Генитальный эндометриоз

По локализации патологического процесса:
1. Экстрагенитальный эндометриоз (кишечника, сальника, мочевого пузыря, почек, послеоперационного рубца, пупка, легких).

2. Генитальный эндометриоз:
А. Внутренний (эндометриоз тела матки или аденомиоз), эндометриоз интрамурального отдела маточных труб);
Б. Наружный (эндометриоз яичников, ретроцервикальный эндометриоз, влагалищный эндометриоз, эндометриоз маточных труб, эндометриоз влагалищной части шейки матки, круглых связок матки, крестцово-маточных связок, брюшины, пузырно-маточного пространства и позадиматочного пространства, наружных половых органов, промежности).

Внутренний эндометриоз (Аденомиоз) в свою очередь классифицируется на:
Стадия 1 – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;
Стадия 2- патологический процесс переходит на мышечные слои;
Стадия 3 – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;
Стадия 4 – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
Эндометриоз ректовагинальной перегородки классифицируется на:
Стадия 1 – эндометриоидные очаги распологаются в пределах ректовагинальной клетчатки;
Стадия 2 – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенки влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;
Стадия 3 – Распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;
Стадия 4 – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брющину прямокишечно – маточного пространства с образование спаечного процесса в области придатков матки.

NB! Истинную степень тяжести заболевания определяют клинической картиной, которая характеризует течение ее конкретного варианта.

• хроническая тазовая боль;
• циклическая боль (дисменорея), влияющая на качество жизни женщины;
• боль при или после половых контактов;
• циклическая гастроинтестинальная боль, в частности боль при акте дефекации;
• циклическая боль и циклические уринарные симптомы, в частности окрашивание кровью мочу или боль при мочеиспускании;
• бесплодие в сочетании с 1 или более вышеперечисленных симптомов.

• следует обратить внимание на наличие эндометриоза у ближайших родственников, на особенности менструальной и репродуктивной функции, число беременностей их течение и исход, перенесенные заболевания половых органов и операции на гениталиях (УД – В).

• вагинальное исследование (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.) (УД - С) – визуальная оценка состояния наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопа. Обнаружение ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, напряжение крестцово-маточных связок, наличие образований в области яичников, подтверждает эндометриоз, однако иногда эти симптомы могут отсутствовать.
• ректовагинальное исследование – при подозрении на распространенные формы эндометриоза.

• Трансвагинальное УЗ (УД – А) – NB! Трансвагинальное УЗИ органов малого таза предпочтительно проводить динамически на 5-7 и 18-22 д.м.ц.

• относительно небольшие размеры кисты, диаметр которой обычно не превышает 7 см;
• расположение сзади или сбоку от матки;
• наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси;
• двойной контур образования.

• увеличение размеров матки, в основном передне-заднего размера (80%);
• преимущественное увеличение одной из стенок  матки (81,8%);
• наличие в миометрии зоны повышенной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки (96%);
• обнаружение в  зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений диаметром от 3,3  до 6 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь (11%);
• появление в месте расположения патологического образования  множественных полос средней и низкой эхогенности, перпендикулярных полости сканирования (53,8%);
• выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, а в области дальнего фронта – анэхогенности (57,6%);

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение эндометриоза: нет.

Медикаментозное лечение эндометриоза: нет (препараты для купирования болей при госпитализации по поводу выраженного болевого синдрома).

Хирургическое вмешательство: 
Показания для хирургического лечения (1,6):

• хроническая тазовая боль, не поддающаяся специфической медикаментозной терапии;
• при наличии симптомов сдавления или поражения соседних органов, нарушении их функций;
• аденомиоз, сопровождающийся болевым синдромом или тяжелыми маточными кровотечениями, неподдающиеся другой терапии.

Хирургическое лечение предпочтительно проводить лапароскопическим доступом, однако при обширных инфильтративных поражениях с резекцией смежных органов возможно проведение абдоминального доступа (УД – A)  [2-4]

• в качестве адьювантной терапии к хирургическому лечению при распространенном эндометриозе с поражением кишечника, мочевого пузыря, мочеточников, следует рассмотреть применение агонистов релизинг-гормонов в течении 3 месяцев до операции (УД – A) [2-4].
• при эндометриомах оперативное лечение проводится с учетом репродуктивных пожеланий пациентки и оценки фолликулярного запаса яичников. При этом следует производить удаление или иссечение, чем дренирование или прижигание (УД – A) [2-4].
• хирургическое лечение распространенных форм может потребовать мультидисциплинарный подход (УД – A) [2-4].
• после хирургического лечения необходимо решить вопрос о длительной медикаментозной терапии (УД – A) [2-4].
• пациенткам с бесплодием оперативное лечение эндометриоза должно проводиться только после тщательного консультирования совместно с репродуктологом, с обсуждением следующих вопросов: причины бесплодия, увеличит ли шансы на беременность хирургическое лечение, возможное влияние операции на резерв яичника, альтернативы хирургического лечения [2-4].
• целесообразно использовать противоспаечные барьеры (УД – A) [2-4].
• при обнаружении эндометриоза во время лапароскопии, очаги следует удалять при наличии информированного согласия пациентки о том, что окончательный объем операции будет выбран во время операции [2-4].

 
Дальнейшее ведение: смотрите Амбулаторный уровень.

Индикаторы эффективности:
- купирование болей, субъективное улучшения состояния при госпитализации по поводу болевого синдрома; 
- отсутствие осложнений после инвазивных методов исследования, оперативного вмешательства.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации

• для уточнения диагноза и проведения инвазивных диагностических методов (гистероскопия, лапароскопия);
• проведения хирургического лечения (эндометриоз яичников, эндометриоз послеоперационных рубцов, ретроцервикальный эндометриоз,  при непереносимости или отсутствии эффекта от гормональных препаратов, сочетание эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями);
• отсутствие клинического эффекта от консервативной терапии болевого синдрома в течение 6 месяцев;
• бесплодие.

• аденомиоз при наличии метроменоррагии для гистероскопии или хирургического лечения;
• выраженный болевой синдром, не купирующийся лекарственными препаратами;
• разрыв эндометриоидной кисты.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.