business assistant

Герпетическая инфекция у взрослых

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)

Категории МКБ: Герпетическая болезнь глаз (B00.5+), Герпетическая инфекция неуточненная (B00.9), Герпетическая экзема (B00.0), Герпетический везикулярный дерматит (B00.1), Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит (B00.2), Герпетический менингит (B00.3+) (G02.0*), Герпетический энцефалит (B00.4+) (G05.1*), Диссеминированная герпетическая болезнь (B00.7), Другие формы герпетических инфекций (B00.8)

Разделы медицины: Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Версия для печати

Скачать или отправить файл

Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «20» ноября 2015 года

Протокол № 16

Герпетическая инфекция (простой герпес, herpessimplex) – широко распространенная антропонозная вирусная болезнь, вызываемая вирусом простого герпеса 1 и 2 типов, преимущественно контактным механизмом передачи возбудителя, характеризуемая поражением кожи и слизистых оболочек, нервной системы, глаз, мочеполовой системы и других, внутренних органов, склонная к хроническому рецидивирующему течению.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Герпетическая инфекция у взрослых.

Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:

ВОО.О. Герпетическая экзема.

ВОО.1. Герпетический везикулярный дерматит.

ВОО.2. Герпетический вирусный гингивостоматит и фарингостоматит

ВОО.3. Герпетический вирусный менингит (G02.0*)

ВОО.4. Герпетический вирусный энцефалит(G05.1*)

ВОО.5 Герпетическая вирусная болезнь глаз

ВОО.6. Диссеминированная герпетическая вирусная болезнь

ВОО.7. Другие формы герпетической вирусной инфекции

ВОО.8. Герпетическая вирусная инфекция неуточненная

В00.9 Герпетическая инфекция неуточненная.

Сокращения, используемые в протоколе:

АД - артериальное давление

АлТ - аланинаминотрансфераза

АсТ - аспартатаминотрансфераза

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВПГ - вирус простого герпеса

ГГ - генитальный герпес
ГИ - герпетическая инфекция

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН - интерфероны

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОАК - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ОТ-ПЦР - полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией

ПВ - протромбиновое время

ПОН -полиорганная недостаточность

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СМЖ - спинномозговая жидкость

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧД - частота дыхания
ЭГДС -эзофагогастродуоденоскопия

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, невропатологи, дерматовенерологи, акушер-гинекологи, стоматологи, офтальмологи, отоларингологи, урологи, анестезиологи-реаниматологи.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:

Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны

Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения

Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия

Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны

Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация [1,2]

По механизму заражения различают следующие формы ГИ:

Приобретенная:

- первичная;

- рецидивирующая.

Врожденная (внутриутробная инфекция).

По форме течения инфекционного процесса выделяют:

- латентную ГИ (бессимптомное носительство);

- локализованную ГИ (при одном очаге поражения);

- распространенную ГИ (при двух и более очагах поражения);

- генерализованную (висцеральную, диссеминированную) ГИ.

В зависимости от продолжительности присутствия вируса в организме:

- острая форма герпетической инфекции;

- инаппарантная (бессимптомная) форма герпетической инфекции.

- латентная форма герпетической инфекции;

- хроническая форма (с рецидивами);

- медленная форма герпетической инфекции.

В зависимости от клиники и локализации патологического процесса:

Типичные формы:

- поражения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (стоматит, гингивит, фарингит, эзофагит и др.);

- поражения глаз: офтальмогерпес (герпетический конъюктивит, кератит, иридоциклит, неврит зрительного нерва, оптикомиелит и др.);

- поражения кожи (герпес губ, герпес крыльев носа, лица, рук, ягодиц и т.д.);

- генитальный герпес (герпетическое поражение слизистых оболочек полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала и т.д.);

- поражения нервной системы (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, неврит, менингоэнцефалорадикулит, поражения бульбарных нервов и др.);

- поражение внутренних органов (трахеобронхит, пневмония, гепатит, панкреатит и др.)

- генерализованный простой герпес:

висцеральная форма (пневмония, гепатит, эзофагит и др.);

диссеминированная форма (клиника вирусного сепсиса).

- зостериформный простой герпес;

- герпетиформная экзема Капоши (варицеллеформныйпустулезКапоши);

- язвенно-некротическая;

- геморрагическая;

- геморрагически-некротическая;

- диссеминированная;

- рупиоидная мигрирующая.

