Лучший опыт

Гемоконтактный вирусный гепатит В

Гемоконтактный вирусный гепатит В

вирусный гепатит В

Версия: Клинические протоколы КР 2023 (Кыргызстан)

Острый гепатит b без дельта-агента и без печеночной комы (B16.9), Острый гепатит b без дельта-агента с печеночной комой (B16.2), Хронический вирусный гепатит b без дельта-агента (B18.1), Хронический вирусный гепатит b с дельта-агентом (B18.0)
Гастроэнтерология, Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Краткое описание


Министерство здравоохранения Кыргызской Республики
Международная высшая школа медицины
Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К.Ахунбаева
Кыргызско-Российский Славянский Университет им. Б.Н.Ельцина
Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации им.С.Б.Даниярова

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГЕМОКОНТАКТНЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ С и В (ВГС, ВГВ)
в КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

Бишкек – 2023

Гемоконтактныие вирусные гепатиты (ГВГ) – это воспалительное заболевание печени, которое вызывают вирусы гепатита В, С, D, проникающие в организм человека через нарушения и повреждения целостности кожных и слизистых покровов.

ВГВ-инфекция – заболевание, вызываемое вирусом гепатита В (ВГВ), приводящее к воспалению и некрозу клеток печени. ВГВ-инфекция может быть острой или хронической: 
Острый гепатит В обычно протекает как самоограничивающееся заболевание и характеризуется острым воспалением и некрозом гепатоцитов.
Хронический гепатит В – охватывает целый спектр заболеваний, связанный с персистенцией поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) более 6 месяцев, сопровождающаяся или не сопровождающаяся активной репликацией вируса, признаками повреждения клеток печени и воспалением. Может быть причиной прогрессирующего фиброза печени, приводящего к циррозу и значительно повышает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

Классификация по МКБ-10:
В16 Острый вирусный гепатит В
В16.2 Острый вирусный гепатит В без дельта-агента с печеночной комой
В16.9 Острый вирусный гепатит В без дельта-агента без печеночной комы
В18.0 Хронический гепатит В с дельта агентом
В18.1 Хронический гепатит В без дельта агента.

Острый вирусный гепатит В (ОВГВ) – впервые выявленная инфекция, проявляющаяся острым воспалением печени и гепатоцеллюлярным некрозом, и как правило, завершающееся спонтанным выздоровлением.

Хронический вирусный гепатит В (ХВГВ) - хроническое инфекционное заболевание, связанное с персистенцией поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) более 6 месяцев после острой инфекции, вызванной ВГВ.

Клиническая проблема:
Гемоконтактные вирусные гепатиты С и В (ВГС, ВГВ) в Кыргызской Республике

Название документа:
Клиническое руководство по диагностике и лечению гемоконтактных вирусных гепатитов С и В (ВГС, ВГВ) в Кыргызской Республике разработано для специалистов всех уровней здравоохранения

Этапы оказания помощи:
Первичный, вторичный и третичный уровни здравоохранения

Цель создания Клинического руководства
Внедрение и организация системы единого подхода к диагностике, лечению и ведению гемоконтактных вирусных гепатитов С и В (ВГС, ВГВ), основанного на международных клинических руководствах высокого методологического качества, адаптированных к местным условиям.

Целевые группы
Семейные врачи, врачи первичного уровня здравоохранения, инфекционисты, гастроэнтерологи, гепатологи, терапевты, организаторы здравоохранения, специалисты, контролирующие качество оказания медицинской помощи (ФОМС).

Дата создания:
Первое Клиническое руководство по диагностике, лечению и профилактике вирусных гепатитов ВГС и ВГВ в Кыргызской Республике было утверждено приказом МЗ КР №479 от 25.08.2014 г.
Клинические протоколы по диагностике, лечению, профилактике вирусных гепатитов В, С и D были утверждены приказом МЗ КР № 42 от 18.01. 2017 г.
Данное Клиническое руководство по диагностике и лечению инфекции, вызванной вирусами гепатитов С и В (ВГС, ВГВ) в Кыргызской Республике разработано на основании обновленных данных по наилучшей клинической практике, в дальнейшем будет обновляться по мере появления новых доказательств.

ВВЕДЕНИЕ

Обоснование приоритетности проблемы
На глобальном уровне инфекции, вызываемые вирусами гепатита В (ВГВ) и гепатита С (ВГС) – это основные причины хронических заболеваний печени (включая цирроз и гепатоцеллюлярную карциному), которые ежегодно вызывают примерно 1,4 млн случаев смерти [1]. По имеющимся оценкам, хронической ВГВ-инфекцией поражены 248 млн человек [2], 110 млн – положительны на антитела к ВГС и у 80 млн инфекция ВГС находится на виремической стадии [3]. В глобальном масштабе соответствующую часть общей смертности от рака печени можно отнести за счет ВГС (34 500) и ВГВ (30 000), с меньшей долей, приходящейся на алкоголь [1]. Бремя ВГВ и ВГС по-прежнему диспропорционально велико в странах с низким и средним уровнем доходов (СНСД). Примерно 60% населения мира проживает на территориях, высоко эндемичных по ВГВ-инфекции, в частности в Азии и Африке. Помимо этого, даже там, где гепатиты мало распространены, высокие уровни ВГС- и ВГВ-инфекции отмечаются в определенных группах населения, в частности среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), среди людей, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН), ВИЧ-инфицированных лиц, в некоторых сообществах коренного населения и среди мигрантов. Разработка высокоэффективных, хорошо переносимых методик лечения с применением пероральных противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) с высокими уровнями излечения привели к революционным сдвигам в лечении хронической ВГС-инфекции [4,5]. Для лечения пациентов с хронической ВГВ-инфекцией имеются эффективные методы ингибирующего лечения с использованием тенофовира или энтекавира [6].

Несмотря на высокое глобальное бремя болезни, обусловленное хроническими гепатитами В и С, и на достигнутые успехи и имеющиеся возможности для лечения, большинство людей, инфицированных вирусами ВГВ и/или ВГС, остаются в неведении о своем заболевании, и поэтому у них часто развиваются развернутые формы болезни. Степень этого скрытого бремени плохо документирована, и данные, в основном, базируются на ограниченных сведениях из стран с более высоким уровнем дохода [7-10].

В странах с низким уровнем дохода, по оценкам, менее 5% инфицированных лиц знают о своем диагнозе. Эта ситуация контрастирует с недавним значительным прогрессом в охвате тестированием на ВИЧ, благодаря которому в настоящее время свыше половины всех людей в мире, живущих с ВИЧ, осведомлены о своем статусе [11]. Раннее выявление лиц с хронической ВГВ- или ВГС-инфекцией позволяет им получить необходимую помощь и лечение, для того чтобы предотвратить или приостановить прогрессирование поражений печени. Кроме того, вакцинация против гепатита В не имеющих иммунитета членов семьи и домохозяйства и половых партнеров позволяет предупредить инфекцию.

До недавнего времени вопросам борьбы с ВГС-инфекцией у детей и подростков уделялось меньше внимания, и не существовало схем ПППД, одобренных для использования у детей [12, 13]. По оценкам, в 2018 г. насчитывалось 3,26 миллиона детей и подростков в возрасте 18 лет и младше, живущих с хронической ВГС-инфекцией [14]. Преобладающим путем заражения ВГС у детей является передача от матери к ребенку. Дети старшего возраста и подростки могут заразиться в результате небезопасных инъекций и плохой профилактики инфекций и борьбы с ними, особенно в СНСД [12].
Хотя у большинства детей с ВГС-инфекцией заболевание печени протекает бессимптомно или с минимальными симптомами [15–17], последние данные свидетельствуют о том, что прогрессирование заболевания печени может начаться в молодом возрасте [18]. Ранняя диагностика и лечение подростков и детей являются ключом к предотвращению длительной заболеваемости, связанной с хронической ВГС-инфекцией [12].

В мае 2016 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла первую Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016–2020 гг.. В стратегии подчеркивается важнейшая роль всеобщего охвата услугами здравоохранения и устанавливаются задачи, соответствующие Целям в области устойчивого развития. Стратегия предлагала ликвидацию вирусного гепатита как угрозы общественному здравоохранению к 2030 г. (определяется как снижение числа новых хронических инфекций на 90% и снижение смертности на 65% по сравнению с исходным уровнем 2015 г.) и включала дорожную карту по ликвидации путем реализации основных стратегии профилактики, диагностики, лечения и общественных вмешательств.

В мае 2022 г. 75-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла к сведению новый комплекс комплексных глобальных стратегий сектора здравоохранения по ВИЧ, вирусному гепатиту и инфекциям, передающимся половым путем, на период 2022–2030 гг. Основываясь на предыдущих и теперь новых стратегиях, ВОЗ работает в следующих областях, чтобы поддержать страны в достижении глобальных целей в отношении гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г.:
 повышение осведомленности, продвижение партнерских отношений и мобилизация ресурсов;
 формулирование, основанной на фактических данных политики и данных для действий;
 повысить справедливость в отношении здоровья в ответ на гепатит;
 предотвращение передачи инфекций;
 расширение услуг по обследованию, уходу и лечению.

ВОЗ организует ежегодную кампанию Всемирного дня борьбы с гепатитом (в качестве одной из своих 9 флагманских ежегодных кампаний в области здравоохранения) для повышения осведомленности и понимания вирусного гепатита. Во Всемирный день борьбы с гепатитом 2022 г. ВОЗ уделяет особое внимание теме «Обеспечение помощи при гепатите ближе к вам» и призывает к упрощению предоставления услуг при вирусном гепатите, приближая помощь к сообществам [WHO, 2022].

Всё вышесказанное подтверждает необходимость обновления руководства для улучшения качества медицинской помощи при гемоконтактных вирусных гепатитах. До начала работы по обновлению клинического руководства по гемоконтактным вирусным гепатитам в Кыргызской Республике изучен лучший мировой опыт и научные достижения в области диагностики и лечения ВГВ- и ВГС-инфекции.

Противовирусные препараты для лечения ГВГ в 2018 году были включены в перечень жизненно-важных лекарственных средств. Эффективные противовирусные препараты против ВГВ и ВГС могут обеспечить существенное снижение заболеваемости и смертности, в том числе среди лиц, коинфицированных ВИЧ. Предоставление пакета услуг по диагностике, лечению и уходу в связи с ГВГ должно финансироваться полностью или частично из государственного бюджета в рамках программы государственных гарантий, в целях обеспечения доступности услуг для всех нуждающихся.

Этиология и патогенез


Пути передачи инфекции [5-7]:
Основной источник вируса гепатита В и С – ифицированная кровь. Он может также находится в других тканях и жидкостях человека, но в намного более низких концентрациях. Передача ВГВ и ВГС происходит преимушественно при чрезкожном контакте или при контакте слизистых оболочек с инфицированной кровью и различными биологическими жидкостями, включая слюну, менструальные и вагинальные выделения, а также семенную жидкости.

Основное значение имеют следующие пути передачи:
Передача, связанная с оказанием медицинской помощи
 часто связана с небезопасной практикой проведения инъекций и процедур, таких как почечный диализ, хирургические операции, стоматологические вмешательства и переливание непроверенной донорской крови;
 необоснованно широкое назначение инъекций наряду с неудовлетворительной практикой их осуществления приводит к дальнейшему росту передачи ГВГ;
 а также травмирование медицинских работников от уколов медицинскими иглами.

Передача инфекции среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики
По оценкам, в мировом масштабе инъекционное применение наркотиков обусловливает 23% новых случаев ВГС-инфекции; 8% от текущего числа случаев ВГС-инфекции приходится на ЛУИН, которые подвержены повышенному риску смертности от всех причин, что отражает комбинированную роль инъекционного употребления наркотиков, низкого социально-экономического статуса, неудовлетворительного доступа к услугам медицинской помощи и воздействия отягощающих средовых факторов.

Другие способы передачи
 другие чрескожные процедуры, такие как нанесение татуировок и пирсинга, через бритвенные лезвия или аналогичные предметы,
 половая передача ВГС в гетеросексуальных парах наблюдается редко, более часто это происходит среди ВГВ-инфекцией, особенно среди МСМ.

Перинатальная передача
вируса гепатита В является основным путем передачи во многих частях земного шара, в частности, в Китае и Юго-Восточной Азии, а также важным фактором сохранения резервуара инфекции. Если не проводится профилактика, значительная доля матерей с виремией, особенно, серопозитивных по HBeAg, передают инфекцию своим детям во время или вскоре после родов. Кроме того, риск перинатального инфицирования возрастает при заболевании матери острым гепатитом В во втором или третьем триместре беременности, либо в течение двух месяцев после родов. Хотя возможно внутриутробное заражение ВГВ, по-видимому, это наблюдается редко и обычно ассоциируется с дородовым кровотечением или нарушением целостности плаценты. После перинатального инфицирования (до 6-месчного возраста) риск развития хронической инфекции составляет 90%, но снижается до 20- 60% в возрасте между 6 месяцами и 5 годами.
вируса гепатита С от матери ребенку обусловливает заражение 4–8% детей, рожденных от матерей с ВГС-инфекцией, и 10,8–25% детей, рожденных от матерей с коинфекцией ВИЧ/ВГС. Американские ученые провели многоцентровое исследование передачи ВГС от матери ребенку. Это исследование подтверждает, что частота передачи ВГС от матери ребенку составляет около 6%. Уровень виремии и дородовое кровотечение были наиболее значимыми факторами риска передачи. Передача ВГС от матери ребенку не происходила у женщин с неопределяемой вирусной нагрузкой, и плановое кесарево сечение до родов не повлияло на передачу в этой когорте.

ВИРУС ГЕПАТИТА В (ВГВ)
Этиология
Вирус гепатита В (ВГВ) принадлежит к семейству Hepadnaviridae, оболочечных, преимущественно гепатотропных ДНК-вирусов. Инфекционный вирион ВГВ (частица Дейна) имеет сферическую структуру с двойной оболочкой диаметром 42 нм, состоящую из липидной оболочки, содержащей HBsAg, которая окружает внутренний нуклеокапсид, состоящий из сердцевиного антигена (HBcAg), в комплексе с полимеразой, кодируемой вирусом, и геном вирусной ДНК. Геном ВГВ представляет собой частично двухцепочечную кольцевую ДНК длиной около 3,2 тысяч пар нуклеотидных оснований. Вирусная полимераза ковалентно присоединена к 5'-концу минус-цепи. Двухцепочечная кольцевая (рк)ДНК кодирует 7 белков: HBeAg (е-антиген HBV, секретируемый димерный белок), HBcAg (сердцевиный антиген HBV, капсидный белок вируса), HBV Pol/RT (полимераза, активность обратной транскриптазы), PreS1/PreS2/HBsAg (большие, средние и малые гликопротеины поверхностной оболочки) и HBx (х-антиген HBV, регулятор транскрипции, необходимый для инициации инфекции).

После проникновения вируса в гепатоциты нуклеокапсид HBV транспортируется в ядро для высвобождения генома ркДНК. В нуклеоплазме ркДНК превращается в ковалентно замкнутую кольцевую ДНК (кзкДНК), которая обернута гистонами с образованием эписомальной хроматинизированной структуры. Затем он служит шаблоном транскрипции для всех вирусных транскриптов, которые транслируются в различные вирусные белки (рис. 2).

Помимо кодирования капсидного белка и вирусной полимеразы, прегеномная РНК обратно транскриптируется в новую ркДНК внутри вирусного капсида. ДНК, содержащая нуклеокапсиды в цитоплазме, либо рециклируется в ядре для поддержания резервуара кзк-ДНК, либо обволакивается и секретируется через эндоплазматический ретикулум. Помимо полных инфекционных вирионов (диаметром 42 нм), инфицированные клетки продуцируют большой избыток бесгеномных неинфекционных субвирусных сферических или нитевидных частиц размером 22 нм. Интеграция вирусного генома в геном хозяина может происходить случайным образом; он не требуется для репликации вируса, но является одним из важных механизмов, участвующих в трансформации гепатоцитов.


Рис. 2. Жизненный цикл репликации ВГВ [Tong S, Revill P. J Hepatol. 2016;64:S4–S16]

В мире идентифицировано по меньшей мере 10 генотипов ВГВ (A–J) и несколько субгенотипов (на основании более 8% различий в их геномных последовательностях). Каждый генотип имеет свое географическое распространение. Например, генотип А распространен в Западной Африке, Северной Европе; генотип D распространен в Африке, Европе, Индии и Средиземноморье; а генотипы В и С распространены в Азии.

Генотипы HBV могут также влиять на течение и исход заболевания. Раннее исследование, проведенное в Европе, показало, что инфекция генотипа А была связана со значительно более высокой частотой устойчивой биохимической ремиссии, клиренсом ДНК ВГВ и клиренсом HBsAg у пациентов с хронической инфекцией ВГВ, чем инфекция генотипа D. Более высокая частота ГЦК выявлена у лиц, инфицированных генотипами C и F (по сравнению с генотипами B или D) и некоторыми подтипами генотипа А, обнаруженными на юге Африки. Дети, хронически инфицированные генотипом А, имеют более низкую вирусную нагрузку и менее тяжелые симптомы, чем дети, инфицированные генотипом D. В исследовании острой печеночной недостаточности в США было обнаружено, что генотип D является независимым фактором риска фульминантного гепатита. Ряд природных мутаций в области pre-core (pre-core-мутанты), предотвращающих синтез HBeAg, выявлен у HBeAg-негативных пациентов с ХГВ. Генотип ВГВ влияет на распространенность pre-core-мутаций, однако функциональная роль этой мутации в болезни печени не ясна.

Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде и жизнеспособен при комнатной температуре в течение 3-х месяцев, при замораживании - 15-20 лет, в бытовом холодильнике сохраняется до 1 года, при прогревании до 60°С - 4 часа. Не чувствителен к лиофилизации, ультрафиолетовому облучению, эфиру, низким концентрациям хлорсодержащих веществ и формалина. Гибель вируса при автоклавировании происходит через 45 минут, при стерилизации в сухожаровом шкафу- через 60 минут. Раствор 1—2% хлорамина инактивирует вирус через 2 ч, а 1,5% раствор формалина — через 7 суток.

Иммуногенез
B результате взаимодействия ВГВ и иммунной системы макроорганизма происходит активация различных звеньев иммунитета (Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, цитокинов, где ведущая роль принадлежит Т-клеточному ответу). Т-клетки оказывают как прямое цитолитическое действие, так и непрямой противовирусный эффект посредством экспрессии противовирусных цитокинов (интерферонов) и индукции В-клеток, продуцирующих нейтрализующие антитела, которые предотвращают распространение вируса. В результате этого сложного процесса происходит элиминация вируса.
Сменяемость гепатоцитов в результате гибели инфицированных клеток приводит к лизису кзкДНК.

Гуморальный ответ заключается в накоплении специфических антител (анти-HBc, анти-НВе, анти-HBs) и связывании ими соответствующих антигенов, в результате свободная циркуляция антигенов в крови прекращается. Образующиеся при этом иммунные комплексы, состоящие из антител, антигенов, фрагмента С3 комплемента, фагоцитируются макрофагами и выводятся из организма. Избыток их может способствовать развитию аутоиммунного компонента патологического процесса. Самопрогрессирующий аутоиммунный процесс усугубляет аутоиммунный цитолиз гепатоцитов, способствуя дальнейшему распространению некроза печени, развитию фульминантного гепатита и хронизации.

Иммунный ответ генетически детерминирован и связан с антигенами гистосовместимости (HLA). У больных с гипериммунным ответом в крови чаще всего выявляются антигены В8, А1-В8, а при замедленном или ослабленном - В7, В18, В35 . Последние исследования указывают на новый противовирусный ген INTS10 (хромосомная локализация 8p21.3), подавляющий репликацию HBV в клетках печени с помощью интерферон-зависимого регуляторного фактора 3-го типа и способствующем элиминации вируса из организма.

Доказана возможность внепеченочной репликации вируса в клетках крови, костного мозга, селезенки, лимфатических узлов. Это позволяет HBV "ускользать" от иммунного надзора, т.к. лимфоциты и моноциты не контролируются иммуноцитами. Другим путями персистенции вируса и хронизации процесса являются способность вируса интегрировать свой генетический аппарат в геном гепатоцита и способность к мутациям.

При хронической форме происходит прогрессирующее нарушение функции HBV-специфических Т-клеток. Хроническая инфекция ВГВ протекает через отдельные фазы заболевания, которые тесно связаны с возрастом. Было замечено, что у детей и молодых людей с хронической инфекцией ВГВ иммунный профиль менее нарушен, чем у пожилых пациентов, что ставит под сомнение концепцию «иммунной толерантности».

Несколько исследований показали, что HBV персистирует с вирусоспецифической и глобальной дисфункцией Т-клеток, опосредованной несколькими регуляторными механизмами, но без отчетливых иммунных сигнатур на основе Т-клеток для клинических фенотипов (клинической фазы инфекции).

Эпидемиология


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ [20-24]
Кыргызская Республика является страной с высоким бременем вирусного гепатита: распространенность ВГВ среди населения составляет по данным исследований от 3,1% до 5,6%, а ВГС – 2,6% до 4,7%.

Система официального учета инфекционных заболеваний основана на обращаемости больных в организации здравоохранения. Несмотря на ряд действующих НПА, существующая система эпиднадзора за вирусными гепатитами не обеспечивает полноценный сбор и регистрацию данных, что не позволяет определить истинную картину заболеваемости и распространенности, особенно хронических вирусных гепатитов. Не разработана система сбора и регистрации данных о циррозах печени, рака печени в исходе парентеральных вирусных гепатитов и смертности от них.

Гемоконтактные вирусные гепатиты (ГВГ) редко выявляется в острой форме: по официальным данным за 2021 год случаи острого вирусного гепатита В составили 6,2% (119), острого гепатита С - 7,4% (53). Зачастую ГВГ выявляются, когда болезнь переходит в хроническую форму и цирроз. Среди впервые выявленных случаев ГВГ, ХВГВ составил 93,8% (1803), а ХВГС – 92,6% (663).

