Лучший опыт

Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках (I31.2)

Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках (I31.2)

haemopericardium

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках (I31.2)
Кардиология

Общая информация

Краткое описание


Гемоперикард (haemopericardium; от греч. haima - кровь + лат. pericardium - околосердечная сумка) - скопление крови в полости околосердечной сумки. Различают гемоперикард травматический (в том числе и связанный с диагностическими манипуляциями и хирургическими вмешательствами на сердце) и нетравматический. При гемоперикарде стремительно нарастают явления тампонады сердца.

Классификация


1. Травматический гемоперикард. Наиболее частые причины травматического гемоперикарда - закрытые повреждения сердца и проникающие ранения грудной клетки, в том числе с изолированным повреждением перикарда.

2. Нетравматический гемоперикард. В происхождении нетравматического гемоперикарда основную роль играют разрывы острой, реже хронической постинфарктной, аневризмы сердца  и прорыв анeвризмы восходящего отдела аорты в полость околосердечной сумки.
Описаны разрывы сердца с развитием гемоперикарда вследствие эхинококкоза миокарда, гуммозного миокардита, абсцессов в миокарде при сепсисе. Гемоперикард в этих случаях ведет к смертельной тампонаде сердца. Возможны кровотечения в полость перикaрда при первичных опухолях перикaрда и миoкарда, особенно при гемангиомах, ангиосаркомах. Наблюдается развитие гемоперикарда при гемофилии, цинге, уремии.


Этиология и патогенез


Возможные причины гемоперикарда:
- разрыв стенки левого желудочка при трансмуральном инфаркте миокарда;
- разрыв стенки аорты или легочной артерии (при расслаивающей аневризме аорты , при разрыве аневризмы аорты любой этиологии);
- разрыв аневризмы коронарной артерии;
- геморрагические диатезы (в том числе при лечении антикоагулянтами);
- ранения и тупая травма сердца и крупных сосудов.
 

Скопление небольшого количества крови в полости перикарда протекает практически бессимптомно и не отражается на функции сердца. Скопление крови в пределах 200 мл сопровождается появлением начальной симптоматики; более 200 мл - опасное для жизни состояние. Кровотечение приводит к сдавлению сердца, снижению сократительной способности миокарда. Наполнение левого желудочка и ударный объем стремительно падает, появляется глубокая системная гипотония. За счет компрессии коронарных артерий усугубляется ишемия миокарда.
При 400-500 мл скопившейся крови, как правило, наступает остановка сердечной деятельности.

Эпидемиология


При эндомиокардиальной биопсии правого желудочка перфорация миокарда встречается с частотой 0,3-5%; при этом менее чем в половине случаев возникает тампонада. Частота кровотечений в перикард при эндомиокардиальной биопсии левого желудочка еще ниже и составляет 0,1-3,3%. Смертность, связанная с процедурой, не превышает 0,05%.
При расслоении восходящего отдела аорты выпот в перикарде регистрируется у 17-45% больных и в 48% случаев на секции.

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Считают, что скопление в полости перикарда 400 мл крови ведет к летальному исходу. Симптомы тампонады могут развиться уже при быстром скоплении 250 мл крови.
Симптомы тампонады:
- снижение артериального давления;
- повышение венозного давления;
- признаки застоя в верхней и нижней полых венах;
- парадоксальный, слабый, частый пульс;
- синюшность;
- одышка;
- ортопноэ;
- кашель;
- нарушение глотания;
- потеря сознания.
Иногда выслушивается шум трения перикарда. В некоторых случаях извлечение даже 10 мл крови облегчает состояние больного.

Как правило, при разрывах сердца или аорты в первые же мгновения наступают терминальные нарушения гемодинамики, заставляющие констатировать состояние внезапной клинической смерти. Реанимационные мероприятия оказываются неэффективными. В перикард успевает излиться от 50 до 500 мл крови. Если разрыв происходит в специализированном кардиологическом отделении или в присутствии врача, установить механизм смерти удается с высокой степенью вероятности, на ЭКГ некоторое время регистрируется синусовый ритм. В отдельных случаях при постепенном (послойном) разрыве острой аневризмы сердца между первыми признаками наступающего разрыва и смертью больного проходит от нескольких часов до нескольких суток.