В течение заболевания выделяют 4 периода:

По тяжести процесса различают:

- легкую,

- средней тяжести

- тяжелую формы.

Выделяют 2 стадии инфекции:

- Активная стадия инфекции: продуктивная вирусная инфекция, реализация генетической информации завершается образованием вирусного потомства, дочерних вирусных частиц.

Активная инфекция может протекать:

с клиническими проявлениями (рецидив),

бессимптомно.

- Неактивная стадия инфекции — абортивная вирусная инфекция, реализуется генетическая информация только неструктурных (альфа-) генов без образования новых дочерних частиц вируса.

Выделяют следующие формы инфекции:

- Первичная инфекция. Развивается после заражения вирусом неинфицированного ранее лица. В крови пациентов антитела к ВПГ до развития герпетической инфекции не выявляются. Инфекция сопровождается появлением противовирусных антител (сероконверсией), 4-кратным нарастанием концентрации иммуноглобулинов класса G.

- Первичная клиническая инфекция.

- Первичная субклиническая инфекция (характеризуется бессимптомной секрецией вируса).

- Первичная инфекция с одиночным местом внедрения вируса (например, через слизистую гениталий или ротовой полости).

- Первичная инфекция с множественными входными воротами инфекции (слизистая гениталий, ротовой полости, сосков молочных желез, кожные покровы промежности, ягодиц, внутренней поверхности бедер, перианальной области и т.д.).

- Аутоинокуляция— механический перенос вируса у инфицированного с одного участка на другие участки тела (например, из ротовой полости на гениталии).

- Латентная инфекция — неактивная стадия инфекции. Инфекционный вирус не обнаруживается в биологических материалах (слюне, моче, секретах гениталий). Вирус сохраняется в виде ДНК-белкового комплекса в нервных ганглиях.

- Первый эпизод герпеса: впервые выявленные клинические проявления герпеса у ранее инфицированных лиц.

- Рецидив герпеса: повторно регистрируемые клинические проявления герпеса.

- Коинфекция (субклиническая и клиническая): инфицирование одновременно двумя вирусами.

- Суперинфекция (субклиническая и клиническая): наслоение одной инфекции на другую (например, заражение вирусом простого герпеса 2 типа половым путем лица, страдающим герпетическим стоматитом, вызванным ВПГ-1).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [1,2,3,4,5,6]

Основные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне:

- ОАК;

- ОАМ;

- определение антител IgM и IgG к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ-1, ВПГ-2) в сыворотке крови методом ИФА;

- определение индекса авидности методом ИФА.

Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне:

- определение ДНК ВПГ методом ПЦР (кровь, мазки со слизистых оболочек, содержимое герпетических пузырьков, СМЖ (в зависимости от локализации герпетических поражений));
- УЗИ плода (у беременных);
- определение антител к ВИЧ методом ИФА;
- офтальмоскопия (при поражении глаз);
- ЭКГ.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:
- определение ДНК ВПГ методом ПЦР при поражении ЦНС, висцеральных и генерализованных формах ГИ (качественный);
- гистологическое исследование биопсийных материалов на ВПГ.

Дополнительные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне (в зависимости от клинической формы):
- биохимическое исследование крови (билирубин и фракции, АЛТ, АСТ, тимоловая проба);
- рентгенография органов грудной клетки;
- ЭГДС и колоноскопия;
- УЗИ органов брюшной полости;
- КТ, МРТ;
- спинномозговая пункция с исследованием СМЖ (маркеры ВПГ, антитела к ВПГ-1/-2, белок, лимфоциты и др.(при поражении ЦНС));
- офтальмоскопия;
- ЭКГ;
- определение антител к ВИЧ методом ИФА.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии постановки диагноза [1,2, 3,4]

Жалобы и анамнез:
Клинические проявления ПГ зависят от локализации патологического процесса и его распространенности, состояния иммунной системы больного и антигенного типа вируса.