Многолетнее бессимптомное течение ГВГ обусловлен характером течения заболевания и незнанием пациентов своего статуса. В стране не проводится целенаправленное тестирование (скрининг) населения на ГВГ. Согласно данным ФОМС, в 2019 году стационарное лечение в связи с ГВГ получили 3852 пациентов, из которых только 11,4% составляют с острые ГВГ. В большинстве случаев пациенты с ХВГ и циррозом печени госпитализируются в неинфекционные стационары, а с раком печени в НЦОиГ и не имеют доступа к специализированному лечению.

В то же время, за 2021 год не зарегистрированы умершие от вирусных гепатитов В и С. В большинстве случаев больные с ГВГ выявляются на поздних стадиях заболевания, когда у них развиваются тяжелые осложнения, такие как цирроз печени или рак печени. Больные с вирусными гепатитами умирают от осложнений таких как цирроз (22,5 на 100тыс в 2019г.), рак печени (4,1 на 100тыс. в 2019г.), в связи с чем не регистрируются как умершие в исходе ГВГ.

Для определения доли инфицированных лиц проведены оценочные исследования населения, по данным Миссии ВОЗ от 2016 года распространенность гепатита ВГВ составила 4,7% и ВГС составила 3,0%, НИОЗ МЗ КР и Центр по экспериментальному и клиническому исследованию по инфекционным заболеваниям, Ганноверский медицинский университет, Германия в 2018г. среди здорового контингента г. Бишкек обнаружили ВГВ у 3,1% и ВГС у 4,7%, Республиканским центром крови (1999-2021гг.) среди доноров крови ВГС наблюдали у 2,5% и РЦ СПИД (2011-2020гг.) среди разных групп населения ВГВ выявили у 4,6% и ВГС выявили у 3,0%.

Благодаря внедрению программы иммунизации новорожденных против вирусного ГВ в стране с 2001 г. заболеваемость острыми вирусными ГВ среди детей доведена до единичных случаев, а всего населения - снижена в 9 раз. В стране до конца 2022 года отсутствовала национальная стратегия по плановой вакцинации против ВГВ взрослого населения, в том числе группу риска. Это обуславливало высокий уровень заболеваемости среди взрослых (распространенность до 4,8%). Так, не привитой контингент старше 20 лет составляет 95,2% заболевших ВГВ. Распространенность ВГВ среди заключенных составляет от 10,6 до 13,3%, среди партнеров людей, живущих с ВИЧ от 6,0 до 7,8%. На глобальном уровне вакцинация против гепатита В остается одним из наиболее эффективных методов предотвращения дальнейшей передачи инфекции и, следовательно, миллионов случаев смерти от рака печени, вызванного гепатитом.

В 2016 г. Всемирная ассамблея здравоохранения (ВАЗ) единогласно приняла резолюцию о необходимости ликвидации вирусных гепатитов к 2030 г. В том же году ВОЗ определила элиминацию как снижение заболеваемости гепатитом В и С на 90% и снижение смертности на 65% с 2015 по 2030 год. Достижение целей ВОЗ по элиминации позволит предотвратить 1,5 миллиона смертей только от ВГС в течение следующего десятилетия.

Кыргызская Республика поддержала международные документы и их цели, наряду со всеми странами-членами ВОЗ, в том числе цели Глобальной стратегии по гепатитам - элиминация вирусных гепатитов к 2030 г. как угрозы общественному здоровью.

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Клинические критерии диагностики ОВГВ

Классификация ОВГВ
Клинические формы
 Степень тяжести Характер течения
1. Манифестные:
 Желтушная, типичная цитолитическая;
 Желтушная, атипичная;
 Б езжелтушная;
2. Cубклиническая (иннапарантная)
 Легкая
 Среднетяжелая
 Тяжелая
 Крайне тяжелая (фульминантная)
 Острое циклическое (до 3 мес)
 Хроническое (более 6 мес)

Для острого ВГВ характерна цикличность заболевания: инкубационный период, преджелтушный период (период продромальных проявлений), желтушный и период реконвалесценции.
Инкубационный период - от 1 до 6 мес.

Клинические и лабораторные признаки ОВГВ в зависимости от клинических форм
Формы
 Характеристика
Желтушная типичная, цитолитическая
Выраженные клинические проявления цитолитического синдрома (диспепсический, астенический и токсикационный), гепатомегалия. Наличие цикличности процесса: преджелтушный, желтушный и восстановительный периоды.
Повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) более 10 норм, общего билирубина, за счёт прямой фракции.
Желтушная типичная с
холестатическим компонентом
Выраженные клинические проявления холестатического синдрома (характерны более интенсивная и продолжительная желтуха, зуд кожи) на фоне снижения цитолитического процесса, гепатомегалия.
Наличие цикличности процесса: преджелтушный, желтушный и восстановительный периоды.
Повышение уровня гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТ), щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ, общего билирубина, за счет прямой фракции. Показатель тимоловой пробы не изменяется.
Желтушная атипичная
Соответствует “холестатическому” или “холангиолитическому” гепатиту. Чаще наблюдается у больных пожилого возраста.
Ведущие клинические симптомы: желтуха застойного характера с упорным мучительным зудом кожи, со следами расчёсов на теле, иногда субфебрилитет, увеличение печени.
Лабораторно выявляется увеличение в крови билирубина, холестерина, бета-липопротеидов, экскреторных ферментов – щелочной фосфатазы и ГГТ, а также тенденция к повышению СОЭ.
Характерна билирубин-трансаминазная диссоциация – значительное увеличение содержания билирубина в крови, со сравнительно невысоким повышением активности АЛТ и АСТ.
Безжелтушная форма
Слабовыраженные проявления цитолитического синдрома, гепатомегалия.
Полное отсутствие желтухи.
Повышение уровня АЛТ, АСТ при нормальных показателях общего билирубина и тимоловой пробы.
Cубклиничecкaя форма (иннапарантная)
Устанавливается при полном отсутствии клинических проявлений болезни, в том числе гепатомегалии.
Повышение уровня АЛТ, АСТ при нормальных показателях общего билирубина и тимоловой пробы.

Клинические и лабораторные признаки ОВГВ в зависимости от степени тяжести
Степени тяжести
 Характеристика
Легкая форма
Слабо выраженные симптомы интоксикации или их полное отсутствие: слабость и утомляемость не резко выражены, снижение трудоспособности кратковременно; умеренное снижение аппетита, тошнота непостоянная, рвота в желтушном периоде не характерна.
При повышении АЛТ и АСТ больше 10 норм, показатели белково- синтетической функции печени: общий белок, ПВ, ПТИ, международное нормализованное отношение (МНО) остаются в пределах нормы; кратковременная и лёгкая желтуха.
Средне- тяжелая форма
Умеренно выраженные симптомы интоксикации: незначительная слабость, усиливающаяся во второй половине дня, непостоянная головная боль и повышенная утомляемость.
Плохой аппетит, выраженная тошнота, как правило, без рвоты.
ри повышении АЛТ и АСТ показатели белково-синтетической функции печени остаются без существенных отклонений от нормы, за исключением, протромбинового времени.
Стойкая и умеренной интенсивности желтуха
Тяжелая форма
Выраженные признаки интоксикации, головокружение с мельканием «мушек» перед глазами, адинамия, тахикардия, носовые кровотечения, болезненность в области печени, лихорадка и рвота; присоединяются симптомы острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ), как проявление острой или подострой дистрофии печени, вплоть до развития печеночной комы; снижение белково-синтетической функции печени.
Билирубино-ферментативная диссоциация: снижение уровня АЛТ и АСТ, при повышении содержания общего билирубина, как за счёт его прямой, так и непрямой фракций.
Крайне тяжелая форма (фульминантная) Высокая лихорадка, часто неукротимая рвота, отчётливый печёночный запах, быстро нарастаяющая желтуха, энцефалопатия. Острое тяжёлое повреждение печени с нарушением её синтетической функции, коагулопатия, МНО >1,5, ПТИ<40%, высокий уровень билирубина, за счёт прямой фракции (несмотря на некроз гепатоцитов), быстрое (в течение нескольких дней) снижение первоначально резко повышенной активности трансфераз, гипогликемия.

Рекомендации по клинической оценке ОВГВ
В
РЕКОМЕНДУЕТСЯ уточнить данные о пациенте [WHO, AASLD, Medscape]:
 прием алкоголя, метаболические и другие факторы риска инфицирования ВГВ;
 статус вакцинации пациента против ВГВ;
 семейный анамнез инфекции HBV и гепатоцеллюлярной карциномы;
 наличие симптомов/признаков цирроза.

D РЕКОМЕНДУЕТСЯ начать с общего осмотра с выявлением наличия желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек для диагностики формы заболевания всем пациентам с подозрением на острый вирусный гепатит В [WHO, AASLD, Medscape]

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ проведение пальпации живота с определением размеров (увеличение или уменьшение) и консистенции печени и селезенки для диагностики гепатолиенального синдрома всем пациентам с подозрением на острый вирусный гепатит В [WHO, AASLD, Medscape]

D РЕКОМЕНДУЕТСЯ определение признаков декомпенсации функции печени (энцефалопатия, периферические отеки, геморрагический синдром) для своевременной диагностики осложненного течения заболевания всем пациентам с подозрением на острый вирусный гепатит В [WHO, AASLD, Medscape]

D РЕКОМЕНДУЕТСЯ провести оценку степени нарушения сознания и комы по шкале Глазго не позднее 30 минут от момента поступления в стационар для своевременного перевода и дальнейшего оказания специализированной помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) всем пациентам с наличием признаков острой печеночной недостаточности [WHO, AASLD, Medscape]

D РЕКОМЕНДУЕТСЯ перевод в ОРИТ пациентов с тяжелым течением ОВГ и развитием печеночной комы при наличии неотложных состояний для проведения интенсивной терапии [WHO, AASLD, Medscape]

D РЕКОМЕНДУЕТСЯ провести перевод из ОРИТ в инфекционное отделение пациентов с ОГВ с печеночной комой при улучшении сознания по шкале Глазго для дальнейшего лечения [WHO, AASLD, Medscape]


Клинические критерии диагностики хронической ВГВ-инфекции

У большинства пациентов с хронической BГВ - инфекцией симптомы болезни не наблюдаются долгие годы.

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ собрать анамнез пациента на наличие симптомов (см. Чек-лист по сбору данных):
 быстрая утомляемость, слабость;
 потеря аппетита, тошнота, боль в животе, расстройство пищеварения;
 желтуха;
 эмоциональная лабильность;
 увеличение печени и селезёнки.

С
РЕКОМЕНДУЕТСЯ обратить внимание при сборе данных на факторы риска ХВГВ (см. Чек-лист по сбору данных) [Medscape, 2021]:
 стойко повышенный уровень ДНК ВГВ, АЛТ;
 мужской пол;
 пожилой возраст (60 лет и старше);
 семейная история ГЦК;
 употребление алгоколя;
 высокие уровни АФП;
 ко-инфекция вирусом гепатита D (дельта) (HDV), вирусом гепатита C (HCV) или вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ оценить при физикальном обследовании (см. Чек-лист по физикальному обследованию):
 оценка сознания;
 оценка видимых слизистых оболочек;
 наличие периферических отеков;
 данные термометрии;
 ЧСС, АД, ЧД;
 осмотр и пальпация живота (болезненность, напраженность);
 размеры печени и селезенка;
 осмотр мочи и стула.

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить общий осмотр с выявлением наличия признаков увеличения и болезненности печени, в некоторых случаях – увеличения селезенки; кожных внепеченочных знаков (телеангиоэктазий, расширения венозной сети, пальмарной эритемы), желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек, измерения роста, массы тела [РФ, WHO, AASLD, Medscape]

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить обследование органов брюшной полости: оценивают размеры живота, его форму, участие в акте дыхания, пальпируют и определяют границы печени и селезенки, болезненность в точках пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы, пальпируют мезентериальные лимфатические узлы и толстую кишку. С помощью перкуссии определяют наличие или отсутствие выпота в брюшной полости, проверяют перитонеальные симптомы, оценивают перистальтику [РФ, WHO, AASLD, Medscape]

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ проведение определения признаков декомпенсации функции печени по шкале Child-Pugh (энцефалопатия, асцит, периферические отеки, геморрагический синдром) [РФ, WHO, AASLD, Medscape]

Внепеченочные проявления, связанные с ВГВ-инфекцией включают:
 васкулит,
 кожные проявления (пурпура),
 узелковый полиартериит,
 артралгии,
 периферическую невропатию
 гломерулонефрит.

У пациентов могут быть обнаружены смешанные криоглобулинемии, положительный ревматоидный фактор или маркеры воспаления (факторы комплемента С3/С4, С-реактивный белок, СОЭ).

Диагностика


ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГЕМОКОНТАКТНЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ (ГВГ)

I. КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ [25]

Острый вирусный гепатит


Хронический вирусный гепатит (ХВГ)



II. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ПЕЧЕНИ [26]
При ГВГ выделяют ряд лабораторных синдромов, отражающих степень повреждения гепатоцитов, нарушения белково-синтетической функции печени, степень иммунопатологических расстройств.

Выделяют следующие лабораторные синдромы:
 цитолитический;
 холестатический;
 печеночно-клеточной недостаточности;
 мезенхимально-воспалительный.

Характеристика лабораторных синдромов
Синдромы
 Характеристика синдромов
Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза) Повышение в плазме крови активности индикаторных ферментов — АСТ, АЛТ, ЛДГ и ее изоферментов — ЛДГ4 и ЛДГ3, билирубина главным образом за счет повышения прямой фракции.
В оценке степени выраженности патологического процесса основное значение придается активности АЛТ и АСТ. Повышение их уровня в сыворотке крови при ВГ достигает более чем в 5 и даже 10 раз по сравнению с верхней границей нормы. Повышение активности АЛТ, АСТ свидетельствует о повреждении гепатоцитов (вирусное, токсическое или ишемическое).
Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени) Сопровождается повышением уровня в сыворотке крови ЩФ, ЛАП, ГГТФ, холестерина, Р-липопротеинов, конъюгированной фракции билирубина, желчных кислот, фосфолипидов, снижается экскреция бромсульфалеина (вофавердина) и радиофармакологических препаратов.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности
Проявляется уменьшением содержания в сыворотке крови общего белка и особенно альбумина, трансферрина, холестерина, II, V, VII факторов свертывания крови, холинэстеразы, альфа-липопротеинов, но в то же время повышением билирубина за счет неконъюгированной фракции. Прототромбиновое время (ПВ) удлиняется при недостаточности протромбина и факторов свертывания V, VII, X. Все они синтезируется в печени и обновляются довольно быстро (Т1/2 составляет от нескольких часов до нескольких суток), поэтому удлинение ПВ – ранний показатель недостаточности белковосинтетической функции гепатоцитов. Синтез факторов свертывания может быть снижен вследствие дефицита витамина К (например, при недостаточной секреторной функции печени) – в этом случае ПВ нормализуется после инъекции витамина К.
Холестерин синтезируется в печени, снижение его сывороточого уровня – признак тяжелого повреждения гепатоцитов. Например, при холестазе уровень холестерина может быть значительно повышен.
Мезенхимально-воспалительный синдром Гипергаммаглобулинемия, повышение показателей белково-осадочных проб, увеличением СОЭ, появлением в крови продуктов деградации соединительной ткани (С-реактивный белок, серомукоид и др.). Наблюдаются изменения показателей клеточных и гуморальных иммунных реакций: появляются антитела к субклеточным фракциям гепатоцита, ревматоидный фактор, антимитохондриальные и антиядерные антитела, изменения количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, а также повышение уровня иммуноглобулинов.

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) – фермент, катализирующий трансаминирование, т.е. межмолекулярный перенос аминогруппы с 1-аланина на альфа — кетоглутаровую кислоту; процесс имеет обратимый характер.
Данный фермент присутствует во многих тканях организма, но преимущественно в печени. В гепатоцитах он локализуется главным образом в цитозольной фракции. Высвобождение АЛТ в кровь происходит при нарушениях внутренней структуры гепатоцитов и повышении проницаемости клеточных мембран, что свойственно как острому вирусному гепатиту, так и рецидивам хронического гепатита.
АЛТ считается индикаторным ферментом, и к его определению прибегают постоянно при постановке диагноза гепатитов любой природы. Количественное содержание АЛТ в сыворотке обычно измеряется по активности фермента, а не по его абсолютной концентрации.

Норма: 7-53 МЕ/л или 0,12-0,88 мккат/л.
Повышение в плазме содержания АЛТ: острый вирусный гепатит или активность хронического гепатита; другие формы гепатитов (лекарственный или алкогольный), прием лекарственных препаратов (тетрациклины, парацетомол, преднизолон, эстрогены и прогестины), механическая желтуха, злокачественное новообразование печени, инфаркт миокарда и другие заболевания сердца (миокардит, сердечная недостаточность и др.); обширные травмы с повреждением мышц, а также ожоги; острый панкреатит.
Снижение в плазме содержания АЛТ: тяжелое поражение печени (массивный некроз, цирроз), а также дефицит витамина В6.

Аспартатаминотрансфераза (ACT) – фермент, который обратимо катализирует трансаминирование, конкретно межмолекулярный перенос аминогруппы с 1-аспарагиновой кислоты на альфакетоглютаровую кислоту. ACT содержится в мышечной ткани и практически во всех паренхиматозных органах. В гепатоцитах большая часть ACT (80% активности) обнаруживается в митохондриях, и остальное - в цитозольной фракции.
Митохондриальные структуры при этом повреждаются мало, поэтому общее количество попадающего в кровь ACT невелико, если его сопоставить с количеством аланинаминотрансферазы, или АЛТ, которая целиком локализуется в цитозоле и переходит в кровь при повреждении последнего. Как следствие этого, соотношение АСТ/АЛТ, иначе называемое коэффициентом Де Ритиса, при вирусных гепатитах определяется в пределах 0,6-0,8.
В случаях тяжелого течения гепатитов, особенно при массивных некрозах печеночной ткани, ACT может высвобождаться из поврежденного митохондрия гепатоцитов.

Норма: 11-47 МЕ/л или 0,18-0,78 мккат/л
Повышение уровня аспартаминотрансферазы (АСТ): инфаркт миокарда, миокардит, тяжелая сердечная недостаточность, острые и хронические поражения печени (вирусные, лекарственный или алкогольный гепатиты), механическая желтуха, злокачественное новообразование печени, цирроз печени, заболевания или повреждения скелетной мускулатуры (дерматомиозит, мышечная дистрофия, травма), острый панкреатит. Изолированное повышение АСТ при заболеваниях печени может встречаться только при ложнонормальном уровне АЛТ, вследствие дефицита витамина В6, или при декомпенсированном циррозе печени.

Билирубин - желчный пигмент, образующийся из гемоглобина в результате распада эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы печени и костного мозга; в нормальных условиях аккумулируется в печени и экскрецируется с желчью. В кровяном русле билирубин циркулирует, будучи связанным с альбумином, что предохраняет клетки от потенциальной токсичности билирубина: в желчи он присутствует в свободной форме и в виде соединений с глюкуроновой кислотой.
Содержание прямого, т. е. несвязанного с белками, билирубина в крови здорового взрослого человека составляет 1 мг/л (с разбросом от 0,5 до 2,4 мг/л), а общего билирубина - 6 мг/л (с разбросом 2,6—14,0 мг/л); у новорожденных показатели содержания общего билирубина могут достигать 50-60 мг/л.
При вирусных гепатитах отмечается, в первую очередь, повышение концентрации билирубина крови (билирубинемия), главным образом, за счет связанной фракции. Желтуха начинает выявляться при осмотре больного, когда содержание общего билирубина крови превысит уровень порядка 200-400 мг/л. Увеличение концентрации свободной фракции билирубина в крови служит показателем массивного поражения печеночной ткани, что обычно рассматривается как неблагоприятный прогностический признак. На высоте желтухи билирубин может проникать в экскретируемую мочу, где он определяется в растворенном состоянии и в виде характерных кристаллов.

Билирубин общий
Норма: 8.5-20.5 мкмоль/л.
Варианты патологии: более 20.5 мкмоль/л.
Интерпретация: острые и хронические гепатиты, гемолиз, функциональные гипербилирубинемии, механическая желтуха, злокачественное новообразование печени, В12-дефицитная анемия.

Билирубин непрямой
Норма: до 4.6 мкмоль/л.
Варианты патологии: более 4.6 мкмоль/л.
Интерпретация: желтуха новорожденных, гемолитическая анемия, В12-дефицитная анемия, синдром Жильбера, синдром Ротора.

Билирубин прямой
Норма: до 15.4 мкмоль/л
Варианты патологии: больше 15,4 мкмоль/л.
Интерпретация: острый вирусный и медикаментозный гепатит, цирроз печени, злокачественное новообразование печени, стеатогепатит, синдром Дубина-Джонсона, механическая желтуха.

Тимоловая проба - биохимический тест (осадочная проба), оценивающий белково-синтетическую функцию печени.
Проба основана на сравнительном фотометрическом определении степени мутности сыворотки крови и стандартного образца после добавления к ним тимолового реактива, в результате взаимодействия белки крови переходят в более грубое дисперсное состояние. Интенсивность реакции оценивается в единицах светопоглощения.
Норма: 0 – 4 ед.
Интерпретация: при ВГС показатель тимоловой пробы в большинстве случаев в пределах нормы. Повышение показателя регистрируется при тяжелом гепатите С с наличием гепатодистрофии, а также при некоторых других инфекционных (мононуклеоз) и неинфекционных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (например, панкреатит).

Щелочная фосфатаза – фермент, содержащийся в печени и в некоторых других органах.
Норма: в пределах от 10 до 45 ед/мл
Интерпретация: повышение уровня только щелочной фосфатазы при нормальных значениях других печеночных ферментов (ГГТ, АЛТ, АСТ) требует исключения внепеченочных причин. Одновременное повышение уровня щелочной фосфатазы и ГГТ может отражать нарушение оттока желчи по желчным путям печени.

Альфа-фетопротеин (АФП) – белок, который вырабатывается у эмбрионов и в опухолевых клетках. У новорожденных в первые сутки жизни его уровень составляет до 100 МЕ/мл, затем постепенно снижается.
Норма: у взрослых в крови его уровень не превышает 10-14 МЕ/мл.
Повышенный уровень АФП у взрослых позволяет заподозрить ГЦК.