Клиническая картина гемоперикарда при геморрагических диатезах может в наиболее бурно протекающих случаях напоминать вышеописанную картину. 

Ятрогенная тампонада сердца наиболее часто возникает при чрескожной митральной вальвулопластике, а также во время и после транссептальной пункции. Риск особенно выражен если не проводится  контроль за катетеризацией и размеры левого предсердия небольшие.
При перфорации желудочков симптоматика быстро нарастает; при перфорации предсердия первые симптомы могут появиться через 4-6 часов.

Перикардиоцентез успешен в 95-100% случаев, смертность не достигает 1%.

Во время чрескожного коронарного вмешательства может возникнуть разрыв коронарной артерии с острой или подострой тампонадой сердца.  Перфорация коронарной артерии проводником не является редкостью, но тем не менее очень редко вызывает существенное кровотечение в перикард.

Перфорация миокарда возможна при эндомиокардиальной биопсии правого желудочка (0,3-5%); тампонада при этом возникает в менее половины случаев. При эндомиокардиальной биопсии левого желудочка частота кровотечений в перикард ниже (0,1-3,3%). Явная перфорация сопровождается внезапной брадикардией и гипотонией. Связанная с процедурой смертность не превышает 0,05%.

Пенетрировать миокард способны отведения искусственного водителя ритма, локализованные в правом желудочке. Первым признаком может служить появление блокады правой ножки пучка Гиса вместо ожидаемой левой.

При тупой травме грудной клетки (обычно в автокатастрофе) могут появиться контузия миокарда с кровоизлиянием в перикард, разрыв миокарда, перикарда и образование грыжи. Для диагностики необходимы чреспищеводная эхокардиография или компьютерная томография. Намного труднее выявить непрямую травму перикарда. 









При расслоении восходящего отдела аорты выпот в перикарде находят у 17-45% больных и в 48% случаев на секции. После верификации диагноза с помощью ЭхоКГ и/или компьютерной томографии/магнитного резонанса показана немедленная операция, даже когда недоступны коронарная ангиография или аортография.

Диагностика


ЭКГ: высокие остроконечные зубцы Т в грудных отведениях либо картина, свойственная выпотным перикардитам.

 Рентгенологический метод. При гемоперикарде наблюдаются:
- увеличение размеров сердца;
- сглаженность сердечных дуг;
- уменьшение амплитуды пульсации или полное ее исчезновение.
Динамическое рентгенологическое исследование имеет большое значение, если состояние больного удовлетворительное. Позволяет установить скорость накопления крови в перикарде. В тех случаях, когда кровотечение происходит медленно и в околосердечной сумке скапливается большое количество крови, удается проследить прогрессивное увеличение тени сердца.

Эхокардиография. При наличии небольшого выпота в перикарде обнаруживается относительно свободное от эхо-сигнала пространство между задней частью перикарда и задней частью эпикарда левого желудочка. При большем объеме выпота это пространство располагается между передней частью перикарда правого желудочка и париетальной частью перикарда непосредственно под передней грудной стенкой.
В случае значительного выпота, сердце может свободно колебаться внутри перикардиального мешка. При сильной выраженности процесса такое движение может вызвать нарушение электрической функции сердца. 

Катетеризация сердца. Катетер проводят в правое предсердие и поворачивают таким образом, чтобы его конец вошел в контакт с латеральной стенкой правого желудочка. При наличии выпота или утолщения перикарда конец катетера отделен от рентгеноконтрастных легких непрозрачной полосой.

Ангиокардиография. Контрастное вещество быстро вводят в правое предсердие. В данном случае латеральная стенка отделена от края сердечного силуэта.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз проводят с экссудативным перикардитом, гидроперикардом и другими невоспалительными гемоперикардитами.