Поражения кожи и слизистых оболочек:

- повышение температуры тела до 39–40С;

- озноб;

- слабость, недомогание;

- головная боль;

- снижение аппетита;

- боль, локальное жжение, зуд кожи в области высыпаний;

- пузырьковые высыпания на коже в области красной каймы губ, вокруг рта, в области крыльев носа, на кистях, в области ягодиц;

- болезненные высыпания в полости рта, боль при глотании, при употреблении пищи;

- интенсивное слюноотделение;

- болезненность в области региональных лимфоузлов.

Генитальный герпес:

- чувство жжения;

- зуд;

- незначительный отек и гиперемия кожи и слизистых половых органов;

- болезненность в области региональных лимфоузлов.

Поражение глаз:

- боль, зуд в глазах;

- светобоязнь из-за усиления болей;

- снижение остроты зрения;

- покраснение глаз, слезоточивость.

Поражения нервной системы:

- лихорадка;

- озноб;

- недомогание;

- упорная головную боль;

- рвота;

- изменения личности со снижением интеллектуальных функций;

- психические расстройства;

- онемение, парестезии, боли в области ягодиц, промежности или нижних конечностей;
- парезы и параличи конечностей, черепных нервов;
- нарушение стволовых функций;

- тазовые нарушения;
- генерализованныесудороги;
- нарушения сознания (спутанность, дезориентация, психомоторное возбуждение, сопор, кома).

Генерализованный герпес:

Эзофагит: дисфагия, загрудинные боли и снижение массы тела.

Интерстициальная пневмония: лихорадка, кашель с выделением мокроты, боли в грудной клетке, одышка.

Герпетический гепатит: повышение температуры тела, тошнота, рвота, снижение аппетита, боли в правом подреберье, желтуха.

Анамнез:
- острое начало при острой форме ГВИ;
- волнообразное течение для рецидивирующего герпеса, когда болезненные состояния сменяются периодами благополучия, даже без специфической терапии;

- рецидивы ПГ возникают в холодное время года, после перенесенных гриппа и ОРЗ, обострения хронических заболеваний.

Эпидемиологический анамнез [1,2,3]:

- контакт с больным с диагнозом «Простой герпес» (первичная форма);

- наличие герпесвирусных высыпаний у больного в прошломучет ГИ у членов семьи.

Физикальное обследование:

- поражение кожи: сыпь в виде очагов, состоящих из 3-5 сгруппированных, реже сливающихся пузырьков с прозрачным содержимым. В дальнейшем пузырьки вскрываются, образуя мелкие эрозии, которые эпителизируются и на 6-8 день заживают, не вызывая рубцовых изменений кожи;

- стоматит;

- гингивит;

- фарингит;

- генитальный герпес (везикулезные и эрозивно-язвенные высыпания, возникающие на эритематозно-отечной оболочке полового члена, вульвы, влагалища, цервикса, промежности и т.д.);

- офтальмогерпес (конъюнктивит, кератит, иридоциклит и др.);

- герпетические поражения нервной системы (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, неврит и т. д.);

- генерализованный простой герпес (пневмония, гепатит, эзофагит, сепсис).

- атипичные формы (преобладание одной из стадий развития воспалительного процесса в очаге):

• эритематозная-эритема;

• буллезная – пузыри (буллы);

• отечная–выраженный отек тканей;

• зостериформный простой герпес (поражение периферической нервной системы – высыпания и боли по ходу пораженного нерва);

• герпетиформная экзема Капоши (варицеллиформный пустулез Капоши) – беспорядочно расположенные вариолиформные пузырьки в области лица, шеи, реже туловища, после вскрытия которых образуются эрозии, которые быстро покрываются корочками;

• язвенно-некротическая – трансформация эрозий, образующихся после вскрытия пузырьков, в длительно не заживающие язвы, возможность их некроза;

• геморрагическая–геморрагическое содержание везикул, геморрагии;

• геморрагически-некротическая–большое количество пузырьков с серозным, серозно-гнойным, геморрагическим содержимым, на месте которых в последующем развиваются явления некроза с дальнейшим формированием мелких рубчиков;

• диссеминированная – одновременное появление герпетической сыпи на различных, часто отдаленных друг от друга участках кожи;

• мигрирующая – новая локализация сыпи при очередном рецидиве.

Лабораторные исследования [1,2,3,4,5,6]
Общий анализ крови: лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз.
Общий анализ мочи: изменения не характерны.