Рекомендации по оценке заболевания печени [24]
В
НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать биохимические маркеры как альтернативу биопсии печени для:
– постановки промежуточных оценок фиброза;
– диагностики цирроза печени или скрининга осложнений фиброза.


III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

Инвазивные методы диагностики

Биопсия печени [28, 29]
Биопсия печени - извлечение фрагмента (биоптата) печеночной ткани из живого организма обычно с целью установления или уточнения диагноза заболевания путем последующего патогистологического исследования или выделения вируса.

Биопсия печени помогает определить активность воспаления и выраженность фиброза в ткани печени, что позволяет врачу более точно говорить о прогнозе заболевания, необходимости лечения и требуемой интенсивности лечения.

В процессе этой манипуляции при помощи специальной иглы получают кусочек печени (биоптат) диаметром около 1 мм и длиной около 1,5-2 см. Биопсию проводят под местным обезболиванием и под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), так, что врач, проводящий исследование, может контролировать ход иглы. И это позволяет сделать манипуляцию безопасной, т.к. исключает повреждения сосудов и желчных ходов, которые хорошо видны при УЗИ.

Цель биопсии:
 установить активность гепатита и стадию заболевания. Стадия заболевания - это начало гепатита до развития цирроза печени, а активность – это время/скорость его развития.
 определить наличие вирусного гепатита или другого заболевания печени, а также для контроля эффективности лечения гепатита.

Биопсию должен выполнять опытный врач, поскольку у 1 из 200 пациентов возможны серьезные осложнения. Биоптаты исследуются специалистом-патологоанатомом, поскольку даже слабо выраженные различия могут влиять на классификацию тяжести заболевания. Эти ограничения препятствуют широкому применению биопсии у всех пациентов, инфицированных ВГ.

Биопсия печени является важным диагностическим инструментом. На сегодняшний день – это наиболее точный метод оценки состояния печени, позволяющий посредством измерения степени воспаления и определения стадии фиброза прогнозировать развитие болезни и результат лечения.

Проведение биопсии требует соблюдения следующих правил:
1. Перед биопсией необходимо подписать у пациента информированное согласие, в котором доступно описана методика манипуляции и возможные осложнения.
2. Перед проведением биопсии необходимо четко сформулировать показания к ее выполнению. Объем и качество, полученной при биопсии печени информации, должны оправдывать потенциальный риск, который может быть нанесен здоровью пациента.
3. Всем пациентам перед выполнением биопсии печени должно быть выполнено УЗИ брюшной полости. Данное исследование позволяет выявить анатомический вариант строения печени и наличие очаговых образований в ее паренхиме, что может потребовать проведения биопсии под визуальным контролем.
4. В течение недели перед проведением пункции необходимо определить количество тромбоцитов и протромбиновое время (ПВ), либо протромбиновый индекс (ПИ):
 Если количество тромбоцитов ≥90 тыс. мм3, то манипуляцию можно выполнить рутинным способом (чрескожная слепая биопсия печени).
 Если количество тромбоцитов менее указанной цифры, то решение о выполнении биопсии печени принимается на индивидуальной основе, после взвешивания пользы и риска от планируемой манипуляции.
 Если ПВ удлинено менее чем на 3сек. в сравнении с контрольным значением (предоставляется лабораторией, в которой выполняется исследование образца крови), ПИ не менее 70%, тромбиновое время (ТВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) не превышают 1,5 нормы, биопсию можно проводить чрескожным доступом. Во всех других случаях решение о выполнении биопсии печени принимается на индивидуальной основе, взвешивания пользы и риска от планируемой манипуляции. В случае необходимости проведения биопсии печени у пациента с гипокоагуляцией или низким количеством тромбоцитов необходима заместительная терапия.
5. Во время выполнения биопсии врач и пациент должны быть в постоянном контакте. Больной четко и своевременно должен выполнять команды врача. При повышенной возбудимости пациента и отсутствии признаков печеночной недостаточности возможно назначение седативных препаратов.
6. В случае «пустой» биопсии (не удается получить ткань или ее количество недостаточно для морфологического исследования), особенно у больных с выраженным фиброзом ткани или циррозом печени, возможно одномоментное проведение повторного забора, что не сопровождается увеличением риска осложнений.
7. Активное наблюдение пациентов в течение 8 часов и первой ночи после манипуляции должно проводиться в условиях медицинского учреждения согласно правилам его внутреннего распорядка.
Существуют три количественные системы оценки гистологических изменений в печени (то есть активности и стадии гепатита); наибольшее распространение получили две из них — система, разработанная в ходе исследования METAVIR и система Исхака (табл. 5).

Градация и стадирование
Существует целый ряд способов интерпретации биопсии печени. Наиболее распространёнными являются методы Метавир (МETAVIR) и индекс гистологической активности (ИГА), известный под названием Кнодель (KNODELL). Важно помнить, что на результат биопсии влияет длина образца печёночной ткани, а также профессиональные знания специалиста, интерпретирующего результаты (табл.2).

METAVIR
Система баллов METAVIR предусматривает использование стадирования и градации (табл.3, 4).
Степенью характеризуют активность инфекции, или уровень воспаления, а стадия (фаза) даёт представление о количестве фиброзной ткани или рубцевания.
Степени присваивается балл на основе тяжести воспаления, обычно от 0 до 4 баллов (0 означает отсутствие воспаления, а 3 или 4 указывают на тяжёлое воспаление). Количественная оценка воспаления очень важна, поскольку воспаление печени является предшественником фиброза

Индекс гистологической активности
Компоненты
 Диапазон цифровой оценки
1. Перипортальный некроз с наличием мостовидных некрозов или без них 0 – 10
2. Интралобулярная дегенерация и фокальный некроз 0 – 4
3. Портальное воспаление 0 – 4
4. Фиброз 0 – 4

Шкала METAVIR. Стадии гистологической активности
Ступенчатые некрозы
 Лобулярное воспаление ИГА
0 (нет) 0 (нет или мягкое) А0
1 (умеренное) А1
2 (выраженное) А2
1 (мягкие) 0, 1 А1
2 А2
2 (умеренные) 0, 1
2 А3
3 (выраженные) 0, 1, 2

Стадии фиброза также присваивается балл от 0 до 4:
0 – отсутствие рубцов
1 – минимальное рубцевание
2 – рубцевание имеет место и выходит за области печени, содержащие кровеносные сосуды.
3 – мостовидный распространяющийся фиброз, фиброзные участки соединяются между собой
4 – цирроз или глубокое рубцевание печени.

Эти классификации позволяют получить воспроизводимые показатели оценки тяжести фиброза печени; воспроизводимость показателей оценки воспаления несколько хуже.

Активность гепатита и стадия фиброза по классификации METAVIR
Активность (A) Внутридольковый некроз
Отсутствует (0)
 Умеренный (1) Выраженный (2)
Ступенчатый некроз Отсутствует (0) A0 A1 A2
Минимальный (1) A1 A1 A2
Умеренный (2) A2 A2 A3
Тяжелый (3) A3 A3 A3
A0 – активность отсутствует; A1 – минимальная; A2 – умеренная; A3 – высокая; на основании гистологии.

Стадии фиброза печени по METAVIR:
F0 – отсутствие фиброза
F1 – портальный фиброз без септ
F2 – портальный фиброз и единичные септы
F3 – портальный фиброз и множественные септы без фиброза
F4 – цирроз печени

KNODELL
Этот метод, иногда называемый индексом гистологической активности (ИГА), тоже широко используется для определения фазы заболевания печени. Он в какой-то мере сложнее, чем Метавир, однако, некоторые специалисты считают его более точным инструментом для определения тяжести воспаления и поражения печени. Метод заключается в присвоении четырёх отдельных баллов, которые вместе составляют единый индекс.

Первый компонент индекса (перипортальный и/или мостовидный некроз) изменяется в пределах 0-10. Следующие два компонента (некроз долей печени и портальное воспаление) изменяются от 0 до 4. Комбинация этих трёх маркеров указывает на степень воспаления печени.
0 – отсутствие воспаления
1- 4 – минимальное воспаление
5- 8 – небольшое воспаление
9-12 – умеренное воспаление
13-18 – значительное воспаление

Четвертый компонент указывает на степень рубцевания печени и изменяется от 0 (рубцы отсутствуют) до 4 (обширное рубцевание или цирроз).

Определение стадии ХВГ
Стадия
 Система METAVIR Система Исхака
0 Нет фиброза Нет фиброза
1 Перипортальный фиброз Фиброз некоторых портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них
2 Портопортальные септы (>1 септы) Фиброз большинства портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них
3 Портально-центральные септы Фиброз большинства портальных трактов с редкими портопортальными септами (мостовидный фиброз)
4 Цирроз Фиброз портальных трактов с выраженным мостовидным фиброзом (портопортальные или портально-центральные септы)
5 Цирроз Выраженный мостовидный фиброз (портопортальные или портально-центральные септы) с единичными узлами (ранний цирроз)
6 Цирроз Цирроз

Неинвазивные методы исследования [28, 29]
Существенные преимущества современных методов неинвазивной диагностики перед биопсией печени: простота, дешевизна, информативность на любой стадии фиброза, возможность проследить за динамикой фиброза, удобство применения как скрининг-метода для пациентов из групп риска, возможность использования в амбулаторных условиях.

Эластометрия печени - позволяет оценить наличие фиброза печени, генерируя вибрационные импульсы, и путём компьютерного анализа судить об изменении эластических свойств печени и темпов прогрессирования фиброза. В основе метода заложено определение плотности (твердости) печени, а плотность со своей стороны зависит от содержания в печени фиброзной ткани (табл.6).

К преимуществам метода относятся:
1. Неинвазивность
2. Воспроизводимость
3. Больший чем при биопсии оцениваемый объем ткани печени (в 100-200 раз больше)
4. Быстрота и удобство применения (обследование занимает в среднем 5 мин)
5. Немедленный ответ
6. Оценка эффективности терапии
7. Возможность обследования детей

Интерпретация результатов эластометрии затруднена в случаях:
1. Избыточного веса (ИМТ>35 кг\м2)
2. Выраженного стеатоза печени
3. Высокой биохимической активности (АЛТ/АСТ выше верхней границы нормы в 3 и более раз)

Сравнительные данные результатов гистологического исследования и непрямой эластометрии печени у больных с диффузными заболеваниями печени
Гистологические данные Результаты эластометрии печени с помощью FibroScan
Стадии фиброза по METAVIR Размах значений, кПа Диагностическая точность, %
F0 1,5 – 5,8 88,6
F1 5,9 – 7,2 87,2
F2 7,3 – 9,5 93,2
F3 9,6 – 13 90,9
F4 Более 13 95,5

ФиброТест (компонент диагностической панели Фибро-АктиТест и ФиброМакс) включает 5 не коррелирующих между собой биохимических показателей: α-2-макроглобулин, гаптоглоблин, аполипопротеин А1, гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП) и общий билирубин, которые позволяют оценивать выраженность фиброза с помощью дискриминантной функции. ФиброТест позволяет дифференцировать фиброз (F1-F3) от цирроза печени (F4) у пациентов ХГС.

Интерпретация результатов ФиброТеста затруднена в случаях:
1. Острого гепатита любой этиологии
2. Внепеченочного холестаза (рак поджелудочной железы, холедохолитиаз).
3. Острого гемолиза
4. Доброкачественной гипербилирубинемии
5. Острого воспалительного заболевания
6. После трансплантации печени

ФиброМетр (компонент диагностической панели ФиброМетр V) включает 5 показателей биохимического и клинического анализов крови: альфа-2-макроглобулин, ГГТП, мочевину, ПИ (%), тромбоциты, которые позволяют оценивать выраженность фиброза с помощью дискриминантной функции.
ФиброМетр позволяет дифференцировать умеренный фиброз (F1-F2) от выраженного фиброза (F3) и от цирроза печени (F4) у пациентов с ХГС.

Интерпретация результатов ФиброМетра затруднена в случаях:
1. Детского возраста (до 18 лет)
2. Острого гепатита любой этиологии
3. В период лечения заболевания печени (допускается только для динамического наблюдения)
4. Почечной недостаточности
5. Беременности

Эластография даёт возможность определить степень фиброза печени, что является основным показателем тяжести течения и критерием прогноза заболеваний печени. Специальной подготовки к процедуре не требуется. Исследование производится в положении пациента лежа на спине с оголенным животом и нижней частью грудной клетки.

Допплеровское исследование сосудов печени - гемодинамические показатели кровотока в печени также меняются по мере возникновения блока току крови в результате разрастания фиброзной мембраны вдоль синусоидов.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - исследование брюшной полости с помощью ультразвукового датчика, который прикладывается к коже над органами брюшной полости и перемещается в зависимости от исследуемой области. УЗИ позволяет оценить размеры печени, состояние ткани печени, наличие или отсутствие очаговых образований и признаков портальной гипертензии (диаметр и направление кровотока в портальной и селезеночной венах, размеры селезенки, асцит), патологии желчного пузыря, поджелудочной железы и почек.

С помощью УЗИ печени можно обнаружить:
 Цирроз – характерное изменение размеров и формы печени;
 Жировую дистрофию – повышение эхогенности;
 ГЦК на ранней стадии: одиночный узел, реже - множественные поражения.

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости – метод послойного исследования структуры органов брюшной полости множеством параллельных срезов, что позволяет впоследствии сопоставить снимки и воспроизвести изображение в различных плоскостях. Обладает более высокой разрешающей способностью, чем УЗИ и рентгеновское исследование. В некоторых случаях сопоставим с МРТ (см. подробнее “Магнитно-резонансная томография”). Контрастное усиление позволяет более четко различать нормальные ткани и патологические (в том числе опухолевые).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости – один из самых информативных методов визуализации органов брюшной полости. Основан на на электромагнитном излучении в постоянном магнитном поле высокой напряженности. Благодаря различной протонной плотности тканей обеспечивает высокую контрастность изображения, позволяя видеть кровеносные сосуды и желчные протоки без введения контрастного вещества. Обладает значительно более высокой разршающей способностью, чем УЗИ и рентгеновское исследование. МРТ с контрастным усилением является одной из самых чувствительных методов выявления опухолей печени, в том числе гепатоцеллюлярной карциномы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ), КТ и МРТ - использование этих методов с целью оценки стадии фиброза затруднено из-за отсутствия критериев оценки на его ранних стадиях развития.

К сожалению, на сегодняшний день не существует методов исследования, кроме биопсии, которые достоверно отражали бы активность или стадию гепатита. Иногда, при сформировавшемся циррозе, ультразвуковая картина печени не отличается от таковой при хроническом гепатите. Более дорогостоящие и современные методы исследования (компьютерная томография, магниторезонансное исследование) не дают каких-либо дополнительных преимуществ в ранней диагностике цирроза и определении стадии гепатита.

Инструментальные диагностические критерии
Возможные тесты
Биопсия печени
Биопсия печени рассматривается для определения прогноза заболевания, степени фиброза и лечения.
Гистопатологические изменения помогают в прогнозировании заболевания и для принятия решения о лечении
 Может определяться воспаление или фиброз
Неинвазивный тест для определения фиброза и элатичности печени Неинвазивный тест фиброза печени (фибромаркеры сыворотки, кратковременная эластография с использованием ультразвука и низкочастотных волн для измерения эластичности печени) может быть предложен для исключения фиброза, но не должне заменять биопсию печени. Определение степени фиброза

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить биопсию печени для оценки определения активности воспаления, выраженности фиброза в ткани печени, прогноза заболевания, необходимости лечения и требуемой интенсивности лечения [28, 29]

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить биопсию печени с соблюдением соответствующих правил – стандартной операционной процедуры (СОП) [28, 29]

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить УЗИ печени при отсутствии возможности провести биопсию [28, 29]

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить УЗИ печени пациентам с повышенным значением a-фетопротеина для определения наличия гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [28, 29]


С помощью УЗИ печени можно обнаружить:

 цирроз – характерное изменение размеров и формы печени;
 жировую дистрофию – повышение эхогенности;
 ГЦК на ранней стадии: одиночный узел, реже - множественные поражения.

УЗИ печени является методом, который достоверно отражает изменения в печени характерные для ГЦК совместно с α-фетопротеином.

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить эластографию для оценки фиброза печени при отсутствии возможности провести биопсию печени

Эластография является методом, неинвазивной оценки повреждения клеток печени.

СЫВОРОТОЧНЫЕ БИОМАРКЕРЫ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ [5]
 

С
РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить оценку уровня употребления алкоголя и диагностику степени фиброза с использованием неинвазивных тестов в целях выявления возможного цирроза печени [2, 5]:
 шкала APRI
ИЛИ
 тест FIB-4


Формулы для расчета показателей

APRI – индекс соотношения уровня аспартатаминотрансферазы к числу тромбоцитов
APRI = (АСТ/(верхний предел АСТ)) * 100 / тромбоциты (109/л)
*Т.е. отношение имеющегося показателя АСТ к верхнему пределу нормы по АСТ умножаем на 100 и делим на число тромбоцитов.

 

Интерпретация результата APRI
Баллы ≤0.5: Значительный фиброз или цирроз печени менее вероятен
Баллы >0.5 - ≤ 1: Значительный фиброз неточный, цирроз печени менее вероятен
Баллы >1 - ≤1.5: Значительный фиброз более вероятен, цирроз неточный
Баллы >1.5 - ≤2: Значительный фиброз более вероятен, но цирроз неточный
Баллы >2: Значительный фиброз и цирроз печени более вероятен
Достоверность его не очень высока, но тест вполне позволяет делать предварительную грубую оценку по вопросу наличия выраженного фиброза печени и особенного - цирроза, не прибегая к биопсии печени.

FIB-4
Тест FIB-4 предназначен для определения наличия/отсутствия значимого фиброза печени у пациентов, инфицированных ВИЧ и вирусом гепатита С. Тест рассчитывается по параметрам: возраст пациента и результаты анализов крови (тромбоциты, АСТ, АЛТ). Чувствительность данного теста 70%, специфичность 97% [Vallet-Pichard A, Mallet V, Nalpas B, et al. FIB-4: an inexpensive and accurate marker of fibrosis in HCV infection. comparison with liver biopsy and fibrotest. Hepatology. 2007 Jul;46(1):32-6. PMID 17567829].

FIB-4 = Возраст (лет) * АСТ / (тромбоциты (109/л) * AЛT1/2(МЕ/л)


Интерпретация FIB-4

Баллы <1.45  вероятно отсутствие значимого фиброза
Баллы ≥1.45 - < 3.25 неопределенный уровень
Баллы >3.25
вероятно наличие прогрессирующего фиброза
(4-6 по Ishak)


Можно использовать онлайн-калькулятор на сайте http://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators [26, 27].

 

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОВГВ

Признаки УЗИ при ОВГВ:
 увеличение размеров печени;
 снижение эхогенности печени;
 наличие неоднородности в паренхиме печени;
 расширение печеночных желчных протоков;
 перипортальный отек.

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ проведение КТ или МРТ брюшной полости при неясных очаговых изменениях в печени или неопределенных, противоречивых данных, полученных при УЗИ брюшной полости [WHO, AASLD, Medscape]


Признаки КТ брюшной полости при ОВГВ:
 гепатомегалия;
 возможное снижение затухания вокруг портальной системы и ворот печени (перипортальный отек);
 возможно диффузно сниженное паренхиматозное затухание на бесконтрастной КТ;
 диффузные отечные изменения;
 стеатоз печени может быть причиной (стеатогепатит) или результатом острого гепатита.

Признаки МРТ брюшной полости при ОВГВ - часто используется для исключения других заболеваний печени:
 Т2 - повышенный сигнал Т2 вокруг портальной системы (перипортальный отек), возможное умеренное генерализованное увеличение интенсивности паренхиматозного сигнала;
 Т1 С+ (Gd) - отсроченное, постепенное перипортальное усиление;
 ИП/ООП - стеатоз печени может быть очевидным.
 

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ проведение электрокардиографии (ЭКГ) у пациентов с любыми отклонениями в работе сердечно-сосудистой системы (сердечного ритма, изменением границ и тонов сердца, выявлением шума) с целью предотвращения развития декомпенсации сопутствующей патологии [WHO, AASLD, Medscape]

Для больных с желтушной формой ГВ в остром периоде характерным является склонность к брадикардии, а при ухудшении состояния, нарастании интоксикации и риске развития прекомы прогностически неблагоприятными признаками являются изменение ритмов сердца, появление тахикардии, приглушение тонов сердца.
 

D РЕКОМЕНДУЕТСЯ пациентам с тяжелым и осложненным течением ОВГВ и имеющим сопутствующую патологию при наличии неотложных состояний проведение консультации врача анестезиолога-реаниматолога не позднее 30 минут от момента поступления в стационар для определений показаний к переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [WHO, AASLD, Medscape]

D РЕКОМЕНДУЕТСЯ проведение осмотра врачом-хирургом пациентов с ОВГВ при наличии интенсивных болей в животе, гипотонии, геморрагическом синдроме с целью выявления и своевременного лечения патологии со стороны желудочно-кишечного тракта [WHO, AASLD, Medscape]

 

Примеры формулировки диагноза острой ВГВ-инфекции:
В16. Острый вирусный гепатит В, желтушная цитолитическая форма (типичная), средней степени тяжести, циклическое течение.
В16 Острый вирусный гепатит В, безжелтушная, атипичная форма.



РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ХВГВ

В
РЕКОМЕНДУЕТСЯ проведение неинвазивных исследований для диагностики ХВГВ:
 УЗИ брюшной полости;
ИЛИ
 транзиторная эластография с контролируемой вибрацией (FibroScan);
ИЛИ
 панель сывороточных маркеров фиброза: APRI, FIB-4
ИЛИ
 FibroTest (гамма-2 макроглобулин, гамма-2-глобулин, гамма-глобулин, аполипопротеин А1, гамма-ГГТ, общий билирубин).