Хронический выпотной перикардит 
Может протекать стабильно, без увеличения количества первоначально образовавшегося экссудата, а может прогрессировать с нарастанием признаков тампонады сердца. Постепенное увеличение экссудaта до 2 литров и более может в итоге привести к клинической картине, сходной с таковой при острых выпотных перикардитах со значительно меньшим количеством экссудaта, что связано с различной скоростью его накопления.
При очень медленном накоплении экссудaта или стабильном течении заболевания выраженная недостаточность кровообращения наступает поздно, в клинической картине превалирует синдром кардиомегалии. Длительно существующие экссудаты часто приводят к развитию констриктивного перикардита. 
Рентгенологическое исследование: хроническое течение процесса подтверждает наличие участков обызсвествления в области перикардиальной тени и резкой очерченности линии ее контура. Границы сердечной тени приобретают треугольную форму в отличие от шаровидной при остром выпотном перикардите. Во время пункции перикарда также ощущается уплотнение перикарда (игла "проваливается" в полость перикарда). В долго существующих экссудатах может в большом количестве накапливаться холестерин, в результате чего приобретают золотисто-желтый цвет.

Невоспалительные выпоты в полости перикарда.
При сердечной недостаточности (реже при других состояниях, сопровождающихся отеками, анасаркой) возможно возникновение гидроперикарда. Так как количество жидкости обычно не превышает 300-400 мл, это мало влияет на показатели гемодинамики. Не типичны боли в области сердца и шум трения перикарда. В редких случаях количество жидкости в полости перикарда становится настолько увеличивается, что нарастают проявления тампонады сердца. 

Выпот в полости перикарда характерен для микседемы, при которой в некотроых случаях количество жидкости достигает огромных размеров (до 4 л). Однако симптомов тампонады сердца обычно не возникает. При лечении тиреоидными гормонами происходит полное рассасывание выпота.

В редких случаях встречается накопление в полости перикарда лимфы (ранение лимфатического потока, новообразования), когда возникает хилоперикард (связь между лимфатическим протоком и полостью перикарда).

Окончательный диагноз невоспалительного выпота в полости перикарда устанавливается после пункции.
При гидроперикарде относительная плотность меньше 18, содержание белка менее 3%, проба Ривальта отрицательная.
Микседемный выпот обычно желтовато-лимонного цвета, имеет "слизистый" характер, проба Ривальта отрицательная, но белка может быть больше 3%.

Осложнения


Скопление в полости перикарда 400 мл крови ведет к летальному исходу.

Лечение


При ятрогенной тампонаде сердца проводят перикардиоцентез, который  успешен в 95-100% случаев, смертность не достигает 1%.  При расслоении восходящего отдела аорты показана немедленная операция, даже если недоступны коронарная ангиография или аортография.

Госпитализация


При подозрении на гемоперикард показана немедленная госпитализация пострадавшего в хирургическое отделение для проведения диагностической пункции, после которой определяется дальнейшая тактика лечения.

Информация

Источники и литература

  1. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону /под ред. Фаучи Э., Браунвальда Ю., Иссельбахера К., Уилсон Дж., Мартина Дж., Каспера Д., Хаузера С. и Лонго Д.: в 7 т., М.: Практика – Мак-Гроу Хилл, 2005
  2. Гиляревский С.Р. Диагностика и лечение заболеваний перикарда: современные подходы, основанные на доказательной информации и клиническом опыте. Монография, М.:Медиа Сфера, 2004
  3. Европейские рекомендации по диагностике и лечению заболеваний перикарда. Часть 1. Доказательная кардиология, 2004
  4. Европейские рекомендации по диагностике и лечению заболеваний перикарда. Часть 2. Доказательная кардиология, 2004
  5. Клинические рекомендации. Кардиология /под ред. Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007
  6. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство /под ред. Коваленко В.Н., К.: Морион, 2001
  7. Поляков В.П., Николаевский В.Н., Пичко Г.А. Некоронарогенные и инфекционные заболевания заболевания сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения): Монография, Самара, 2010
  8. Руководство по амбулаторно–поликлинической кардиологии /под ред. Беленкова Ю.Н, Оганова Р.Г., ГЭОТАР-Медиа, 2007

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного
Гемоперитонеум (K66.1)