Биохимический анализ крови: при герпетических гепатитах – повышение содержания общего билирубина за счет прямой фракции, активности аминотрансфераз, тимоловой пробы, гипо- и диспротеинемия.

Специфическая лабораторная диагностика:
Серологический метод диагностики:
- Определение Anti-HSV-IgM HSV-1, 2 - острая инфекция, реактивация вируса.

- ОпределениеAnti-HSV-IgG HSV-1, 2- маркер инфицированности организма вирусом простого герпеса. Отсутствие Anti-HSV-IgGу больных с клиническим герпесом должно настораживать.

Повышение титра Anti-HSV-IgG в 4 раза и более с интервалом в 2 недели свидетельствует о рецидиве инфекции.

- Определение авидностиIgG- антител:

• наличие IgM и IgG с низкой авидностью - первичная инфекция в течение 3-5 месяцев от начала инфекции. Более низкаяавидность свидетельствует о большей остроте инфекционного процесса.

• выявление низкоавидныхIgG-антител не является безусловным подтверждением факта свежего инфицирования, но служит дополнительным подтверждающим свидетельством в ряду остальных серологических тестов.

• наличие высокоавидных антител IgG (в присутствии IgM) свидетельствует об иммунном ответе в случае повторного попадания возбудителя в организм или обострении (реактивации) заболевания.

- ПЦР: обнаружение ДНК ВПГ 1,2 типов слизистых и/или форменных элементах крови указывает на активную инфекцию.

Инструментальные исследования:

Рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии (при поражении органов дыхания);

ЭГДС, колоноскопия (воспалительные и язвенные поражения слизистой ЖКТ);

УЗИ органов брюшной полости: признаки гепатита(при поражении печени), увеличение лимфатических узлов и др.; КТ головного мозга: очаги разрежения мозговой ткани в височно-лобных и височно-теменных отделах головного мозга при энцефалите;

МРТ головного мозга: наличие очагов некроза в мозге чаще в лобно-височной области мозга при энцефалите;

Спинномозговая пункция – лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, повышение уровня белка, ксантохромия и появление примеси эритроцитов;

Офтальмоскопия: на роговице единичные или древовидные изъязвления, очаги помутнения, воспаление сосудов и венозный застой.

ЭКГ: признаки нарушения функции проведения и трофики ткани сердца (при поражении ССС); ИФА: определение антител к ВИЧ.

Показания для консультации узких специалистов:

- консультация акушер-гинеколога: при генитальном герпесе, беременности;

- консультация уролога: при генитальном герпесе у мужчин;

- консультация дерматолога, иммунолога – аллерголога: при кожных проявлениях;

- консультация невролога:при поражении ЦНС;

- консультация офтальмолога: при офтальмогерпесе;

- консультация стоматолога: при стоматите;

- консультация гастроэнтеролога: при поражении ЖКТ;

- консультация оториноларинголога: при ЛОР-патологии;

- консультация анестезиолога-реаниматолога: при развитии неотложных состояний;

- консультация физиотерапевта: для назначения курса физиотерапии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Алгоритм дифференциальной диагностики при герпетической инфекции

Дифференциальный диагноз острых экзантемных инфекций

Инфекции	День болезни, температура	Сыпь: характер локализация, этапность	Длительность высыпания
Ветряная оспа	1-2-й день на фоне высокой Т°С, катаральных симптомом	Папула - везикула - пустула - корочка. Все тело (250-500 элементов), этапности нет.	3-4 дня.
Вирус простого герпеса	Первичная инфекция: 1-3-й день Т°С, стоматит.	На фоне экземы (Капоши) везикулы, пустулы «с пуп-ком», гнойная суперинфекция.	Высыпания 7-12 дней на фоне высокой Т°С.
Вирус простого герпеса	Рецидив: 1-й день Т°С (при других инфекциях).	Мелкие везикулы на губе, крыльях носа, вокруг рта, на гениталиях у подростков.	1-2 дня при рецидивах инфекции.
Энтеровирусная «рот-стопа-кисть»	2-3-й день болезни с поражением слизистой рта.	Везикулезная сыпь на кистях и стопах (больше тыльной стороны), этапности нет.	До 1 недели.
Кавасаки болезнь	На фоне Т°С>38°, лимфоузел >1,5 см инъекция склер, трещины губ.	Полиморфная, кореподобная по всему телу, отек ладоней и подошв, энантема.	Пластинчатое шелушение стоп и кистей со 2-й недели, Т°С 2-3 недели.