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ проведение КТ брюшной полости при неясных очаговых изменениях в печени или неопределенных, противоречивых данных, полученных при УЗИ брюшной полости [WHO, AASLD, Medscape]

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ проведение МРТ брюшной полости при неясных очаговых изменениях в печени или неопределенных, противоречивых данных, полученных при УЗИ брюшной полости [WHO, AASLD, Medscape]

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить гистологическую оценку тяжести заболевания пациентам с HBeAg-положительным статусом, уровнем HBV-ДНК >20 000 МЕ/мл и уровнем АЛТ менее чем в 2 раза выше ВГН (<50 ЕД/л для женщин, <70 ЕД/л для мужчин), особенно у лиц старше 40 лет и инфицированных в молодом возрасте (т. е. при длительном течении инфекции)* [WHO, AASLD, Medscape]

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить оценку тяжести заболевания у HBeAg-отрицательных пациентов с уровнем ДНК ВГВ > 2000 МЕ/мл и повышенным уровнем АЛТ менее чем в 2 раза по сравнению с ВГН, особенно лица старше 40 лет и инфицированные в молодом возрасте. т. е. большая продолжительность инфекции)* [WHO, AASLD, Medscape]

*Биопсия печени является единственным средством оценки как фиброза, так и воспаления. Если биоптат показывает умеренное или сильное воспаление (А2 или А3) или выраженный фиброз (≥F2), рекомендуется лечение. Альтернативными методами оценки фиброза являются эластография (предпочтительнее) и сывороточные биомаркеры фиброза печени (например, FIB-4 или FibroTest). Если эти неинвазивные тесты указывают на значительный фиброз (≥F2), рекомендуется лечение.

Фазы хронической ВГВ-инфекции
ХВГВ является динамичным заболеванием, и лица с ХВГВ могут проходить через различные клинические фазы с различными уровнями активности АЛТ в сыворотке, ДНК ВГВ и антигенов ВГВ. Фазы хронической инфекции ВГВ не обязательно являются последовательными.

Фазы заболевания характеризуются следующими признаками:
 присутствием или отсутствием в крови больного е-антигена вируса гепатита В (HBeAg) - HBe-позитивный и HBe- негативный варианты хронического гепатита В;
 степенью активности АЛТ;
 уровнем виремии (ДНК ВГВ);
 гистологической картиной заболевания.

Диагностические критерии и определения фазы хронического гепатита В
Хронический гепатит В (ХВГВ)
1. HBsAg присутствует в течение ≥6 месяцев
2. ДНК ВГВ в сыворотке варьируется от неопределяемой до нескольких миллиардов МЕ/мл.
3. Подразделяются на HBeAg-положительные и HBeAg-отрицательные. При HBeAg-положительном ХГВ уровни ДНК ВГВ обычно >20 000 МЕ/мл, при HBeAg-отрицательном ХГВ более низкие значения (2000-20 000 МЕ/мл).
3. Нормальный или повышенный уровень АЛТ и/или АСТ.
4. Результаты биопсии печени показывают хронический гепатит с переменным некротическим воспалением и/или фиброзом.

Иммунотолерантный ХВГВ
1. HBsAg присутствует в течение ≥6 месяцев
2. HBeAg положительный
3. Уровни ДНК ВГВ очень высоки (обычно >1 млн МЕ/мл).
4. Нормальный или минимально повышенный уровень АЛТ и/или АСТ.
5. Результаты биопсии печени или неинвазивных тестов показывают отсутствие фиброза и минимальное воспаление. Прогрессирование заболевания минимально, но пациенты высоко контагиозны.

Иммуноактивный ХВГВ
1. HBsAg присутствует в течение ≥6 месяцев
2. ДНК HBV в сыворотке >20 000 МЕ/мл при HBeAg-положительном ХГВ и >2000 МЕ/мл при HBeAg-отрицательном ХГВ.
3. Периодически или постоянно повышенные уровни АЛТ и/или АСТ.
4. Результаты биопсии печени или неинвазивных тестов показывают хронический гепатит с умеренным или тяжелым некротическим воспалением и с фиброзом или без него.
5. Многочисленные эпизоды повышения уровня АЛТ могут привести к прогрессированию до фиброза печени, приводящему к циррозу.

Неактивный ХВГВ
1. HBsAg присутствует в течение ≥6 месяцев
2. HBeAg-отрицательный, анти-HBe-положительный
3. ДНК ВГВ в сыворотке <2000 МЕ/мл.
4. Стойко нормальный уровень АЛТ и/или АСТ.
5. Биопсия печени подтверждает отсутствие выраженного некровоспалительного процесса, но показывают различные уровни фиброза.

Другие определения
• Реактивация ХВГВ: повышение ДНК ВГВ по сравнению с исходным уровнем (или абсолютный уровень ДНК ВГВ, если исходный уровень недоступен); и обратная сероконверсия (серореверсия) от HBsAg-отрицательного к HBsAg-положительному для HBsAg-отрицательных, анти-HBc-положительных пациентов
• Обострение гепатита: повышение АЛТ в ≥3 раз от исходного уровня и >100 ЕД/л
• Клиренс HBeAg: потеря HBeAg у человека, который ранее был HBeAg-положительным.
• Сероконверсия HBeAg: потеря HBeAg и обнаружение анти-HBe у человека, который ранее был положительным по HBeAg и отрицательным по анти-HBe.
• Серореверсия HBeAg: повторное появление HBeAg у человека, ранее не имевшего HBeAg.
• Разрешенный ХВГВ: устойчивая потеря HBsAg у человека, который ранее был положительным по HBsAg, с неопределяемым уровнем ДНК ВГВ и отсутствием клинических или гистологических признаков активной вирусной инфекции.
• Вирусологический прорыв: >1 log10 (10-кратное) увеличение ДНК HBV в сыворотке от исходного во время лечения у пациента, у которого был первоначальный вирусологический ответ и который придерживался режима лечения.


Рис. Фазы ХВГ (WGO Global Guideline Hepatitis B. 2015). https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/hepatitis-b/hepatitis-b-russian

Фазы ВГВ-инфекции
Фазы / Показатели HBeAg-позитивная HBeAg-негативная HBsAg-негативная
HBeAg-позитивная инфекция HBeAg-позитивный гепатит HBeAg-негативная инфекция HBeAg-негативный гепатит Оккультный гепатит Паст-инфекция
HBsAg + (высокий уровень) + (высокий / промежуточный уровень) + (низкий уровень: <1000 МЕ/мл) + (промежуточный уровень) -- --
Anti-HBs -- -- -- -- ± ±
HBeAg + + -- -- -- --
Anti-HBe -- -- + + + +
Anti-HBc + + + + + +
HBV ДНК >107 МЕ/мл 104 -107 МЕ/мл <2000 (иногда до 20000) МЕ/мл >2000 МЕ/мл В печени: +; в сыворотке: +/-- (<200 МЕ/мл) --
АЛТ Норма (<40 МЕ/мл) ↑ Норма (<40 МЕ/мл) ↑ Норма / ↑ Норма
Гистология / тяжесть заболевания Норма / минимальная Активный гепатит, фиброз Норма Активный гепатит, фиброз Активный гепатит, фиброз Норма

Лабораторная диагностика


РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОВГВ

В
РЕКОМЕНДУЕТСЯ провести серологические тесты для диагностики острого вирусного гепатита В (ОВГВ) [WHO, AASLD, Medscape]:
 на поверхностный антиген гепатита В (HBsAg);
 ядерные антитела гепатита В (анти-HBc) иммуноглобулин М (IgM) - анти-НВсIgМ

 

HBsAg положителен как при острой, так и при хронической инфекции ВГВ.
Наличие анти-HBcIgM является диагностическим признаком острой или недавно приобретенной инфекции. Самым достоверным специфическим маркёром ОГВ являются анти-НВсIgМ, которые появляются в конце инкубационного периода и сохраняются в течение всего периода клинических проявлений. Через 4-6 мес от начала заболевания анти-НВсIgМ исчезают и появляются анти-НВсIgG (которые сохраняются пожизненно). У пациентов с хроническим гепатитом В анти-НВсIgМ в крови отсутствуют. Наличие только анти-HBc может указывать на острую, разрешенную или хроническую инфекцию или на ложноположительный результат.

В инкубационном периоде ВГВ одновременно с НВsАg в сыворотке крови циркулирует НВе-антиген - маркёр активной репликации вируса, он выявляется ещё до синдрома цитолиза. НВеАg исчезает из крови ещё в периоде желтухи и появляются анти- НВе. Наличие НВеАg всегда отражает продолжающуюся репликативную фазу острой НВV-инфекции, если он обнаруживается более 2-3 мес, то это свидетельствует о возможности хронизации процесса. Индикация НВеАg имеет не столько диагностическое, сколько эпидемиологическое и прогностическое значение, изменением генетического кода в Рге.

При заражении мутантным типом НВV наблюдается высокая частота развития тяжёлых форм ОВГВ и фульминантного гепатита. НВеАg как критерий репликации не выявляется, может отсутствовать НВsАg.

Антитела к HBsAg (анти-HBs) вырабатываются после разрешения инфекции и являются единственным маркером антител к ВГВ, присутствующим после вакцинации.

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ определение ДНК ВГВ в крови методом ПЦР, качественное и количественное исследование пациентам с подозрением на острый вирусный гепатит В при отрицательном HBsAg как критерий для ранней диагностики и установления уровня вирусной нагрузки [WHO, AASLD, Medscape]

ПЦР позволяет выявить ДНК вируса в сыворотке крови, лимфоцитах, клетках печени, что указывает на репликацию. ДНК ВГВ начинает обнаруживаться в крови в среднем через месяц после инфицирования и является первым диагностическим маркером ВГВ, опережая появление HBsAg на 10-20 дней. Исследование на ДНК ВГВ позволяет проводить раннюю диагностику ОГВ, выявлять скрытые (латентные) формы ГВ и мутантные по HBeAg штаммы вируса. Кроме того, качественное исследование на ДНК ВГВ проводится для оценки вирусологического ответа при лечении аналогами нуклеозидов/нуклеотидов пациентов с крайне тяжелыми формами ОВГВ.

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить количественное определение ДНК HBV и наличие е-антигена гепатита В (HBeAg) для оценки активной репликации вируса [WHO, AASLD, Medscape]

Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) и е-антиген гепатита В (HBeAg) (маркер инфекционности) являются первыми маркерами, которые можно идентифицировать в сыворотке крови при остром заболевании. Далее следует антитело к сердцевинному антигену вируса гепатита В (анти-HBc) иммуноглобулин M (IgM).

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ тестирование на ДНК HBV при подозрении на скрытый HBV (положительные анти-HBc и отрицательные антитела к HBsAg [анти-HBs] и HBsAg) или в случаях, когда все серологические тесты отрицательны [WHO, AASLD, Medscape]

У выздоравливающих пациентов наблюдается сероконверсия антител с появлением анти-HBs и анти-HBe вируса гепатита В.
Пациенты с персистирующим HBsAg, длящимся более 6 месяцев, считаются больными хроническим гепатитом.

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ проведение серологических исследований по определению антител классов M и G в крови методом ИФА к ВГС (anti-HCV IgM и anti-HCV IgG), ВГЕ (anti-HEV IgM и anti-HEV IgG) всем пациентам с подозрением на острый гепатит c целью дифференциальной диагностики гепатита ОВГ и определения микст-инфицирования [WHO, AASLD, Medscape]

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ определение вирусов гепатитов А, В, С, D методом ИФА или методом ПЦР не позднее 24 часов от момента поступления в стационар пациентам с печеночной комой [WHO, AASLD, Medscape]

С
РЕКОМЕНДУЕТСЯ проведение рутинных лабораторных исследований [WHO, AASLD, Medscape]:
 ОАК, количество тромбоцитов;
 ОАМ;  МНО, ПТИ, протромбиновое (тромбопластинового) время в крови или в плазме, тромбиновое время в крови;
 печеночные тесты - АСТ, АЛТ, общего билирубина, ЩФ и альбумина.

Значение ОАК
При неосложненном течении ОВГВ характерны лимфоцитоз, лейкопения, нейтропения, анемия возникает редко. При фульминантной или осложненных формах наблюдается лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, замедление СОЭ. В преджелтушный период (т. е. до появления желтухи) лейкопения (т. е. гранулоцитопения) и лимфоцитоз являются наиболее частыми гематологическими нарушениями и сопровождаются повышением скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Значение эритроцитов и тромбоцитов
Анемия из-за укороченного периода выживания эритроцитов встречается нечасто, хотя может быть отмечен гемолиз.
Тромбоцитопения является редкой находкой. Значение ОАМ Характерны изменение цвета мочи, повышение уробилиногена и желчных пигментов. Выявление в моче уробилина и желчных пигментов возможно уже в преджелтушном периоде, это первые признаки нарушения пигментного обмена.

Значение АЛТ и АСТ
Высокие уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) (выше в 10 раз ВГН) являются отличительной чертой этой стадии заболевания ВГВ, хотя значения, в 100 раз превышающие верхнюю границу нормы (ВГН), могут также быть идентифицированным. Уровни АЛТ обычно выше, чем уровни АСТ.

Значение ГГТ и ЩФ
Уровни гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ) могут быть повышены, но обычно они не более чем в 3 раза превышают ВГН.

Значение альбумина
Уровни альбумина могут быть несколько низкими, а уровни сывороточного железа могут быть повышены как реагент острой фазы. При тяжелом течении с развитием печеночной недостаточности возможно развитие гипоальбуминемии, диспротеинемии, нарушения электролитного состава крови.

Значение коагулограммы и МНО
У пациентов с тяжелым гепатитом наблюдается удлинение международного нормализованного отношения (МНО). Выполняется при наличии геморрагического синдрома. Выявляется снижение фибриногена и факторов свертывания: II, V, VII, VIII, IX, X, снижение протромбинового времени, удлинение периода свертывания крови, снижение ПТИ

Динамика сывороточных маркеров при ОВГВ
HBsAg/ анти-HBs  
 Анти-НВс IgM/ анти-НВс IgG HBeAg/ Анти-НВe ДНК HBV Трактовка результатов обследования
+/- +/- +/- + Инкубационный или острый период
+/- +/+ -/+ + Острый период и начало реконвалесценции
-/- +/+ -/+ - Ранняя реконвалесценция (2-3мес от начала желтушного периода)
-/+ -/+ -/+ - Поздняя реконвалесценция и формирование протективного иммунитета (6 мес и более от начала желтушного периода)

Перечень маркеров ВГВ-инфекции и их интерпретация
Маркер
 Характеристики
HBsAg
• Первый серологический маркер, который появляется при ВГВ-инфекции
• Повторное обнаружение через 6 месяцев означает переход в хроническую форму.
• Может наблюдаться скрытая ВГВ-инфекция, когда HBsAg не определяется, однако вне периода окна обнаруживается ДНК ВГВ
• Количественная оценка HBsAg – это потенциальный альтернативный маркер виремии, который можно использовать для мониторинга ответа на противовирусную терапию
анти-HBc IgM
• Отмечаются высокие уровни во время острой инфекции, могут обнаруживаться в течение вплоть до 6 месяцев
• Используется в целях дифференциального диагноза между острой и хронической ВГВ-инфекцией, однако повторное появление во время «пиков» печеночных проб в течении хронической ВГВ-инфекции делает его ненадежным индикатором недавней первичной ВГВ-инфекции
анти-HBc IgG Показатель хронического или перенесенного ВГВ.
Анти-HBc (общий титр)
• Появляется примерно через 3 месяца после инфицирования и служит наиболее постоянным маркером инфекции
• Наряду с анти-HBs указывает на разрешившуюся инфекцию
• Присутствие анти-HBс (с наличием или отсутствием анти-HBs) также указывает на возможность реактивации процесса в условиях иммуносупресии
HBeAg
• Признак активной репликации вируса в печени
• Коррелирует с высоким уровнями ВГВ-виремии и поэтому является маркером «высокой контагиозности»
• Коррелирует с прогрессирующим течением болезни печени
Anti-HBe
• Отражает реакцию организма на HBеAg и обычно указывает на снижение содержания ДНК ВГВ и, следовательно, контагиозности
• Присутствует в фазах иммунного контроля и ускользания от иммунного ответа
• Может сосуществовать с HBeAg в течение периода сероконверсии от е-антигена к е-антителам в конце фазы иммунной толерантности
Анти-HBs
•Нейтрализующие антитела, представляющие собой защиту от инфекции
• Обнаруживаются после спонтанного исчезновения HBsAg (наряду с анти-HВc IgG)
• Образуются при иммунизации и используются для мониторинга иммунного ответа на вакцинацию (анти-HBc отсутствуют)
•Могут сосуществовать с HBsAg, поэтому их наличие не свидетельствует об отсутствии текущей инфекции
ДНК ВГВ
• Используется в качестве более непосредственного и точного признака активной вирусной репликации ВГВ, которая коррелирует с прогрессированием заболевания
• Применяется для дифференцирования между активным и неактивным HBeAg-отрицательным процессом и для оценки необходимости противовирусной терапии, в сочетании с определением уровня АЛТ и степени фиброза печени
•Используется для мониторинга ответа на терапию (рост может свидетельствовать о неудовлетворительном соблюдении режима лечения или о появлении резистентных вариантов) и в качестве маркера контагиозности
• Может обнаруживаться на ранних стадиях развития инфекции до
появления HBsAg и поэтому может с пользой применяться для ранней диагностики у лиц, подвергающихся высокому риску; эффективность однако зависит от чувствительности тест-системы
•Также обнаруживается на низких уровнях в отсутствие HBsAg при скрытой инфекции



РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ХВГВ

Рекомендации по скринингу ВГВ Группы высокого риска инфицирования ВГВ, подлежащие скринингу:
 Лица, не вакцинированные в младенчестве, чьи родители родились в регионах с высокой эндемичностью по ВГВ (≥8%);
• Лица, которые когда-либо употребляли инъекционные наркотики;
• Мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами;
• Лица, нуждающиеся в иммуносупрессивной терапии, включая химиотерапию, иммуносупрессию, связанную с трансплантацией органов, и иммуносупрессию при ревматологических или гастроэнтерологических заболеваниях;
• Лица с повышенным уровнем АЛТ или АСТ неизвестной этиологии;
• Доноры крови, плазмы, органов, тканей или спермы;
• Лица с терминальной стадией почечной недостаточности, включая пациентов, находящихся на гемодиализе;
• Беременные женщины;
• Младенцы, рожденные от HBsAg-положительных матерей;
• Лица с хроническими заболеваниями печени, например, ВГС;
• ВИЧ-инфицированные лица;
• Лица, имеющие бытовые и половые контакты с HBsAg-позитивными лицами и использующие совместные иглы
• Лица, не состоящие в длительных взаимно моногамных отношениях (например, >1 сексуальный партнер в течение предыдущих 6 месяцев);
• Лица, обращающиеся за обследованием или лечением венерического заболевания;
• Работники здравоохранения, подвергающиеся профессиональному риску контакта с кровью или биологическими жидкостями, загрязненными кровью;
• Жители и персонал учреждений для лиц с ограниченными возможностями;
• Путешественники в страны со средней или высокой распространенностью инфекции ВГВ;
• Лица, являющиеся источником контакта с кровью или биологическими жидкостями, которым может потребоваться постконтактная профилактика;
• Заключенные исправительных учреждений;
• Невакцинированные лица с диабетом в возрасте от 19 до 59 лет (для непривитых взрослых больных диабетом в возрасте ≥60 лет по показаниям).

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ провести скрининг всем лицам, рожденным в странах с серопревалентностью HBsAg ≥2%, лицам, не вакцинированным в младенческом возрасте, родители которых родились в регионах с высокой эндемичностью по ВГВ (≥8%), беременным женщинам, лицам, нуждающимся в иммуносупрессивной терапии, и группы высокого риска [AASLD, 2018]

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ провести вакцинацию анти-HBs-отрицательным лицам, прошедшим скрининг [AASLD, 2018]

В НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить скрининг на анти-HBc для определения предыдущего контакта [AASLD, 2018]

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ провести скрининг на анти-HBc пациентов с ВИЧ-инфекцией, которым предстоит пройти курс лечения ВГС или противоопухолевой и другой иммунодепрессивной терапии или почечного диализа, а также в донорской крови [AASLD, 2018]

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ провести серологическое тестирование (ИФА-метод) для диагностики ХВГВ:
 HBsAg;
 HBeAg;
 анти-HBс IgG

Критерием диагностики ХВГВ является обнаружение и персистенция HBsAg более 6 мес. и наличие суммарных анти-HBc антител при отрицательном тесте на анти-HBc IgM;

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ проверять HBsAg, анти-HBc, суммарный и анти-HBs во время медицинских осмотров

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ провести пациентам с положительным HBsAg тестирование на ДНК ВГВ [WHO, AASLD, Medscape]

С НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить количественное определение HBsAg для рутинного тестирования или наблюдения за пациентами с ХВГВ [WHO, AASLD, Medscape]

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить количественное определение HBsAg при назначении противовирусной терапии с Пег-ИНФ пациентам с ХВГВ [WHO, AASLD, Medscape]

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить количественное тестирование ДНК ВГВ для диагностики ХВГВ и назначения противовирусной терапии, а также для мониторинга эффективности противовирусной терапии [WHO, AASLD, Medscape]

В НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить генотипирование ВГВ для рутинного тестирования или последующего наблюдения и обследования больных с ХВГВ [WHO, AASLD, Medscape]

Генотип HBV может быть полезен для отбора пациентов на лечение пег-ИФН, предоставляя прогностическую информацию о вероятности ответа на терапию пег-ИФН и риске развития ГЦК.

D НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить тестирование на вирусную резистентность пациентам с ХВГВ, ранее не получавших лечения [WHO, AASLD, Medscape]

Тестирование на резистентность может быть полезным у пациентов с прошлым опытом лечения, у пациентов со стойкой виремией на терапии аналогами нуклеозидов (АН) или у тех, у кого наблюдается вирусологический прорыв во время лечения.

