Геморрагическая болезнь плода и новорожденного

1. Ранняя форма – симптомы появляются в течение 24 часов после рождения. Ранняя форма часто связана с приемом матерью препаратов, нарушающих метаболизм витамина К. Эта форма болезни не может быть предупреждена путем назначения витамина К ребенку после рождения. Характерны кровавая рвота, легочное кровотечение, мелена, кровоизлияние в органы брюшной полости, надпочечники [1,3,7,18,32,33].
 

2. Классическая форма проявляется кровоточивостью на 2-7 сутки жизни. В большинстве случаев развивается у новорожденных при недостаточном поступлении молока и отсутствии профилактического применения витамина К сразу после рождения. Характерны желудочно-кишечные кровотечения, кожные геморрагии, кровотечения из пупочной ранки, мест инъекций, со слизистых и др. Внутричерепные кровоизлияния менее типичны для классической формы ГрБН [1,3,7,18,32,33].

3. Отсроченная или поздняя форма характеризуется появлением симптомов в период с 8 дня до 6 месяцев жизни [6,34], однако, как правило, манифестация приходится на возраст 2-12 недель после рождения [1,3,6,35]. В большинстве случаев поздняя форма ГрБН развивается на фоне заболеваний и состояний ребенка, способствующих нарушению синтеза и всасывания витамина К (холестаз, синдром мальабсорбции) [36–38]. Заболевание встречается у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании и не получивших профилактику витамином К после рождения. При этой форме чаще всего регистрируются внутричерепные кровоизлияния (50-75%): субдуральные гематомы (40%), паренхиматозные (40%), внутрижелудочковые (10%) и субарахноидальные (10%) кровоизлияния [18,32,35,39,40]. Могут наблюдаться кровоизлияния и кровотечения другой локализации. Более чем у 1/3 детей до кровоизлияния в мозг (от дня до нескольких недель) могут появляться экхимозы или так называемые малые "предупреждающие" геморрагии (носовые кровотечения; кровотечения из пупочной ранки; петехии и экхимозы на коже или слизистых оболочках; межмышечные гематомы или кровотечения из мест инвазивных вмешательств (инъекции, вакцинации, места забора крови, обрезание, операции)) [35,41–44]. Летальность при поздней форме ГрБН составляет 30% [45].

Биологическая роль витамина К состоит в активировании гамма-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в протромбине (фактор II), проконвертине (фактор VII), антигемофильном глобулине В (фактор IX) и факторе Стюарта-Прауэра (фактор Х), а также в антипротеазах С и S плазмы, играющих важную роль в антисвертывающей системе [9–12]. При недостатке витамина К в печени происходит синтез неактивных факторов II, VII, IX и X, неспособных связывать ионы кальция и полноценно участвовать в свертывании крови [13].
 

В природе встречается несколько типов витамина К. Витамин К1 или филлохинон широко представлен в продуктах питания (зеленые овощи, растительные масла, молочные продукты). Витамин К2 или менахинон синтезируется кишечной микрофлорой и всасывается в крайне малых количествах. Одним из путей преобразования витаминов К1 и К2 в депонированную форму является их метаболизирование в кишечнике в менадион (витамин К3) [14]. Из циркулирующего в крови менадиона затем во внепеченочных тканях синтезируется депонированная форма – менахинон-4.
 

Менадион натрия бисульфит**(код АТХ B02BA02) – синтетический водорастворимый аналог витамина К, иногда называемый витамином К3, в настоящее время не используется для профилактики ГрБН в развитых зарубежных странах [15,16]. Менадион действует не сам, а через метаболиты, пройдя путь превращения в печени в филлохинон (К1) и менахинон (К2), поэтому эффект его после поступления в организм развивается медленно [17].
 

Перенос витамина К через плаценту ограничен, поэтому его запасы в печени новорожденных, как и концентрация в крови пуповины очень низкие [18–20]. Уровень витамина К в пуповинной крови у здоровых новорожденных часто ниже предела обнаружения 0,02 нг/мл [20]. Кроме того, витамин К относится к группе жирорастворимых, поэтому всасывание его в кишечнике возможно только при наличии солей желчных кислот. Возможности депонирования витамина К в организме низкие, а период полураспада витамин К - зависимых факторов свертывания короткий. Таким образом, дефицит витамина К при недостаточном его поступлении развивается очень быстро. 
 

У здоровых новорожденных содержание в плазме крови витамин К-зависимых факторов свертывания составляет 50% от уровня взрослых [21]. Их концентрация увеличивается постепенно и достигает уровня взрослых к 6 месяцам жизни [22]. Практически у всех здоровых доношенных новорожденных в первые пять дней жизни отмечается сопряженное снижение уровня прокоагулянтов, физиологических антикоагулянтов и плазминогена [23,24].

Для новорожденного единственным источником витамина К является его экзогенное поступление: с женским молоком, искусственной питательной смесью или в виде лекарственного препарата. Количество витамина К, получаемого ребенком, зависит от характера вскармливания. Уровни витамина К1 в грудном молоке значительно ниже, чем в молочной смеси (в среднем 2,5 мг/л против 24–175 мг/л соответственно) [25,26] и существуют значительные различия между индивидуумами [27].
 

Таким образом, новорожденные дети в силу физиологических характеристик свертывающей системы и метаболизма витамина К, имеют предрасположенность к развитию витамин К - дефицитного геморрагического синдрома. Значимыми факторами, способствующими развитию ГрБН, являются исключительное грудное вскармливание и отсутствие профилактического назначения витамина К сразу после рождения [2,3].

1. Консервативное лечение
 

2. Хирургическое лечение
 

3. Иное лечение
 

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

1) Наличие спонтанного кровотечения любой локализации.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1) Удовлетворительное состояние;

2) Достигнута стабилизация состояния ребенка, отсутствует кровотечение;

3) Нормализация показателей коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза);

4) Отсутствуют другие противопоказания к выписке.