Дифференциальная диагностика типичных высыпаний при опоясывающем герпесе и рецидивах ВПГ

Клинический признак	ГИ	Опоясывающий герпес
Возраст проявления	До 40 лет	После 60 лет
Число рецидивов	Много	Один
Тяжесть симптомов	Умеренная	Тяжелая
Число высыпаний	Несколько	Много
Поражение дерматомов	Ограниченное	Выраженное
Постгерпетическая невралгия	Не доказано	Обычно
Расстройства чувствительности	Редко	Часто
Общеинфекционная симптоматика	Редко	Часто
Длительность периода высыпаний	1 – 2 дня	3 – 5 дней
Сателлитные элементы	Не характерны	Часто

Диагностические трудности возникают:

- в продромальном периоде болезни, когда отсутствуют пузырьковые высыпания, но имеются симптомы интоксикации, лихорадка и др.

- при генерализованных формах инфекции (поражении внутренних органов, нервной системы) в отсутствии характерных высыпаний.

В этих случаях ранние проявления простого герпеса следует дифференцировать: со стенокардией, инфарктом, инсультом, плевритом, холециститом, панкреатитом и др.

В период клинических проявлений болезни, при появлении сыпидифференциальную диагностику проводят с высыпаниями при ветряной оспе,опоясывающем герпесе, роже, дерматите и др.

Дифференциальная диагностика при поражении нервной системы: необходимо дифференцировать с бактериальными менингитами, абсцессом головного мозга, туберкулезом, сифилисом, токсоплазмозом, инсультом, субарахноидальным кровоизлиянием, опухолью ЦНС, травмами головного мозга и др.

Лечение

Цели лечения:
- подавление репликативной активности вируса и купированиеклинических проявлений заболевания;
- формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции и предупреждения развития рецидивов болезни;
- предотвращение развития или восстановление тех нарушений, которые вызываются активацией ВПГ в организме, предупреждение развития осложнений и формирования остаточных явлений, инвалидизации.

Тактика лечения [1,2,3,4]

Алгоритм этапного лечения и профилактики рецидивирующего ГИ (независимо от локализации) включает в себя:

- лечение в период рецидива (в острый период) заболевания,

- лечение в стадии ремиссии,

- вакцинация (специфическая профилактика рецидивов заболевания),

- диспансерное наблюдение и реабилитация.

Немедикаментозное лечение[1]

Режим: в зависимости от клинической формы.

Постельный режим при генерализованных формах, поражениях ЦНС.

Диета: стол № 15 с коррекцией в зависимости от клинической формы.

Медикаментозное лечение [2,3,4]

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Лечение первичного эпизода простого герпеса и рецидивирующего герпеса при редких рецидивах (1 раз в 6 месяцев и реже):

один из нижеперечисленных препаратов:

- Ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5-10 дней в комбинации с рекомбинантным ИФН альфа-2b в виде ректальных суппозиториев по 500000- 1 000 000 МЕ 2 раза в сутки 10 дней. [УД – А]

Валюта	рублей
доллар сша евро китайский юань гривня	78.4839 89.8380 10.8605 18.8277

Топливо	рублей
СУГ КПГ ДГ АИ 92 АИ 95 АИ 98 АИ 100	33.07 29.00 73.34 57.45 62.22 80.87 85.20

Показатель	%
Цель по инфл Инфляция Ключевая ставка Ставка RUONIA	4,0% 9,9% 20,00% 19,73%

Ацикловир (Acyclovir)
Бриллиантовый зеленый (Brilliant green)
Вакцина герпетическая (Vaccine herpes)
Валацикловир (Valacyclovir)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Ибупрофен (Ibuprofen)
Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin)
Индометацин (Indomethacin)
Инозин пранобекс (Inosine pranobex)
Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b)
Калия перманганат (Potassium permanganate)
Маннитол (Mannitol)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Парацетамол (Paracetamol)
Преднизолон (Prednisolone)
Тилорон (Tilorona)
Фамцикловир (Famciclovir)
Фуросемид (Furosemide)

Лучший опыт

Герпетическая инфекция у взрослых

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Внимание!