Необходимые действия в зависимости от результатов скрининговых тестов на ВГВ- инфекцию [AASLD, 2018]
Результаты скринингового теста Интерпретация   Управление Вакцинировать?
HBsAg   Анти-HBc IgG Анти-HBs
+ + - Хронический гепатит В Необходимо дополнительное тестирование и управление Нет
- + + Перенесенная инфекция HBV, разрешившаяся Дальнейшее лечение не требуется, за исключением случаев иммунодефицита или проведения химиотерапии или иммуносупрессивной терапии. Нет
- + - Перенесенная инфекция HBV, разрешившаяся или ложноположительная Анализ ДНК ВГВ у пациентов с ослабленным иммунитетом Да, если пациент проживает не в зоне средней или высокой эндемичности
- - + Иммунный Без дальнейшего тестирования Нет
- - - Незараженный и не имеющий иммунитета Без дальнейшего тестирования Да

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ провести рутинные лабораторные исследования для диагностики ХВГВ:
 ОАК с тромбоцитами;
 печеночные тесты – АЛТ, АСТ, фракции билирубина, ЩФ, альбумин;
 ГГТ, АФП (для скрининга ГЦК);
 МНО, протромбиновое время, ПТИ.

АЛТ и АСТ
Уровни АЛТ и АСТ в сыворотке могут частично отражать степень повреждения клеток печени. Повышение уровня АЛТ у пациентов с длительной вирусной супрессией требует дополнительных тестов для выявления возможных причин.

Степень биохимической активности гепатита по значению АЛТ
Степень активности
 АЛТ (АСТ)
Минимальная
 <ВГН
Слабовыраженная
 1-5 ВГН
Умеренная
 5-10 ВГН
Выраженная
 > 10 ВГН

Общий билирубин
Повышение уровня билирубина обусловлено повреждением клеток печени, обструкцией внутрипеченочных и внепеченочных желчевыводящих путей, нарушением метаболизма билирубина и гемолизом.

Сывороточный альбумин
Отражает синтетические функции печени. У пациентов с циррозом печени и печеночной недостаточностью отмечается снижение уровня сывороточного альбумина. Кроме того, уровень альбумина в сыворотке зависит от статуса питания.

Протромбиновое время, ПТИ, МНО
Эти показатели отражают синтетические функции печени - факторов свертывания крови и имеют важное значение для прогнозирования прогрессирования заболевания и прогноза.

Сывороточная γ-глутамилтрансфераза (ГГТ)
Сывороточный ГГТ у здоровых людей в основном поступает из печени. Этот фермент значительно повышается при алкогольной болезни печени, лекарственной болезни печени, холангите, внутрипеченочном и внепеченочном холестазе.

Щелочная фосфатаза сыворотки (ЩФ)
Это неспецифический показатель для функции печени, хотя холестаз может стимулировать синтез ЩФ. Если уровни ЩФ повышены, необходимо определение уровня изоферментов ГГТ. Динамические изменения уровня ЩФ часто используются в клинической практике для оценки холестаза, прогрессирования заболевания, прогноза и эффективности.

Альфа-фетопротеин (АФП)
АФП является важным показателем для диагностики ГЦК. Величина и динамика изменения повышения АФП, а также его корреляция с повышением и снижением уровней АЛТ и АСТ требуют особого внимания. Кроме того, для всестороннего анализа необходимо провести изучение клинических проявлений и визуализирующие исследования печени (УЗИ, КТ, МРТ).

Дифференциальный диагноз


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕМОКОНТАКТНЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ (ВГВ, ВГС)

При постановке диагнозаГВГ нередко приходится проводить дифференциальную диагностику желтух, используя ряд клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, включающих:
 клиническую оценку заболевания;
 анамнез;
 определение активности АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТФ, содержания холестерина, числа эритроцитов и ретикулоцитов в периферической крови, билирубина в крови и моче, содержание стеркобилина в кале;
 комплекс рентгенологических, эндоскопических, УЗИ, радионуклидных и других исследований.

Дифференциальная диагностика гемоконтактных вирусных гепатитов
Заболевания
 Дифференциальные симптомы/признаки Дифференциальный тест
Алкогольное заболевание печени Симптомы алкогольной зависимости, но не является диагностическими. Отрицательный тест на HBsAg и анти-ВГС
Жировой гепатоз Без отличительных дифференциальных признаков и симптомов. Отрицательный тест на HBsAg и анти-ВГС. УЗИ – жировой гепатоз. Биопсия печени – жировой гепатоз.
Гемахроматоз Без отличительных признаков и симптомов, но у некоторых пациентов с тяжелым течением могут быть кардиомиопатия, артриты или диабет.
Отрицательный тест на HBsAg и анти-ВГС. Изменения индекса железа
(но у больных с заболеванием печени любой этиологии и циррозом могут быть повышенные уровни ферритина и трансферрина). Генетический тест на ген гемахроматоза (C282Y mutation) может быть полезным для дифференциации
Другие хронические заболевания печени В анамнезе у пациентов или физикальные данные повреждения печени метаболического, аутоиммунного или токсического генеза (вызванного лекарствен-ными средствами). Отрицательный тест на HBsAg и анти-ВГС. Биохимия крови или серология, токсилогические данные или биопсия печени.
Надпеченочные желтухи
(гемолитическая болезнь новорожденных)		 Желтушность кожи и склер, цвет мочи и кала не меняется.
Отрицательный тест на HBsAg и анти-ВГС.
Активность АлАТ в норме, повышение уровня билирубина за счет неконьюгированной фракции, в ОАК – анемия.
Синдром Жильбера
(наследственный гепатоз)
 Заболевание проявляется обычно в периоде полового созревания (3-13 лет), аутосомно-доминантный, течение доброкачественное, увеличение печени редко, нет интоксикации.
Отрицательный тест на HBsAg и анти-ВГС.
Гипербилирубинемия (волнообразный характер) за счет непрямой фракции, при нормальном уровне трансаминаз.
Синдром Дабина-Джонсона-Роттора (наследственный гепатоз) Заболевание проявляется обычно в юношеском и молодом возрасте, аутосомно-доминантный. Общее состояние детей не нарушается. Умеренное увеличение печени. Заболевание носит семейный характер, течение хроническое, благоприятное.
Отрицательный тест на HBsAg и анти-ВГС.
Нарушение экскреции прямого билирубина
Синдром Криглера–Найяра
(наследственный гепатоз)
 Заболевание (аутосомно-рецессивный или доминантный) у младенцев и новорожденных. Выраженная желтуха, резко выражены общеневрологические и вегетативные синдромы, увеличение печени не наблюдается. Протекает очень тяжело и заканчивается летальным исходом уже в первый месяц жизни ребенка.
Отрицательный тест на HBsAg и анти-ВГС.
Выраженная неконъюгированная гипербилирубинемия.
Атрезия желчевыводящих путей Желтуха сразу после рождения или в течение месяца, темная окраска мочи и обесцвеченный кал, долгое время нет интоксикации. Окончательный диагноз устанавливается при инструментальном исследовании.
Отрицательный тест на HBsAg и анти-ВГС.
В биохимическом анализе при нарастании коньюгированной гипербилирубинемии остаются нормальные показатели трансаминаз.

Лечение


ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОКОНТАКТНЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ (ВГС, ВГВ)
Лечение больных вирусными гепатитами включает этиотропную, симптоматическую, а при необходимости — интенсивную терапию.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Рекомендации по режиму и питанию

При ГВГ больным рекомендуются отдых и сон по мере необходимости, разрешается заниматься умеренными физическими упражнениями.
Необходима хорошо сбалансированная диета с низким содержанием жиров, углеводов и адекватным содержанием белков, также должна содержать все необходимые витамины и минералы; рекомендуется избегать или ограничить потребление алкоголя и наркотиков.


ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ВГВ-ИНФЕКЦИИ

Выявленные пациенты с острым гепатитом В могут получать лечение:
 амбулаторно - при легких и среднетяжелых формах
 стационарно - при тяжелой форме заболевания и/или наличии осложнений.

Более 95% иммунокомпетентных взрослых с острой ВГВ-инфекцией не нуждаются в противовирусном лечении, поскольку завершается спонтанным выздоровлением.

Рекомендации по противовирусной терапии ОВГВ Основной целью лечения острой ВГВ-инфекции является предотвращение риска острой печеночной недостаточности, улучшение качества жизни за счет сокращения продолжительности симптомов, связанных с тяжелым заболеванием.

Для больных с ОВГВ проводится поддерживающая терапия.

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить противовирусную терапию при ОВГВ пациентам с тяжелым и фульминантным течением заболевания нуклеозидами/ нуклеотидами - ингибиторами обратной транскриптазы с целью предотвращения развития осложнений и хронизации заболевания [WHO, AASLD, Medscape]

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать при ОВГВ следующие противовирусные препараты – аналоги нуклеозидов:
 тенофовир;
 энтекавир

С
РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать аналоги нуклеозидов/нуклеотидов как препараты выбора при лечении ОВГВ:
 энтекавир (ETV) по 0,5 мг 1 раз в сутки
ИЛИ
 тенофовир дизопроксила фумарат (TDF) в дозе 300 мг 1 раз в сутки
ИЛИ
 тенофовир алафенамид (TAF) в дозе 25 мг 1 раз в сутки

А НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать при ОВГВ инферфероны и ПЕГ-ИФН из-за повышенного риска некровоспалительного процесса в печени [WHO, AASLD, Medscape]

D РЕКОМЕНДУЕТСЯ продолжать лечение нуклеозидами/неуклеотидами до подтверждения клиренса HBsAg [WHO, AASLD, Medscape]

D РЕКОМЕНДУЕТСЯ проведение дезинтоксикационной терапии пациентам с ОВГВ по клиническим показаниям с учетом степени тяжести заболевания для купирования синдрома интоксикации [РФ]

МОНИТОРИНГ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ ОСТРОЙ ВГВ-ИНФЕКЦИИ

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить последующее наблюдение за лицами, перенесшими ОВГВ в течение 6 мес – контроль АЛТ, HBsAg, anti-HBs через 3, 6 мес [WHO, AASLD, Medscape]

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить последующее наблюдение за лицами, у которых отсутствует элиминация HBsAg через 6 месяцев и дальнейшее лечение согласно рекомендациям для ХВГВ [WHO, AASLD, Medscape]


РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ ВГВ-ИНФЕКЦИИ
Основной целью противовирусной терапии пациентов с хронической ВГВ-инфекцией является улучшение выживаемости и качества жизни за счет предотвращения прогрессирования заболевания и, как следствие, развития цирроза и ГЦК.

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать 2 стратегии противовирусной терапии [WHO, AASLD, Medscape]:
 фиксированный курс терапии Пег-ИФН (48 недель) и в отдельных случаях – АН (для достижения стойкого вирусологического ответа после завершения лечения);
 длительное лечение АН (для поддержания ремиссии).

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ предоставить пациенту полную информацию об особенностях ПЕГ-ИФН и АН перед проведением ПВТ для совместного принятия решения о выборе метода лечения [WHO, AASLD, Medscape]


Дополнительными целями терапии являются профилактика реактивации гепатита В и профилактика передачи вируса от матери ребенку.
 

С
РЕКОМЕНДУЕТСЯ провести оценку перед началом противовирусной терапии следующие данные [WHO, AASLD, Medscape]:
 тяжесть заболевания печени;
 уровень вирусной нагрузки;
 наличия сопутствующих заболеваний;
 уровня потребления алкоголя;
 риска передачи;
 функцию почек

Оценка тяжести заболевания печени должна включать изучение анамнеза, физикальное обследование, биохимические исследования, оценку степени фиброза (неинвазивные тесты), УЗИ брюшной полости.

Оценка уровня вирусной нагрузки: используется количественное определение ДНК ВГВ в сыворотке крови, определение HВeAg, для определения фазы хронической ВГВ-инфекции и принятия решения о лечении и последующего наблюдения за больными.

Оценка наличия сопутствующих заболеваний: выявление других заболеваний, в том числе коинфекции ВИЧ, ВГС или ВГD, нарушения толерантности к глюкозе, дислипидемии, неалкогольной жировой болезни печени, алкогольного поражения печени, перегрузки железом и вызванного лекарственными средствами или токсинами повреждения печени. Все лица с циррозом должны пройти скрининг на ГЦК.

Оценка уровня потребления алкоголя и рекомендации по изменению образа жизни, включая сокращение потребления алкоголя, соблюдение режима питания и физической активности.

Снижение риска передачи: скрининг членов семьи и половых партнеров на HВsAg с последующей вакцинацией против ВГВ HbsAg негативных лиц, не имеющих иммунитета и , а также другие общие меры для снижения риска передачи ВГВ.

Оценку исходных показателей функции почек и риска развития дисфункции почек следует проводить у всех лиц перед началом противовирусного лечения.

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ исследовать функцию почек и оценить исходный риск почечной дисфункции до начала противовирусной терапии всем пациентам [WHO, AASLD, Medscape]

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ оценивать пациентов на предмет риска прогрессирования заболевания, чтобы определить, следует ли начинать противовирусную терапию, на основании анализа уровня ДНК ВГВ в сыворотке крови, АЛТ, тяжести заболевания печени, а также их возраста, семейного анамнеза и сопутствующих заболеваний [WHO, AASLD, Medscape]

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ консультировать пациентов относительно показаний для проведения лечения (в том числе вероятных преимуществ и побочных эффектов); необходимости долгосрочного лечения и готовности следовать ему, а также необходимости наблюдения как во время лечения, так и в отсутствие лечения [WHO, AASLD, Medscape]


Следует разъяснить значение абсолютной приверженности лечению как для его эффективности, так и для снижения риска развития лекарственной устойчивости; проинформировать о том, что внезапное прерывание лечения может ускорить развитие острой печеночной недостаточности, а также ознакомить с финансовыми аспектами терапии.
 

С
РЕКОМЕНДУЕТСЯ учитывать при проведении противовирусной терапии [WHO, AASLD, Medscape]:
 фазу и тяжесть хронического гепатита В;
 безопасность и эффективность выбранного препарата;
 риск развития резистентности к препарату;
 стоимость лекарственных препаратов (всего курса, включая любые препараты для резервной терапии);
 наличие у пациента сопутствующих заболеваний;
 желание лечиться или готовность к многолетней терапии;
 для женщин – планирование беременности.


Уровни АЛТ и ДНК ВГВ в сыворотке, а также фиброз печени являются важными предикторами долгосрочного исхода, которые определяют решения о начале лечения, а также ответ на лечение.
 

D
РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить для принятия решения о лечении [WHO, AASLD, Medscape]:
 мониторинг АЛТ и ДНК ВГВ;
 оценку фиброза печени с помощью биопсии печени или неинвазивных методов.

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить противовирусную терапию пациентам с ХГВ и клиническими признаками компенсированного или декомпенсированного цирроза (или с циррозом, установленном на основе индекса APRI >2 для взрослых), независимо от уровней АЛТ, наличия или отсутствия HBeAg или уровней ДНК ВГВ [WHO, AASLD, Medscape]

А
РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить противовирусную терапию пациентам с ХГВ, но без клинических признаков цирроза (или на основе индекса APRI ≤2 для взрослых) в тех случаях, если [WHO, AASLD, Medscape]:
 возраст старше 30 лет;
 постоянно определяются повышенные уровни АЛТ;
 высокий уровень репликации ВГВ (концентрация ДНК ВГВ >20 000 МЕ/мл), независимо от HBeAg-статуса

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить противовирусную терапию пациентам с ХГВ при стабильно высоких уровнях АЛТ независимо HBeAg-статуса при недоступности определения ДНК ВГВ [WHO, AASLD, Medscape]

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить противовирусную терапию пациентам независимо от HBeAg-статуса с ДНК ВГВ > 2000 МЕ/мл, АЛТ> ВГН и/или по крайней мере умеренным фиброзом печени [WHO, AASLD, Medscape]

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить противовирусную терапию пациентам независимо от степени фиброза с ДНК ВГВ >20 000 МЕ/мл и уровнем АЛТ >2xВГН [WHO, AASLD, Medscape]

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать противовирусную терапию аналогами нуклеозидов (АН) пациентам с положительным HBsAg при печеночной недостаточности, трансплантации печени, получающим химиотерапию или иммунодепрессанты, ко-инфекции ВГВ/ВГС, получающим ПППД [WHO, AASLD, Medscape]

 

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ХВГВ

Лечение иммунотолерантного ХВГВ

В НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить противовирусную терапию для взрослых с иммунотолерантным ХГВ [WHO, AASLD, Medscape]

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить оценку уровня АЛТ каждые 6 месяцев для взрослых с иммунотолерантным ХВГВ для мониторинга потенциального перехода к иммуноактивному ХВГВ [WHO, AASLD, Medscape]

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить противовирусную терапию взрослым >40 лет с нормальным АЛТ, с уровнем ДНК HBV (1 000 000 МЕ / мл) и результатах биопсии печени, показывающим значительное некровоспаление или фиброз [WHO, AASLD, Medscape]

Умеренное и тяжелое некровоспаление или фиброз на образце биопсии печени является причиной для рассмотрения начала противовирусной терапии, если исключены другие причины заболевания печени.

Лечение иммуноактивного ХВГВ

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить противовирусную терапию взрослых с иммуноактивным ХВГВ (HBeAg-отрицательным или HBeAg-положительным) для снижения риска осложнений, связанных с печенью [WHO, AASLD, Medscape]

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать ПЕГ-ИФН, энтекавир или тенофовир (TDF) в качестве предпочтительной начальной терапии для взрослых с иммуноактивным ХВГВ [WHO, AASLD, Medscape]

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать тенофовир алафенамид (TAF) или энтекавир для взрослых с иммуноактивным ХВГВ с почечной дисфункцией или заболеваниями костей или с риском их возникновения [WHO, AASLD, Medscape]

С НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать тенофовир алафенамид (TAF) у пациентов с иммуноактивным ХВГВ при клиренсе креатинина <15 мл/мин или тем, кто находится на гемодиализе [WHO, AASLD, Medscape]

Лечение HBeAg-позитивных иммуноактивных ХВГВ у лиц с сероконверсией анти-HBe на терапии АН

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ прекратить прием АН после периода консолидации лечения HBeAg-позитивным взрослым без цирроза печени с ХВГВ, у которых сероконверсия анти-HBe на фоне терапии [WHO, AASLD, Medscape]

D РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить бессрочную противовирусную терапию для HBeAg-позитивных взрослых с циррозом печени при ХВГВ, у которых сероконверсия анти-HBe на терапии АН, основываясь на опасениях потенциальной клинической декомпенсации и смерти, если только нет веских конкурирующих оснований для прекращения лечения [WHO, AASLD, Medscape]

Лечение HBeAg-негативного иммуноактивного ХВГВ

D РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить противовирусную терапию на неопределенный срок для взрослых с HBeAg-негативным иммуноактивным ХВГВ, если нет конкурирующих оснований для прекращения лечения [WHO, AASLD, Medscape]

Стойкая низкоуровневая виремия на терапии АН

D РЕКОМЕНДУЕТСЯ продолжать монотерапию энтекавиром или тенофовиром независимо от АЛТ лицам со стойкой виремией низкого уровня (<2000 МЕ/мл) [WHO, AASLD, Medscape]

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ рассмотреть одну из двух стратегий для лиц с вирусологическим прорывом на монотерапии энтекавиром или тенофовиром [WHO, AASLD, Medscape]:
 перейти на другую противовирусную монотерапию с высоким барьером устойчивости; ИЛИ
 добавить второй противовирусный препарат, у которого отсутствует перекрестная устойчивость

Лечение взрослых с циррозом печени и низкоуровневой виремией

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить противовирусную терапию для снижения риска декомпенсации независимо от уровня АЛТ взрослым с компенсированным циррозом печени и низким уровнем виремии (<2000 МЕ/мл) [WHO, AASLD, Medscape]

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить противовирусную терапию на неопределенный срок независимо от уровня ДНК HBV, статуса HBeAg или уровня АЛТ HBsAg-положительным взрослым с декомпенсированным циррозом для снижения риска осложнений [WHO, AASLD, Medscape]

Лечение ХВГВ при беременности

D РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить противовирусную терапию HBsAg-позитивным беременным женщинам с уровнем ДНК HBV >200 000 МЕ/мл в зависимости от срока гестации и соотношении польза-риск для снижения риска перинатальной передачи гепатита В [WHO, AASLD, Medscape]

D НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить противовирусную терапию HBsAg-позитивным беременным женщинам с уровнем ДНК HBV ˂200 000 МЕ/мл вне зависимости от срока беременности для снижения риска перинатальной передачи гепатита В [WHO, AASLD, Medscape]

Выбор режима терапии ХГВ
Категории пациентов
 Предпочтительные препараты
Пациенты молодого и среднего возраста без ЦП, женщины, желающие вылечиться перед беременностью Пег-ИФН альфа-2а
Декомпенсированный ЦП АН
Трансплантация печени АН
Патология почек (СКФ <60 мл / мин / 1,73 м2; альбуминурия > 30 мг / 24 ч или умеренная протеинурия; снижение фосфатов <2,5 мг / дл; пациенты на гемодиализе) TAF, ETV
Патология костной ткани (длительное использование стероидов или других лекарственных препаратов, снижающих плотность костной ткани; переломы костей в анамнезе; остеопороз) TAF, ETV
Беременность, женщины детородного возраста, планирующие беременность в ближайшее время TDF
Паст-инфекция / оккультный гепатит до и вовремя проведения иммуносупрессивной терапии, химиотерапии АН
ВГD Пег-ИФН альфа-2а; в случае противопоказаний к ПЕГ-ИНФ альфа-2а или его неэффективности при наличии репликации HBV – АН
ВИЧ-коинфекция Тенофовир + Эмтрицитабин

Рекомендации по терапии при резистентности к АН
Виды сопротивления
 Рекомендуемые препараты
LAM- или LdT-устойчивый Переключиться на TDF или TAF
Устойчив к ADV, никогда раньше не использовал LAM или LdT Переключиться на ETV, TDF или TAF
ADV-устойчивый и LAM/LdT-устойчивый Переключиться на TDF или TAF
ETV-устойчивый Переключиться на TDF или TAF
ETV-устойчивый и ADV-устойчивый ETV в сочетании с TDF или ETV в сочетании с TAF
Примечание: LAM - ламивудин; LdT -телбивудин; ADV - адефовир дипивоксил; ETV - энтекавир; TDF - тенофовира дизопроксила фумарат; TAF - тенофовира алафенамида фумарат.

