дренажными трубками;
· снятие швов на 7-10 сутки;
· обработка послеоперационных ран р-ром бриллиантовой зеленой-7-10 дней;
· поддерживающий курс уросептиков;
· удаление внутреннего стент-катетера через 1,5-2 мес;
· контроль ОАК, Б/х крови, ОАМ 1 раз в месяц на протяжении 3 месяцев;
· контрольное УЗИ почек 1 раз в месяц на протяжении 3 месяцев;
· контрольное рентегенурологическое исследование, КТ почек после операции через 8-10 месяцев в плановом порядке;
· диспансеризация и объем лечебных мероприятий осуществляется на основании ближайших и отдаленных результатов оперативного вмешательства в течение 1 года.
Индикаторы эффективности лечения:
· восстановление проходимости ЛМС;
· отсутствие признаков обострения пиелонефрита;
· купирование болевого синдрома;
· нормализация артериальной гипертензии;
· стабилизация нарушенных функций почек;
· улучшение клинико-лабораторных и инструментальных показателей: снижение азотемии, креатинина, отсутствие лейкоцитоза с нейрофильным сдвигом влево, снижение лейкоцитурии, протеинурии, отсутствие бактериурии, УЗИ МВС с допплером (уменьшение линейных размеров оперированной почки, сокращение ЧЛС, выраженное улучшением периферического кровотока); экскреторная урография (восстановление проходимости ЛМС, уменьшение размеров ЧЛС, удовлетворительные экскреторно-эвакуаторные функции);
· отсутствие или купирование осложнений (пиелонефрита) врожденного гидронефроза;
· отсутствие рецидива в послеоперационном периоде.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
· периодически повторяющиеся боли ноющего характера в поясничной области, наличие признаков гидронефротической трансформации на УЗИ.
Показания для экстренной госпитализации:
· повышение температуры тела, боли ноющего характера в поясничной области, отеки, изменения в анализах мочи (лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия);
· приступы почечной колики.
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола:
1) Кусымжанов Суният Мырзекенович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом реконструктивно-пластической урологии АО «Научный центр урологии имени академика Б. У. Джарбусынова».
2) Токтабаянов Биржан Галымович –врач отделения реконструктивно-пластической урологии АО «Научный центр урологии имени академика Б. У. Джарбусынова».
3) Суранчиев Аманжол Жалауович – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургических болезней №1 с курсом урологии РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
4) Макалкина Лариса Геннадьевна – кандидат медицинских наук, Phd, MD, клинический фармаколог, доцент кафедры клинической фармакологии АО «Медицинский университет» г.Астана.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
1) Жантелеева Лязат Асановна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой урологии Казахстанско-Российского Медицинского Универститета.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
к типовой структуре клинического протокола диагностики и лечения
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схемы)
Прикреплённые файлы
Внимание!