Рекомендации по применению ПЕГ-ИФН при ХВГВ

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать ПЕГ-ИФН в качестве стартовой терапии с учетом прогностических факторов и клинических ситуаций [WHO, AASLD, Medscape]

Факторы, определяющие показания к назначению ПЕГ-ИФН
Благоприятные прогностические факторы
 Клинические ситуации
 Низкий уровень виремии
 Высокая активность АЛТ
 Генотип А или В
 Отсутствие выраженного фиброза или цирроза
 Сочетанная HDV инфекция
 Молодой возраст
 Женщины, планирующие беременность в ближайшем будущем
 Отсутствие сопутствующих заболеваний
 Выбор пациента

В
РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначать следующие ПЕГ-ИФН в течение 48 нед [WHO, AASLD, Medscape]:
 ПЕГ-ИФН-альфа-2ab в дозе 180 мкг 1 раз в нед
ИЛИ
 ПЕГ-ИФН-альфа-2bb в дозе 0,5 или 1 мкг/на кг 1 раз в нед

В
НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать ПЕГ-ИФН при следующих заболеваниях и состояниях [WHO, AASLD, Medscape]:
 декомпенсированный цирроз;
 гиперспленизм;
 заболевания щитовидной железы;
 аутоиммунные заболевания;
 тяжелая коронарная недостаточность;
 болезнь трансплантированной почки;
 беременность;
 судороги и психические заболевания;
 ретинопатия;
 тромбоцитопения или лейкопения.

Оценка безопасности и эффективности лечеия ПЕГ-ИФН

В Рекомендуется проводить оценку приверженности к лечению при каждом обращении

В
РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить контроль всем пациентам с ХВГВ, получающим ПЕГ-ИФН [WHO, AASLD, Medscape]:
 ежемесячно - ОАК, АЛТ;
 каждые 3 мес – ТТГ;
 каждые 3, 6 и 12 мес - ДНК ВГВ и HbsAg;
 каждые 12 мес – неинвазивные тесты (индекс APRI или FIB-4 или FibroScan).

Вирусологический ответ определяется как уровень ДНК HBV в сыворотке <2000 МЕ/мл. Обычно его оценивают через 6 месяцев и в конце терапии.

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ определить устойчивый вирусологический ответ (УВО) после терапии Пег-ИФН по уровню ДНК HBV в сыворотке <2000 МЕ/мл в течение как минимум 12 месяцев после окончания терапии [WHO, AASLD, Medscape]

Пациенты с ХВГВ с вирусологическим ответом после терапии ПЕГ-ИФН должны оставаться под длительным наблюдением из-за риска рецидива.
Пациенты с устойчивым ответом на терапию ПЕГ-ИФН и высоким исходным риском ГЦК должны оставаться под наблюдением по поводу ГЦК, даже если они достигают исчезновения HBsAg.

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ прекратить назначение Пег-ИФН, если через 12 или 24 недель уровень HBsAg >20 000 МЕ/мл у HBeAg-положительных пациентов с ХВГВ [WHO, AASLD, Medscape]

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ прекратить назначение Пег-ИФН, если через 12 недель отсутствует снижение уровня HBsAg >20 000 МЕ/мл и ДНК ВГВ <2 log10 МЕ/мл у HBeAg-отрицательных пациентов с ХВГВ и с генотипом D [WHO, AASLD, Medscape]

В НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать комбинацию АН и Пег-ИФН [WHO, AASLD, Medscape]

В НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ подключать или переходить на Пег-ИФН пациентам, получающим лечение АН [WHO, AASLD, Medscape]

В НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать краткосрочное лечение АН перед применением Пег-ИФН у ранее не получавших лечение HBeAg-положительных пациентов [WHO, AASLD, Medscape]


Рекомендации по применению аналогов нуклеозидов (АН)

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать ПВТ на основе АН длительно, фиксированным курсом до достижении конечных точек [WHO, AASLD, Medscape]:
 подтвержденном клиренсе HBsAg с серконверсией anti-HBs или без нее;
 после стабильной сероконверсии HBeAg и неопределяемом с помощью высокочувствительной ПЦР уровне ДНК ВГВ у пациентов с HBeAg-позитивным ХГВ без ЦП по завершении 12-месячного курса консолидирующей терапии;
 длительном (≥3 лет) неопределяемом с помощью высокочувствительной ПЦР уровне ДНК ВГВ у пациентов с HBeAg-негативным ХГВ без ЦП при условии тщательного последующего мониторинга.


Рекомендованная дозировка для взрослых с почечной недостаточностью

Препарат Рекомендованное уменьшение дозы или изменение интервалов дозирования
СКФ(мл/мин) c
≥50 30–49 10–29
<10, гемодиализ
или ПАПД
Тенофовир Одна таблетка 300мг каждые 24 часа (7,5 мерных ложек порошка каждые 24 часа) Одна таблетка 300мг каждые 48 часов (или 160 мг [3 мерных ложки] порошка каждые 24 часа)
Одна таблетка
300 мг каждые
72–96 часов
(или 60 мг
[1,5 мерных
ложки]порошка
каждые 24 часа)
Каждые 7 дней или одна табл 300 мг каждый раз после окончания
сеанса 12-часо-вого (примерно) диализа (или
20 мг [0,5 мер-ных ложки]
порошка каждый раз после окон-чания сеанса
12-часового [примерно]
диализа)
Энтекавир 0,5 мг 1 раз в сутки
0,25 мг 1 раз в сутки ИЛИ
0,5 мг каждые 48 часов
0,15 мг 1 раз в сутки ИЛИ
0,5 мг каждые 72 часа
0,05 мг 1 раз в сутки ИЛИ
0,5 мг каждые 7 дней
Энтекавир (декомпенсиованное
заболевание печени)
 1,0 мг 1 раз в сутки
0,5 мг 1 раз в сутки
ИЛИ 1,0 мг каждые 48 часов
0,3 мг 1 раз в
сутки
ИЛИ 1,0 мг каждые 72 часа
0,1 мг 1 раз в сутки ИЛИ
1,0 мг каждые 7 дней

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить ежегодный мониторинг функции почек при проведении длительной терапии АН [WHO, AASLD, Medscape]


У лиц с нормальной функцией почек минимальный набор показателей для мониторинга может включать ежегодное исследование мочи с использованием индикаторной полоски и измерение уровня креатинина для определения рСКФ.

При неожиданном ухудшении почечной функции во время противовирусной терапии может потребоваться изменение схемы лечения или дополнительная коррекция дозы.

С
РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить мониторинг по оценке функции почек при проведении длительной терапии АН [WHO, AASLD, Medscape]:
 определение протеинурии и глюкозурии с помощью индикаторных полосок для исследования мочи (если нет диабета или уровень глюкозы в крови хорошо контролируется),
 уровня креатинина в сыворотке,
 снижения уровня рСКФ,
 содержания фосфатов в сыворотке,
 соотношения белок/креатинин в моче (или фракционной экскреции фосфатов, если это доступно)

Частота мониторинга во время лечения АН зависит от наличия факторов риска развития почечной дисфункции и должна быть увеличена у лиц из группы повышенного риска.
Лица с высоким риском токсического поражения почек: каждые 6 месяцев, если нет признаков ухудшения. Более тщательный мониторинг функции почек необходим лицам с ClCr <50 мл/мин.
Лица с низким риском токсического поражения почек: либо регулярный мониторинг функции почек не проводится, либо каждые 12 месяцев, если нет признаков ухудшения

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ избегать назначения тенофовира (заменив его энтекавиром) у лиц при расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) <50 мл/мин и лиц с выявленными факторами риска дисфункции почек, включая выраженную остеопению/остеопороз ИЛИ при необходимости снизить дозу тенофовира [WHO, AASLD, Medscape]


Факторы, ассоциирующиеся с повышенным риском развития дисфункции почек, включают:

 декомпенсированный цирроз,
 ClCr <50 мл/мин,
 пожилой возраст,
 индекс массы тела (ИМТ) <18,5 кг/м2 (или вес тела <50 кг),
 плохо контролируемую гипертензию,
 протеинурию,
 неконтролируемый диабет,
 активный гломерулонефрит,
 одновременный прием нефротоксичных препаратов или усиленного ингибитора протеазы (ИП) для лечения ВИЧ-инфекции и при трансплантации паренхиматозного органа.

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ избегать назначения тенофовира при одновременном или недавнем приеме адефовира или других нефротоксичных препаратов (например, аминогликозидов, амфотерицина В, фоскарнета, ганцикловира, ванкомицина, цидофовира) в связи с повышенным риском неблагоприятных эффектов со стороны почек [WHO, AASLD, Medscape]

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить мониторинг терапии ХГВ до достижения конечных точек с определением промежуточных предикторов ее неэффективности и неудач, включая отсутствие ответа по окончании терапии и устойчивого вирусологического ответа (при фиксированных курсах), первичное отсутствие ответа, частичный вирусологический ответ и вирусологический прорыв (при длительных курсах) [WHO, AASLD, Medscape]


Предикторы ответа на Пег-ИФН и АН

Препарат До ПВТ Во время ПВТ
HBeAg(+) HBeAg(+) HBeAg (--)
Пег-ИФН
HBe-сероконверсия ассоциирована со следующими факторами:
 HBV ДНК< 2х107-8 МЕ/мл)
 АЛТ > 2-5 ВГН
 ИГА ≥A2
 Генотипы A и B HBV по сравнению с генотипами D и C
 Отсутствие ИФН-терапии в анамнезе
HBe-сероконверсия ассоциирована со следующими факторами:
 ↓ ДНК HBV < 20 000 МЕ/мл через 12 недель (50% вероятность)
 á АЛТ после снижения уровня HBV ДНК
 ↓HBsAg < 1500 МЕ/мл через 12 недель
 Уровень HBeAg через 24 недели
Стойкий ответ ассоциирован со следующими факторами:
 ↓ ДНК HBV < 20 000 МЕ/мл через 12 недель (50% вероятность)
 ↓HBsAg
АН
HBe-сероконверсия ассоциирована со следующими факторами:
 HBV ДНК < 2х107-8 МЕ/мл
 Высокая активность АЛТ и высокая гистологическая активность
Низкий риск развития резистентности вируса, а также HBe-сероконверсия у HBeAg-позитивных пациентов ассоциированы со следующими факторами:
 ВО на 12 неделе
 ВО (неопределяемый уровень HBV ДНК) на 24 неделе

 

Виды вирусологического ответа
Препараты
 Виды ВО Определение
Пег-ИФН Вирусологический ответ Концентрация HBV ДНК < 2000 МЕ/мл (оценивается на 6 месяце, в конце лечения, а также через 6 и 12 месяцев после окончания терапии)
Отсутствие вирусологического ответа Концентрация HBV ДНК > 2000 МЕ/мл (оценивается на 6 месяце терапии, в конце лечения)
Устойчивый вирусологический ответ Уровень HBV ДНК < 2000 МЕ/мл спустя 12 месяцев после прекращения лечения
Полный ответ Устойчивый вирусологический ответ после ПВТ в сочетании с клиренсом HBsAg
АН Вирусологический ответ Отсутствие (неопределяемый уровень) HBV ДНК по данным высокочувствительной ПЦР (оценивается каждые 3–6 месяцев во время лечения)
Первичное отсутствие ответа Снижение концентрации HBV ДНК < 1 log10 МЕ/мл от первоначального через 3 месяца после начала терапии; основная причина – резистентность
Частичный вирусологический ответ Снижение уровня ДНК HBV > 1 log10 МЕ/мл при наличии определяемой HBV ДНК спустя по крайней мере 12 месяцев после начала терапии
Вирусологический рецидив Подтвержденное повышение уровня HBV ДНК > 1 log10 МЕ/мл по сравнению с наименьшим уровнем ДНК HBV, достигнутым на фоне лечения; основные причины – низкая приверженность к лечению и резистентность вируса
Устойчивый вирусологический ответ Сохранение уровня HBV ДНК < 2000 МЕ/мл спустя по крайней мере 12 месяцев после прекращения ПВТ
Резистентность Селекция мутантных штаммов HBV с заменами аминокислот в обратной транскриптазе, которые приводят к снижению чувствительности вируса к АН

Стандартный мониторинг по оценке эффективности и безопасности во время проведения ПВТ
Исследования
 Кратность
Пег-ИФН АН
ОАК с подсчетом тромбоцитов Каждые 2 недели в первый месяц, далее каждые 4 недели Каждые 12 недель
АЛТ, АСТ, Билирубин Альбумин, МНО Каждые 4 недели Каждые 12 недель
Креатинин / клиренс креатинина, Мочевина Каждые 12 недель У пациентов с низким риском почечных осложнений* каждые 12 недель в первый год лечения, далее – каждые 24 недели при отсутствии ухудшения). У пациентов с высоким риском почечных осложнений* – каждые 4 недели в первые 3 месяца, далее каждые 12 недель до конца первого года лечения, далее - каждые 24 недели (при отсутствии ухудшения). При клиренсе креатинина менее 60 мл/мин или уровне фосфатов сыворотки менее 2 мг/дл целесообразна более частая оценка
Фосфаты  
ТТГ Каждые 12 недель  
АФП Каждые 24 недели у пациентов без ЦП, каждые 12 недель у пациентов с ЦП Каждые 24 недели у пациентов без ЦП, каждые 12 недель у пациентов с ЦП
УЗИ ОБП Каждые 24 недели у пациентов без ЦП, каждые 12 недель у пациентов с ЦП Каждые 24 недели у пациентов без ЦП, каждые 12 недель у пациентов с ЦП
Осмотр глазного дна
 Каждые 12 недель  
HBV DNA (качественный, количественный тест) На 12, 24 и 48 неделях ПВТ и через 24 и 48 недель после ее окончания Каждые 12 недель для подтверждения ВО и далее каждые 12-24 недели во время ПВТ и после ее прекращения (при фиксированном курсе)
HBeAg / anti-HBe (у исходно HBeAg-позитивных пациентов) На 24 и 48 неделях ПВТ и через 24 и 48 недель после ее окончания Каждые 24 недели во время ПВТ и после ее прекращения (при фиксированном курсе)
HBsAg (количественный тест) На 12 и 24 неделях ПВТ  
HBsAg / anti-HBs Каждые 48 недель после сероконверсии HBeAg и негативации HBV ДНК у HBeAg-позитивных пациентов или негативации HBV ДНК у HBeAg-негативных пациентов Каждые 48 недель после сероконверсии HBeAg и негативации HBV ДНК у HBeAg-позитивных пациентов или негативации HBV ДНК у HBeAg-негативных пациентов во время ПВТ и после ее завершения (при фиксированном курсе)
Другие (в зависимости от сопутствующих заболеваний и побочных явлений) По показаниям По показаниям
*Декомпенсированный ЦП, клиренс креатинина менее 60 мл/мин, плохо контролируемая артериальная гипертензия, протеинурия, неконтролируемый сахарный диабет, активный гломерулонефрит, сопутствующая терапия нефротоксичными препаратами, трансплантация солидного органа

Неудачи ПВТ и тактика при них
Препараты Период Показатели неэффективности Тактика
HBeAg-позитивные пациенты HBeAg-негативные пациенты
Пег-ИФН 12 (24) неделя ПВТ HBsAg > 20 000 МЕ/мл или не снижается и HBV ДНК не снижается или снижается менее чем на 2 log10 МЕ/мл HBsAg не снижается и HBV ДНК не снижается или снижается менее чем на 2 log10 МЕ/мл Рассмотреть вопрос об отмене Пег-ИФН (особенно при генотипе D HBV) и назначении АН
48 неделя (окончание) ПВТ и период последующего наблюдения Определяется HBeAg или HBV ДНК > 2000 МЕ/мл HBV ДНК > 2000 МЕ/мл Рассмотреть вопрос о назначении АН
АН 12 неделя ПВТ Первичное отсутствие ответа
 Оценить приверженность к терапии и правильность приема препарата
 При отсутствии нарушений режима ПВТ желательно провести генотипирование штаммов HBV для выявления возможных мутаций
 Назначить АН в соответствии с профилем резистентности*
24 неделя ПВТ Частичный вирусологический ответ
 Оценить приверженность к терапии и правильность приема препарата
 Назначить АН в соответствии с профилем резистентности*
Любой период ПВТ Вирусологический рецидив
 Оценить приверженность к терапии и правильность приема препарата (нарушения режима терапии особенно вероятны у пациентов, впервые получающих АН
 Назначить АН в соответствии с профилем резистентности*
 При резистентности ко многим препаратам целесообразны генотипирование вируса и применение комбинации аналогов нуклеозидов и нуклеотидов (предпочтительно тенофовира)
  Любой период после ПВТ (при ограниченном по времени курсе) Рецидив Возобновить прием АН

Конечные результаты противовирусной терапии
 Долгосрочное подавление ДНК ВГВ до неопределяемого уровня, является самым сильным прогностическим критерием исхода хронической ВГВ-инфекции.
 Потеря HBeAg с сероконверсией анти-HBe или без нее у HBeAg-положительных пациентов, представляет собой частичный иммунный контроль над хронической ВГВ-инфекцией.
 Нормализация уровня АЛТ, которая достигается у большинства пациентов с длительным подавлением репликации ВГВ.
 Исчезновение HBsAg с сероконверсией анти-HBs является оптимальной конечной точкой, указывающий на глубокое подавление репликации ВГВ и экспрессии вирусного белка.

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить противовирусную терапию только специалистам, имеющим опыт лечения заболеваний печени [WHO, AASLD, Medscape]

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ тщательная оценка и консультирование пациента имеют решающее значение для успешной противовирусной терапии [WHO, AASLD, Medscape]

Пациенты с серопозитивной ДНК ВГВ и нормальным уровнем АЛТ имеют высокий риск прогрессирования заболевания, и противовирусная терапия показана, если они соответствуют любому из следующих критериев:
 явное воспаление печени при биопсии (≥G2) или фиброз (≥S2);
 постоянно нормальные уровни АЛТ (определялись каждые 3 месяца в течение 12 месяцев), но с семейным анамнезом цирроза или рака печени и старше 30 лет;
 постоянно нормальные уровни АЛТ (определялись каждые 3 месяца в течение 12 месяцев), отсутствие семейного анамнеза цирроза или рака печени, но возраст старше 30 лет с неинвазивными тестами на фиброз печени или биопсией печени, выявляющими явное воспаление или фиброз печени;
 внепеченочные проявления, связанные с ВГВ (например, гломерулонефрит, васкулит, узелковый полиартериит и периферическая невропатия).

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить противовирусную терапию пациентам независимо от степени фиброза с HBeAg-положительной хронической ВГВ-инфекцией, определяемой стабильно нормальным уровнем АЛТ и высоким уровнем ДНК HBV, если они старше 30 лет [WHO, AASLD, Medscape]

D РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить противовирусную терапию пациентам независимо от HBeAg-статуса с хронической ВГВ-инфекцией и семейным анамнезом ГЦК или цирроза печени и внепеченочных проявлений [WHO, AASLD, Medscape]


Основные стратегии ПВТ ХГВ

 
Пег-ИФН
 АН
Путь введения
Подкожно
 Внутрь
Длительность
 48 недель Неопределенная / Завершение до достижения стоп-точек у отдельных категорий пациентов
Переносимость
 Плохая Хорошая
Безопасность при длительном применении Возможны побочные явления (психические, неврологические, эндокринные нарушения) Крайне редкие побочные явления (в отношении функции почек, состояния костей для некоторых АН)
Противопоказания Множество (декомпенсированное заболевание печени, сопутствующая патология) Практически нет (в случаях ХБП – подбор дозы в зависимости от СКФ)
Стратегия Индукция длительного иммунного контроля посредством фиксированного курса лечения Остановка гепатита и прогрессирования заболевания путем ингибирования репликации вируса
Уровень вирусной супрессии Умеренный (различные виды ответа) Универсально высокий
Эффект на потерю HBeAg Умеренный, в зависимости от исходных характеристик Низкий в первый годы, увеличивается во время длительной терапии
Эффект на потерю HBsAg Различный, в зависимости от исходных характеристик (в целом, выше сравнению с АН) Низкий: медленно возрастает по мере лечения у HBeAg-позитивных пациентов, обычно очень низкий у HBeAg-негативных пациентов
Риск рецидива после завершения терапии Низкий при наличии УВО на 6-12 месяце после лечения Средний, если проводится консолидирующая терапия после HBeAg-сероконверсии
Ранние стоп-точки (правила остановки терапии) Есть Нет
Риск развития резистентности вируса Нет Минимальный или отсутствует
Возможность применения при беременности Нет Имеется (TDF)


Утвержденные противовирусные препараты для взрослых и детей

Лекарство   Доза для взрослыхa Использование у детей Беременность
Категорияb		 Возможные побочные эффектыc Мониторинг леченияd
Предпочтительный
Пег-ИФН-α-2а
(взрослый)
ИФН-α-2b
(дети)
 180 мкг еженедельно Доза ≥1 года: 6 миллионов МЕ/м 2 три раза в неделю d С Гриппоподобные симптомы, утомляемость, расстройства настроения, цитопения, аутоиммунные нарушения у взрослых, анорексия и потеря массы тела у детей
Общий анализ крови (ежемесячно-каждые 3 месяца)
ТТГ (каждые 3 месяца)
Клинический мониторинг аутоиммунных, ишемических, нервно-психических и инфекционных осложнений
Энтекавир 0,5 мг в день е ≥2 лет доза: в зависимости от веса до 10-30 кг; свыше 30 кг: 0,5 мг в день e С Лактацидоз (только при декомпенсированном циррозе)
Уровни молочной кислоты, если есть клиническая проблема
Тест на ВИЧ до начала лечения
Тенофовир дизопроксила фумарат 300 мг в день ≥12 лет В Нефропатия, синдром Фанкони, остеомаляция, лактоацидоз
Клиренс креатинина на исходном уровне
Если существует риск почечной недостаточности, клиренс креатинина, уровень фосфатов в сыворотке, уровень глюкозы в моче и белок не реже одного раза в год
У пациентов с переломами в анамнезе или риском развития остеопении рассмотреть возможность исследования плотности костной ткани в начале исследования и во время лечения.
Уровни молочной кислоты, если есть клиническая проблема
Тест на ВИЧ до начала лечения
Тенофовир алафенамид 25 мг в день — Данных об использовании во время беременности у человека недостаточно, чтобы сообщить о риске врожденных дефектов и выкидыша, связанном с приемом препарата. молочнокислый ацидоз
Уровни молочной кислоты при клиническом беспокойстве
Оценивать сывороточный креатинин, сывороточный фосфор, клиренс креатинина, глюкозу в моче и белок в моче до начала и во время терапии у всех пациентов в соответствии с клиническими показаниями.
Тест на ВИЧ до начала лечения
Нежелательный
Ламивудин 100 мг в день
≥2 лет
доза: 3 мг/кг в день до максимальной 100 мг
 С
панкреатит
молочнокислый ацидоз
Амилаза при наличии симптомов
Уровни молочной кислоты, если есть клиническая проблема
Тест на ВИЧ до начала лечения
Адефовир 10 мг в день ≥12 лет С
Острая почечная недостаточность
Синдром Фанкони
молочнокислый ацидоз
Клиренс креатинина на исходном уровне
Если имеется риск почечной недостаточности, клиренс креатинина, сывороточный фосфат, глюкоза в моче и белок в моче не реже одного раза в год
У пациентов с переломами в анамнезе или риском развития остеопении рассмотреть возможность исследования плотности костной ткани в начале исследования и во время лечения.
Уровни молочной кислоты при клиническом беспокойстве
Телбивудин 600 мг в день — В
Повышение уровня креатинкиназы и миопатия
Периферическая невропатия
молочнокислый ацидоз
Креатинкиназа при наличии симптомов
Клиническая оценка при наличии симптомов
Уровни молочной кислоты, если есть клиническая проблема

aКоррекция дозы необходима у пациентов с почечной дисфункцией.
b В 2015 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США заменило обозначение риска беременности буквами A, B, C, D и X на более конкретное обозначение беременности и кормления грудью. Эта новая маркировка вводится постепенно, и на сегодняшний день только TAF включает эти дополнительные данные.
c На листке-вкладыше.
d Пег-ИФН-α-2а не одобрен для лечения детей с хроническим гепатитом В, но одобрен для лечения хронического гепатита С. Медицинские работники могут рассмотреть возможность использования этого препарата для детей с хроническим гепатитом В. Продолжительность лечения, указанная у взрослых, составляет 48 недель.
e Доза энтекавира составляет 1 мг в день, если пациент принимает ламивудин или у него декомпенсированный цирроз печени.
 Сокращение: ТТГ, тиреостимулирующий гормон.
 

МОНИТОРИНГ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ХВГВ, НЕ ПОЛУЧАЮЩИХ ПВТ
Пациентам, которым противовирусная терапия не показана, необходим долгосрочный мониторинг с целью определения прогрессирование заболевания и возможной необходимости назначения ПВТ в будущем.

В
РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить мониторинг следующих показателей каждые 3-6 мес [WHO, AASLD, Medscape]:
 АЛТ, АСТ;
 HBsAg, HBeAg и уровни ДНК ВГВ (если доступно определение ДНК ВГВ);
 Неинвазивные методы оценки цирроза или фиброза - индекс APRI, FIB-4 или FibroScan.

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ проверять статус HBeAg каждые 6-12 месяцев HBeAg-положительным пациентам [WHO, AASLD, Medscape]

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ исследовать другие причины заболевания печени, включая, ВГС или ВГD, лекарственную токсичность, неалкогольный жировой гепатоз, аутоиммунное заболевание печени и др. у лиц с ДНК ВГВ <2000 МЕ/мл, но повышенным уровнем АЛТ [WHO, AASLD, Medscape]


У лиц, у которых достигнут устойчивый серологический клиренс HBsAg, рутинный мониторинг АЛТ и HBV-ДНК больше не требуется.
 

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ проверять уровни АЛТ и ДНК ВГВ каждые 3-6 мес в течение первого года наблюдения у пациентов с HBeAg-отрицательным результатом, нормальным уровнем АЛТ (≤25 ЕД/л у женщин, ≤35 ЕД/л у мужчин) и ДНК ВГВ <2000 МЕ/мл, чтобы подтвердить наличие у них неактивного ХВГ, затем с интервалом 6-12 мес [WHO, AASLD, Medscape]


Если стоимость вызывает беспокойство, можно использовать только мониторинг АЛТ. Когда уровни АЛТ превышают норму, анализ АЛТ вместе с ДНК ВГВ следует проводить чаще (каждые 3–6 мес).
 

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ обследовать ежегодно на HBsAg лицам с неактивным ХГВ для уточнения достижения серологического клиренса HBsAg [WHO, AASLD, Medscape]

 

Наблюдение за пациентами с ВГВ инфекцией
Минимальный перечень исследований Стадия заболевания
F0-F3
 F4 / ЦП
Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов Каждые 6 месяцев Каждые 3 месяца
Функциональные пробы печени (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, альбумин, МНО, щелочная фосфатаза, ГГТП) Каждые 6 месяцев Каждые 3 месяца
АФП Не реже, чем каждые 6 месяцев Не реже, чем каждые 6 месяцев
УЗИ органов брюшной полости Не реже, чем каждые 6 месяцев Не реже, чем каждые 6 месяцев
ПЦР: HBV ДНК (качественный тест, при положительном результате – количественный) Каждые 6 месяцев Каждые 6 месяцев
anti-HDV Каждые 6 месяцев Каждые 6 месяцев
ЭГДС   При отсутствии ВРВ пищевода, желудка при исходном обследовании каждые 1-2 года (особенно у пациентов с показателями жесткости печени при непрямой эластографии более 20 кПа и одновременном снижении количества тромбоцитов менее 150 000/мкл), при наличии варикозно расширенных вен пищевода, желудка – каждые 6-12 месяцев
Другие исследования   Исследования, проводимые при ЦП по показаниям

Рекомендации по наблюдению за пациентами с ХВГВ
Необходимо постоянное наблюдение за всеми лицами с ХВГВ, но особенно за теми, кто в настоящий момент не соответствует стандартным показаниям для противовирусной терапии

Цель наблюдения - определить возможную необходимость назначения противовирусной терапии для предупреждения прогрессирования заболевания печени в будущем.

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ отложить противовирусную терапию пациентам независимо от HBeAg-статуса и возраста без клинических признаков цирроза (или с отсутствием цирроза на основе индекса APRI ≤2 для взрослых), со стабильно нормальными уровнями АЛТ и низкими уровнями репликации ДНК ВГВ (концентрация ДНК ВГВ <2000 МЕ/мл) [WHO, AASLD, Medscape]

D РЕКОМЕНДУЕТСЯ отложить противовирусную терапию пациентам HBeAg-положительным в возрасте ≤ 30 лет И с постоянно нормальными уровнями АЛТ [WHO, AASLD, Medscape]

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить наблюдение каждые 6-12 мес за пациентами с положительным HBsAg и отрицательным ДНК ВГВ [WHO, AASLD, Medscape]

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить наблюдение каждые 3-6 мес за пациентами с положительными HBsAg и ДНК ВГВ при нормальных показателях АЛТ, если отсутствуют критерии [WHO, AASLD, Medscape]


В группу наблюдения включаются:

 Лица без цирроза в возрасте ≤ 30 с уровнями ДНК ВГВ >20 000 МЕ/мл, но при стабильно нормальных уровнях АЛТ.
 HBeAg-отрицательные лица без цирроза в возрасте ≤ 30 лет при колебаниях уровней ДНК ВГВ от 2000 МЕ/мл до 20 000 МЕ/мл, или при периодических отклонениях уровней АЛТ от нормы.
Если определение ДНК ВГВ недоступно: Лица без цирроза в возрасте≤30 лет при постоянно нормальных уровнях АЛТ, независимо от HВeAg-статуса.


КО-ИНФЕКЦИЯ ВГВ/ВГD

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить скрининг на ВГD (определение anti-HDV) у всех пациентов с ХГВ [WHO, AASLD, Medscape]

При коинфекции HBV и HDV чаще развивается острый гепатит, склонный с саморазрешению, но с более частым развитием фулминантной формы (по сравнению с моноинфекцией HBV).
При суперинфекции HDV чаще (до 90%) развивается хронический гепатит D, характеризующийся быстропрогрессирующим течением, высоким риском развития ЦП и ГЦК (4 и 2,8 % в год соответственно).

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить определение анти-HDV IgM и HDV РНК для подтверждения активной дельта-инфекции [WHO, AASLD, Medscape]


Интерпретация результатов маркерной и молекулярной диагностики вирусного гепатита D

Интерпретация HBV HDV
HBs Ag Anti-HBs Anti-HBc total Anti-HBc IgM HBe Ag Anti-HBe HBV DNA Anti-HDV total Anti-HDV IgM HDV RNA
Острая конфекция HBV + HDV + -- + + + -- + + + +
Острая / хроническая HDV-суперинфекция + -- + -- + / -- + / -- + / -- + + +
Выздоровление от острой / хронической HDV-суперинфекции + -- + -- + / -- + / -- + / -- + -- --
Выздоровление от HBV и HDV-ко / суперинфекции -- + / -- + -- -- + -- + -- --

 

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить мониторинг за пациентами с ВГD с нормальной АЛТ, отсутствием гистологической активности и стадией заболевания < F2 [WHO, AASLD, Medscape]

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ начать ПВТ пациентам с ХГD с повышенной активностью трансаминаз и/или гистологической активностью, а также со стадией заболевания ≥ F2 по шкале METAVIR (согласно данным непрямой эластометрии или гистологического исследования) [WHO, AASLD, Medscape]

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ начать курс Пег-ИФН альфа 2а (180 мкг еженедельно подкожно) длительностью 48 недель при ХГD [WHO, AASLD, Medscape]


Имеются отдельные сведения о преимуществах пролонгации терапии свыше 1 года, однако, оптимальная длительность ПВТ до настоящего момента не определена.
Высокая вирусная нагрузка HDV РНК (> 1 000 000 МЕ/мл) ассоциируется со снижением ответа на терапию.
 

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ оценить эффективность ПВТ на 3–6 месяце с помощью ПЦР [WHO, AASLD, Medscape]


При этом отсутствие определяемого уровня HDV РНК на 6 месяце является прогностически благоприятным фактором достижения вирусологического ответа.
У 25–30% пациентов по окончании лечения отмечается вирусологический ответ с неопределяемой HDV RNA и улучшением гистологии, а у некоторых – еще и потеря HBsAg, однако, во многих случаях наблюдается рецидив в первые 6 месяцев, а также в последующий период (поздний рецидив), в связи с чем термин «Устойчивый вирусологический ответ» не может использоваться применительно к HDV-инфекции.
 

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ рассмотреть назначение АН у пациентов с активной репликацией HBV с постоянным или флюктуирующим уровнем HBV ДНК >2000 IU/ml (при ЦП – с любым определяемым уровнем HBV ДНК), особенно в случае неэффективности или невозможности применения Пег-ИФН [WHO, AASLD, Medscape]


 

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ В ОТДЕЛЬНЫХ ГРУППАХ

Ко-инфекция ВГВ/ВГС

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить скрининг на ВГС (anti-HCV) всем пациентам с ХГВ [WHO, AASLD, Medscape]

ВГС-коинфекция ускоряет прогрессирование заболевания и повышает риск ГЦК. Данная категория пациентов является приоритетной для ПВТ.
Лечение ХГС с использованием противовирусных агентов прямого действия может вызвать реактивацию ХГВ.

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначать АН ко-инфицированным пациентам, имеющим стандартные показания для терапии ХГВ [WHO, AASLD, Medscape]

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить профилактику реактивации ХВГВ с помощью АН во время лечения ХГС и на протяжении 12 недель после его окончания с тщательным мониторингом у HBsAg-позитивных пациентов, получающих противовирусные препараты прямого действия по поводу гепатита С [WHO, AASLD, Medscape]

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ наблюдать и обследовать на предмет реактивации ХГВ в случае повышения активности АЛТ пациентов HBsAg-негативных anti-HBc-позитивных пациентов, получающих противовирусные препараты прямого действия по поводу гепатита С [WHO, AASLD, Medscape]


Пациенты, получающие иммуносупрессивную и химиотерапию

Во время иммуносупрессивной терапии (ИСТ), применяемой в лечении аутоиммунных и онкологических заболеваний, а также при проведении трансплантации костного мозга или солидных органов, имеется риск реактивации хронической HBV-инфекции

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ провести тестирование на маркеры ВГВ всем пациентам перед планируемой иммуносупрессивной (ИСТ) и химиотерапией [WHO, AASLD, Medscape]

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ провести вакцинацию против гепатита В в случае отрицательного результата скрининга [WHO, AASLD, Medscape]

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ провести определение уровня HBV ДНК, АФП и стандартные инструментальные исследования в случае положительных результатов на HBsAg и/или анти-HBc [WHO, AASLD, Medscape]

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначить профилактическую терапию ETV, TDF, или TAF во время ИСТ и химиотерапии всем HBsAg-позитивным пациентам [WHO, AASLD, Medscape]

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначить профилактическую терапию АН HBsAg-негативным anti-HBc-позитивным пациентам в случаях высокого риска реактивации ХГ [WHO, AASLD, Medscape]


Тактика ведения пациентов с ВГВ-инфекцией, получающих ИСТ и градация рисков реактивации у HBsAg (+) пациентов

Уровень риска
 Лекарственные средства (ЛС) Тактика
Высокий ≥ 10%
 Трансплантация стволовых клеток
 Анти-моноклональные ЛС
 ГКС от 20 мг в сутки и срок более 4 недель
 Локорегиональная терапия при ГЦК
 Анти-ТНФ (с высоким потенцирующим эффектом)
 Назначение АН во время терапии + 12 мес. после отмены ЛС
Средний от 1% до 10%
 Системная химиотерапия
 ГКС 10-20 мг в сутки
 Анти-ТНФ (с меньшим потенцирующим эффектом)
 Циклоспорин
 Назначение АН во время терапии + 12 мес. после отмены ЛС
Низкий < 1%
 Тиопурины
 Метотрексат
 Короткий курс ГКС низкими дозами
 Мониторинг каждые 3 месяца


Градация рисков реактивации у HBsAg (–) aHBcore (+) ДНК (-) пациентов

Уровень риска
 Лекарственные средства (ЛС) Тактика
Высокий ≥ 10%
 Трансплантация стволовых клеток
 Анти-моноклональные ЛС
 Назначение АН во время терапии + 12 мес. после отмены ЛС
Средний от 1% до 10%
 Системная химиотерапия
 ГКС > 20 мг в сутки
 Анти-ТНФ (с высоким потенцирующим эффектом)
 Назначение АН во время терапии + 12 мес. после отмены ЛС / Мониторинг каждые 3 месяца
Низкий < 1%
 Тиопурины
 Метотрексат
 Умеренные и низкие дозы ГКС
 Мониторинг каждые 3 месяца

 

Медицинские работники
HBV-инфекция не является основанием для дисквалификации инфицированных медицинских работников

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначить АН медицинским работникам с уровнем HBV ДНК >200 МЕ/мл, выполняющим инвазивные процедуры с целью снижения риска трансмиссии [WHO, AASLD, Medscape]


Беременность

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ обследовать на наличие HBsAg всех женщин, обратившиеся в организации здравоохранения в связи с планированием беременности, а также при первом обращении для постановки на учет по беременности [WHO, AASLD, Medscape]

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ направить на консультацию беременных женщин, имеющих положительный результат скрининга на HBsAg к гастроэнтерологу или инфекционисту, практикующим лечение вирусных гепатитов [WHO, AASLD, Medscape]

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ провести оценку тяжести заболевания печени у беременных с хронической ВГВ-инфекцией неинвазивными методами, т.к. непрямая эластометрия противопоказана при беременности [WHO, AASLD, Medscape]


Наличие хронической ВГВ-инфекции при компенсированном состоянии печени и отсутствии осложнений (гиперспленизм, варикозное расширение вен пищевода, желудка и другие признаки портальной гипертензии) не является противопоказанием для наступления беременности, естественного родоразрешения и грудного вскармливания
 

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить регулярное (каждые 1-2 месяца) исследование общего анализа крови с подсчетом тромбоцитов и АФП во время беременности для динамического наблюдения за течением ВГВ-инфекции [WHO, AASLD, Medscape]


Наличие ВГВ при беременности ассоциируется с риском вертикальной трансмиссии, особенно в случае HBeAg-позитивного статуса, вирусной нагрузки > 200 000 МЕ/мл или HBsAg >4 log10 МЕ/мл (риск до 10%, несмотря на активную и пассивную иммунизацию ребенка).
 

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ исследовать вирусную нагрузку (и/или уровень HBsAg) в конце 2 триместра для определения показаний к ПВТ в целях противовирусной профилактики (профилактическая ПВТ) [WHO, AASLD, Medscape]

D РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначить тенофовир в дозе 300 мг 1 раз в день с 28 нед беременности HBsAg-позитивным беременным с уровнем ДНК ВГВ >200 000 МЕ/мл для предотвращения перинатальной передачи и продолжить до рождения [WHO, AASLD, Medscape]

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ предоставить исчерпывающую информацию о безопасности и возможных рисках ПВТ во время беременности и кормления грудью до начала лечения и обсудить вопросы планирования семьи [WHO, AASLD, Medscape]

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить ежемесячное исследование функциональных проб печени на протяжении 6 месяцев после родов женщин с ВГВ в связи с риском реактивации гепатита в постнатальном периоде, особенно после отмены ранее назначенной ПВТ [WHO, AASLD, Medscape]

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ проведение активной (вакцина) и пассивной (HBIg) иммунизация против вирусного гепатита В ребёнку, рождённому женщиной с ВГВ-инфекцией, в первые 8 часов после родов в соответствии с инструкциями по применению зарегистрированных в КР препаратов [WHO, AASLD, Medscape]

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ продолжать грудное вскармливание HBsAg-позитивным женщинам, не получающим ПВТ [WHO, AASLD, Medscape]


Беременные с хронической ВГВ-инфекцией, не получавшие ПВТ

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить динамическое наблюдение за беременными с ВГВ при отсутствии показаний к противовирусной терапии и вирусной нагрузке HBV ДНК менее 200 000 МЕ/мл [WHO, AASLD, Medscape]

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ отсрочить терапию ВГВ до рождения ребенка в случае отсутствия тяжелого фиброза (F3) или ЦП и вирусной нагрузке HBV ДНК менее 200 000 МЕ/мл [WHO, AASLD, Medscape]


Женщины с хронической ВГВ-инфекцией, планирующие беременность

При отсутствии показаний к противовирусной терапии пациентка подлежит динамическому наблюдению.

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ отсрочить терапию ВГВ до рождения ребенка в случае отсутствия активного заболевания печени и стадии ˂ F3 [WHO, AASLD, Medscape]

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ отложить ПВТ до рождения ребенка женщинам репродуктивного возраста без тяжелого фиброза, планирующих беременность в ближайшее время [WHO, AASLD, Medscape]

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначить курсовое лечение Пег-ИФН и эффективные методы контрацепции во время лечения при наличии активного заболевания печени со стадией F3 и выше (тяжелом фиброзе и компенсированном ЦП) женщинам, которые согласны отложить запланированную беременность [WHO, AASLD, Medscape]


Женщины с беременностью, наступившей во время ПВТ по поводу ХГВ

В случаях, когда пациентка во время беременности продолжает принимать назначенные ранее противовирусные препараты, показания к терапии ВГВ-инфекции должны быть тщательно пересмотрены.

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить динамическое наблюдение в случае отсутствия тяжелого фиброза/цирроза, вирусной нагрузки HBV ДНК менее 200 000 МЕ/мл и нет показаний для назначения ПВТ [WHO, AASLD, Medscape]

D РЕКОМЕНДУЕТСЯ проинформировать о возможных рисках влияния ПВТ на плод в случае применения ранее назначенных противовирусных препаратов по поводу активного заболевания печени, тяжелого фиброза (F3) или ЦП, противопоказанных при беременности [WHO, AASLD, Medscape]

D РЕКОМЕНДУЕТСЯ заменить назначеннные противовирусные препараты на тенофовир дизопроксил фумарат (TDF) при сохранении беременности [WHO, AASLD, Medscape]


Реципиенты почки и пациенты на гемодиализе

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить скрининг на маркеры ХГВ всех реципиентов почки и пациентов на гемодиализе [WHO, AASLD, Medscape]

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить вакцинацию против ВГВ серонегативным пациентам (с отрицательными результатами маркерной диагностики) [WHO, AASLD, Medscape]

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначить АН (предпочтительно TAF или ETV) с коррекцией дозы с учетом СКФ в соответствии с инструкцией по применению пациентам с хронической болезнью почек, имеющим ХГВ [WHO, AASLD, Medscape]

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначить ПВТ на основе ETV или TAF всем HBsAg-позитивным пациентам, находящимся на гемодиализе [WHO, AASLD, Medscape]

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначить профилактическую ПВТ на основе ETV или TAF всем HBsAg-позитивным пациентам после трансплантации почки [WHO, AASLD, Medscape]

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить наблюдение за HBsAg-негативными anti-HBc-позитивными реципиентами почки и пациентами на гемодиализе на предмет реактивации ХГВ [WHO, AASLD, Medscape]


Пациенты с декомпенсированным циррозом печени

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ определить показания к пересадке печени на основе стандартных оценочных шкал (CTP, MELD) каждому пациенту с ЦП в исходе ХГВ [WHO, AASLD, Medscape]

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначить АН при декомпенсированном ЦП в исходе ХГВ вне зависимости от уровня HBV ДНК [WHO, AASLD, Medscape]

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначить АН на длительный период времени с регулярным мониторингом HBV ДНК, а также тщательным клинико-лабораторным мониторингом переносимости препаратов и возможных побочных эффектов (лактат-ацидоз и дисфункция почек) [WHO, AASLD, Medscape]

А НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначать Пег-ИФН при декомпенсированном ЦП [WHO, AASLD, Medscape]

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначать дозы АН в соответствии с инструкцией по применению препарата у пациентов с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин [WHO, AASLD, Medscape]

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить регулярный (1 раз в 6 месяца) скрининг на ГЦК с учетом существующего риска всем пациентам с ЦП, независимо от статуса терапии и ее эффективности, включая случаи достижения устойчивого вирусологического ответа и вирусологической ремиссии [WHO, AASLD, Medscape]


Пациенты после трансплантации печени по поводу ВГВ-ассоциированных заболеваний печени

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначать АН всем пациентам с ВГВ-ассоциированным заболеванием, находящимся в листе ожидания трансплантации печени [WHO, AASLD, Medscape]

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначать комбинацию ВГВ-иммуноглобулина (HBIG) с АН после ТП в целях предотвращения рецидива ВГВ показано назначение [WHO, AASLD, Medscape]

В РЕКОМЕНДУЕТСЯ продолжить назначение АН и отменить HBIG пациентам с низким риском рецидива [WHO, AASLD, Medscape]

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначить профилактический прием АН HBsAg-негативным реципиентам печени от доноров с паст-инфекцией ВГВ (anti-HBc-позитивным) ввиду риска рецидива [WHO, AASLD, Medscape]

А РЕКОМЕНДУЕТСЯ учитывать взаимодействие АН с препаратами ИСТ, в особенности, с ингибиторами кальциневрина, их взаимное влияние на концентрации и потенцирование токсичности при ведении пациентов после трансплантации печени [WHO, AASLD, Medscape]


РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ДЕТЕЙ С ХВГВ

Большинству детей противовирусная терапия не потребуется, остается важным раннее выявление детей, подверженных риску прогрессирования заболевания печени (опираясь на результаты гистологического исследования печени и наличие ГЦК в семейном анамнезе), и проведение мониторинга.

Рекомендуется консервативный подход, если нет других показаний для назначения лечения (наличие цирроза или обнаружение признаков текущего тяжелого некровоспалительного процесса в печени при биопсии).

Данных об использовании неинвазивного теста у детей и определении соответствующих пороговых значений пока нет.

А
РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначать для лечения ВГВ-инфекции [WHO, AASLD, Medscape]:
 тенофовир подросткам и детям старше 12 лет (детям старше 3-х лет для лечения ВИЧ-инфекции);
ИЛИ
 энтекавир детям старше 2 лет.

А НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначать ИФН младенцам до года [WHO, AASLD, Medscape]

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить противовирусную терапию HBeAg-позитивным детям (в возрасте от 2 до <18 лет) с повышенным уровнем АЛТ и измеримым уровнем ДНК HBV с целью достижения устойчивой сероконверсии HBeAg [WHO, AASLD, Medscape]

С НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать противовирусную терапию у HBeAg-позитивных детей (в возрасте от 2 до <18 лет) со стабильно нормальным уровнем АЛТ, независимо от уровня ДНК HBV [WHO, AASLD, Medscape]


Противовирусные препараты, одобренные для лечения детей и подростков с хронической ВГВ-инфекцией

Название противовирусного
препарата
Возраст,
разрешенный для приема лекарств
Дозировка
препарата
Лекарственные
формы
Интерферон alfa-2b
 ≥ 1 года 6 млн МЕ/m2 3 раза в неделю Подкожное введение
Пегилированный интерферон alfa-2a ≥ 3 лет 180 μg/1.73 m2 один раз в неделю Подкожное введение
Ламивудин ≥ 3 лет 3 mg/кг один раз в день (max 100 mg) Раствор для приема внутрь (5 mg/mL) или таблетки (100 mg)
Энтекавир ≥ 2 года 10-30 кг: 0.015 mg/кг в сутки (max 0.5 мг) Раствор для приема внутрь (0.05 mg/mL) или таблетки (0.5 mg и 1 mg)
Адефовир ≥ 12 лет 10 мг в день Таблетки (10 mg)
Тенофовир дизопроксил фумарат ≥ 2 года1

≥ 12 лет1
8 mg/кг в день (max 300 mg)

300 mg в день
 Порошок для приема внутрь (40мг в 1г) или таблетки (150мг, 200мг, 250мг и 300мг)
Тенофовир
алафенамид
 ≥ 12 лет2 25 мг в день таблетки (25 мг)
1Одобрено для ≥ 2 лет Европейским агентством по лекарственным средствам и ≥ 12 лет Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.
2 Одобрен независимо от возраста для веса > 35 кг.


РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СКРИНИНГУ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ (ГЦК)
ГЦК в настоящее время является основной проблемой для пациентов с диагнозом ХВГВ и может развиваться даже у пациентов, которые прошли эффективное лечение. Риск развития ГЦК выше у пациентов с одним или несколькими факторами, связанными с хозяином.

Факторы риска развития ГЦК:
 мужской пол;
 пожилой возраст;
 азиатская раса (для мужчин старше 40 лет и женщин старше 50 лет);
 злоупотребление алкоголем;
 метаболический синдром;
 активное курение;
 отягощенный семейный анамнез по ГЦК;
 сочетание с другими хроническими вирусными гепатитами и/или ВИЧ/СПИД;
вирус-ассоциированные факторы:
 высокая вирусная нагрузка;
 генотип «С» или «В»;
 другие специфические мутации вируса.


Вышеуказанные факторы, по-видимому, влияют на прогрессирование цирроза печени у не леченных пациентов с ХВГВ-инфекцией.

В
РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить обследование каждые 6 мес для выявления ГЦК с использованием УЗИ органов брюшной полости и определением альфа-фетопротеина (АФП) [WHO, AASLD, Medscape]:
 лицам с циррозом, независимо от возраста или наличия других факторов риска;
 лицам с ГЦК в семейном анамнезе;
 лицам старше 40 лет (или более молодым людям при высокой заболеваемости ГЦК в регионе) без клинических признаков цирроза (или с отсутствием цирроза на основе индекса APRI ≤2) и уровнем ДНК ВГВ >2000 МЕ/мл (если доступно определение ДНК ВГВ)

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить скрининг с помощью УЗИ с или без АФП каждые 6 мес всем HBsAg-положительным пациентам с циррозом печени [WHO, AASLD, Medscape]

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить скрининг с помощью УЗИ с или без АФП каждые 6 мес HBsAg-положительным взрослым с высоким риском развития ГЦК (включая мужчин старше 40 лет и женщин старше 50 лет), лиц с родственниками первой степени родства с ГЦК в анамнезе или лица с ВГD [WHO, AASLD, Medscape]

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить скрининг с помощью УЗИ с или без АФП каждые 6 мес HBsAg-позитивных детей и подростков с выраженным фиброзом (F3) или циррозом печени, а также детей с ГЦК первой степени родства [WHO, AASLD, Medscape]

С РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить скрининг на АФП каждые 6 мес для HBsAg-позитивных лиц с высоким риском ГЦК, проживающих в районах, где УЗИ недоступно [WHO, AASLD, Medscape]

D РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать для оценки прогнозирования риска ГЦК модифицированную шкалу PAGE-B [WHO, AASLD, Medscape]


Модифицированная оценка PAGE-B основана на возрасте пациента, поле, исходном количестве тромбоцитов, и уровни сывороточного альбумина в начале лечения и представляют собой надежную и легкодоступную оценку риска для прогнозирования развития ГЦК среди лиц, получавших лечение энтекавиром или тенофовиром в течение первых 5 лет и у нелеченных пациентов с ХВГВ.


Модифицированная шкала PAGE-B для оценки риска развития гепатоцеллюлярной карциномы
Параметр
 Риск, баллы
Возраст, годы
˂30 0
30-39 3
40-49 5
50-59 7
60-69 9
>70 11
Пол
женский 0
мужской 2
Альбумин, г/дл
≥4,0 0
3,5-4,0 1
3-3,5 2
˂3 3
Тромбоциты, 109/л
≥250 0
200-250 2
150-200 3
100-150 4
˂100 5

Интерпретация шкалы:
 Оценка PAGE-B ≤ 8 означает отсутствие или наличие минимального риска развития ГЦК в течение 5 лет.
 Оценка от 8-12 баллов – средний риск развития ГЦК.
 Оценка ≥ 10 - указывает на повышенный риск ГЦР, требующий постоянного и тщательного наблюдения.
 Оценка ≥13 баллов – высокий риск развития ГЦК.

Госпитализация


Показания для госпитализации
Больные ГВГ (ВГС, ВГВ, ВГВ/ВГD) госпитализируются в инфекционные отделения стационаров или инфекционную больницу при:

При острых вирусных гепатитах дети и взрослые:
- среднетяжелой, тяжелой и фульминантной формах;
- наличии тяжелых сопутствующих заболеваний;
- беременные.

При хронических вирусных гепатитах:
- обострение хронического гепатита (появление желтухи, ухудшение общего состояния, повышение активности АЛТ выше 5 ВГН, снижение уровня ПТИ, общего белка и альбумина).

Информация

Источники и литература

  1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
    1. 1. ВОЗ. Руководство по оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С. июль 2018 г. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2019, 110с. (https://apps.who.int/iris/handle/10665/279945). 2. Prasad M. Risk factors for mother to child transmission of hepatitis C (HCV): A prospective observational study.//American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2022; V.226; 1 (S5). 3. Indol G, Easterbrook P, Dusheiko G, El-Sayed MH, Jonas MM, Thorne C et al. Hepatitis C virus infection in children and adolescents. //Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019; 4: С. 477-87. 4. Malik F, Bailey H, Chan P, Collins IJ, Mozalevskis A, Thorne C et al. Where are the children in national hepatitis C policies? A global review of national strategic plans and guidelines. //JHEP Rep. 2021; 3: 100227. 5. Schmelzer J, Dugan E, Blach S, Coleman S, Cai Z, DePaola M et al. Global prevalence of hepatitis C virus in children in 2018: a modelling study. //Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020; 5: С. 374-92. doi: 10.1016/s2468-1253(19)30385-1 6. Modin L, Arshad A, Wilkes B, Benselin J, Lloyd C, Irving WL et al. Epidemiology and natural history of hepatitis C virus infection among children and young people. J Hepatol. 2019;70:371-8. 7. Целевая программа «Стратегия борьбы с вирусными гепатитами в Кыргызской Республике на 2017-2022гг (http://www.npopm.kg/uploads/media/default/0001/01/e775f74c4d54c15d07d1ea99ad1bea8146b2449a.pdf) 8. Отчетные данные НИОЗ МЗ КР. Результаты сероэпидемиологического исследования на маркеры вирусных гепатитов 2018г. 9. WHO. Hepatis B Control Country Profile, 2022. - https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b#:~:text=WHO recommends the use of,die within months of diagnosis. 10. Отчет Mиссии ВОЗ по оценке мер борьбы с вирусными гепатитами в Kыргызстане 11-15 июля 2016 г. Стр.16. 11. ВОЗ. Глобальная стратегия сектора здравоохранения по вирусному гепатиту 2016-2021. На пути к ликвидации вирусного гепатита, 2016. (http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250042/WHO-HIV-2016.06-rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y) 12. ВОЗ. Руководство по тестированию на гепатиты В и С. [Guidelines on hepatitis B and C testing]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2018. 13. Practice guidelines. EASL recommendations on treatment of hepatitis C. // Journal of Hepatology, 2020, vol.73. P.1170-1218. 14. Updated recommendations on treatment of adolescents and children with chronic HCV infection: policy brief. Geneva: World Health Organization; 2022. 15. Terrault N.A, Lok A.S.F., McMahon B.J. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. //Hepatology 2018; 67: 1560-1599 [PMID: 29405329 DOI: 10.1002/hep.29800] - https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.29800 16. Consolidated guidelines on HIV, viral hepatitis and STI prevention, diagnosis, treatment and care for key populations, WHO, 2022. 17. EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis – 2021 update. 18. WHO. Elimination of mother –to-child transmission of hepatitis B virus of HIV, syphilis and hepatitis B virus, 2021. 19. WHO. Prevention of mother –to-child transmission of hepatitis B virus Guidelines on ativiral prophylaxis in pregnancy, 2020 20. WHO. Criteria for validation of elimination of viral hepatitis B and C report of seven country pilots, 2022 21. Management of Hepatitis B Virus Infection: 2018 Guidelines from the Canadian Association for the Study of the Liver and Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada. 22. Medscape/ Hepatitis B Treatment & Management, 2022. - https://emedicine.medscape.com/article/177632-treatment 23. Клинические рекомендации по острому вирусному гепатиту В, РФ, 2021 - https://diseases.medelement.com/disease/острый-гепатит-в-у-взрослых-кп-рф-2021/16918 24. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection, https://easl.eu/wp-content/uploads/2018/10/HepB-English-report.pdf 25. AASLD 2022 hepatitis B guidance, Update. - https://www.guidelinecentral.com/guideline/10618/ 26. Электронный калькулятор APRI - www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/apri 27. электронный калькулятор FIB-4 - https://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/fib-4 28. Клинические рекомендации РК, Хронический гепатит В у взрослых, 2021 - https://diseases.medelement.com/disease/хронический-гепатит-в-у-взрослых-2019/16388

Информация


Адрес для переписки с рабочей группой:
Кыргызская Республика,
г. Бишкек, ул. Логвиненко 8, 720040
e-mail: rospid@mail.ru

Список сокращений
АЛТ - аланинаминотрансфераза
анти-HBc - антитела к ядерному антигену вируса гепатита В
АРВП - антиретровирусные препараты
АСТ - аспартатаминотрансфераза
БДТ - быстрый диагностический тест, экспресс-тест
ВГВ - вирус гепатита В, вирусный гепатит В
ВГН - верхняя граница нормы
ВГС - вирус гепатита С, вирусный гепатит С
ВЛС - взаимодействие лекарственных средств
ВН - вирусная нагрузка
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ГВГ - гемоконтактные вирусные гепатиты
ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома
ИППП - инфекции, передаваемые половым путем
КПФД - комбинированный препарат с фиксированной дозировкой
КТ - компьютерная томография
ЛУИН - лица, употребляющие инъекционные наркотики
МРТ - магнитно-резонансная томография
НА - нуклеозидные аналоги
ОАК - общий анализ крови
ОЗТ - опиоидная заместительная терапия
ПВТ - противовирусная терапия
ПППД - противовирусные препараты прямого действия
РНК - рибонуклеиновая кислота
СВД - страны с высоким уровнем дохода
СКК - сухая капля крови
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СНСД - страны с низким и средним уровнем дохода
СНЯ - серьезное нежелательное явление
ТБ - туберкулез
УВО-12 - устойчивый вирусологический ответ через 12 недель после завершения лечения
ХГВ - хронический гепатит В
ХГС - хронический гепатит С
ЦП - цирроз печени

ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТЕРМИНОВ
Аминотрансферазы (АЛТ, АСТ) ферменты класса трансфераз, катализируемые ими реакции осуществляют связь между белковым и углеводным обменом
Антитела к ВГС (анти-ВГС) (anti-HCV antibody)
 наличие в организме антител к вирусу гепатита С (ВГС), что является биомаркером ранее перенесенной или текущей инфекции
Антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В (анти-HBc) (Hepatitis B core antibody (anti-HBc)) антитела к сердцевинному (капсидному) белку вируса гепатита В. Анти-HBc не являются нейтрализующими антителами и обнаруживаются как при недавно приобретенной, так и при хронической инфекции
ВГС-инфекция
(HCV infection)
 активная репликация ВГС в организме. Биомаркером ВГС-инфекции является наличие в крови РНК ВГС
Вирусный прорыв
(viral breakthrough)
 не вызванное новым инфицированием ВГС повторное появление в крови РНК ВГС в процессе лечения после периода, когда РНК ВГС не определялась
Декомпенсированный
цирроз печени
(decompensated cirrhosis)
 цирроз печени, сопровождающийся развитием клинических осложнений, включая асцит или кровотечения из варикозно-расширенных вен
Иммуноглобулины (IgM, IgG)
 белки, обладающие активностью антител. Содержатся в плазме (сыворотке) крови. Синтезируются лимфатическими клетками и участвуют в создании иммунитета.
ИФА (иммуноферментный анализ) определяют специфические антитела к возбудителям гепатитов
Компенсированный
цирроз печени (compensated cirrhosis)
 цирроз печени, обычно протекающий без клинических симптомов ее поражения
Недавняя ВГС-инфекция (new HCV infection)
 новый случай инфекции, вызванной ВГС, – с клиническими проявлениями или без них
Острая ВГС-инфекция (acute HCV infection)
 недавно возникшая ВГС-инфекция, характеризующаяся острой клинической симптоматикой
Пангенотипный (об активности препаратов) (pangenotypic)
 активность и эффективность противовирусного препарата против всех основных генотипов ВГС
ПЦР (полимеразно-цепная реакция) полимеразно-цепная реакция, определяют генетический материал вирусов: РНК вируса гепатита С
Рецидив (relapse)
 неопределяемый уровень РНК ВГС в крови на момент завершения лечения, однако повторное выявление РНК ВГС в течение последующих 24 недель
Спонтанная элиминация вируса (spontaneous viral clearance) спонтанное разрешение ВГС-инфекции в отсутствие лечения
УВО-12. Устойчивый вирусологический ответ (12) (sustained virological response 12)
 неопределяемый уровень РНК ВГС в крови через 12 недель после завершения лечения. УВО-12 рассматривается как эквивалент излечения от ВГС-инфекции
Хроническая ВГС-инфекция (chronic HCV infection)
 продолжающееся течение инфекции через шесть месяцев и дольше после заражения вирусом гепатита С
Цирроз печени (cirrhosis)
 обширное рубцовое поражение печени как следствие длительного воспалительного процесса (стадия F4 по шкале METAVIR)
Острый гепатит В (acute HBV hepatitis)
 Впервые выявленная инфекция, вызванная вирусом гепатита В, которая может сопровождаться или не сопровождаться появлением желтухи или симптомов заболевания. Диагностика основана на обнаружении поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и IgM-антител к сердцевинному антигену вируса гепатита В (анти-HBc). Выздоровление обычно происходит в течение 3 месяцев и сопровождается элиминацией HBsAg и сероконверсией с появлением анти-HBs (антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В).
Хронический гепатит В (chronic HBV hepatitis)
 Определяется как персистенция поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в течение 6 или более месяцев после острой инфекции, вызванной ВГВ. Во всех разделах данного руководства термин "хронический гепатит В" (ХГВ) использован для обозначения хронической ВГВ-инфекции.
Фаза иммунной толерантности Фаза инфекции с высоким уровнем репликации вируса, наблюдаемая на ранней стадии ХГВ у людей, инфицированных при рождении или в раннем детстве.
Иммуноактивная фаза Фаза заболевания, при которой в сыворотке крови обнаруживают HBeAg и высокие концентрации ДНК ВГВ. Наблюдается периодическое отклонение уровней аминотрансфераз от нормы. Может завершиться сероконверсией с элиминацией НВеAg и появлением анти-HBe (антитела к антигену е вируса гепатита В).
Неактивная фаза (или фаза иммунного контроля) Фаза хронического гепатита В с низким уровнем репликации вируса. Характери- зуется отсутствием HBeAg, наличием анти-HBe, нормальным уровнем аланинамино- трансферазы (АЛТ) и концентрацией ДНК ВГВ <2000 МЕ/мл.
Сероконверсия HBeAg Элиминация HBeAg и сероконверсия с появлением анти-HBe.
HBeAg-негативный хронический гепатит В (фаза ускользания от иммунного ответа) HBeAg-негативная, но анти-HВe-позитивная фаза заболевания, характеризующаяся различными уровнями репликации ВГВ и поражения печени.
Сероконверсия HBsAg Элиминация HBsAg и выработка анти-HBs.
Реверсия HBeAg Повторное появление HBeAg у ранее HBeAg-негативного лица, обычно сопро- вождающееся повышением уровня репликации ВГВ.

СОСТАВ РАБОЧЕЙ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ ГРУППЫ ПО СОЗДАНИЮ РУКОВОДСТВА
Для обновления и своевременного пересмотра клинического руководства по диагностике и лечению ВГС и ВГВ для всех уровней оказания медицинской помощи была создана мультидисциплинарная рабочая группа (МДРГ) из специалистов разного профиля (приказ МЗ КР №2393 от 30.11.2022 г). Это было обусловлено следующими причинами:  Гемоконтактные вирусные гепатиты (ГВГ, дословно – контактирующие с кровью) – это гепатиты В, С и D, а также недавно открытые G и TTV, которые развиваются в результате контакта поврежденных участков кожи или слизистой с биологическими жидкостями инфицированного человека.  Заболеваемость ГВГ остается одной из актуальнейших проблем здравоохранения всех стран мира, наиболее опасными являются ВГС и ВГВ, которые при отсутствии адекватного лечения могут переходить в хроническую форму и приводить к развитию осложнений – циррозу и раку печени, что определяет большое медицинское и социально-экономическое значение этой патологии.
 Создание МДРГ позволило включить в процесс пересмотра клинического руководства все заинтересованные стороны, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам.
 Создание МДРГ позволило исключить конфликт интересов разработчиков.

Ответственные исполнители за клиническое содержание руководства по разделам
Кутманова А.З. председатель рабочей группы, заведующая кафедрой инфекционных болезней МВШМ, д.м.н., проф., главный внештатный инфекционист МЗКР
Тобокалова С.Т. заведующая профессорским курсом по инфекционным болезням КГМИПиПК им. С.Б.Даниярова, д.м.н., проф.
Джумагулова А.Ш. заведующая кафедрой инфекционных болезней КГМА им. И.К.Ахунбаева , к.м.н., доцент
Джолбунова З.К. заведующая кафедрой детских инфекционных болезней КГМА им. И.К.Ахунбаева, д.м.н., проф.
Радченко Е.А. заведующая кафедрой инфекционных болезней КРСУ им. Б.Н.Ельцина, к.м.н., доцент

Ответственные исполнители осуществляли систематизацию и поиск ключевых рекомендаций из выбранных международных клинических руководств путем адаптации, предоставили обобщенные данные по ссылкам для формирования клинического содержания обновленного руководства.

Медицинские консультанты по разделам руководства:
Нурматов З.Ш. руководитель республиканского научно-практического центра по контролю вирусных инфекций, НПО «ПМ», д.м.н.
Узакбаева А.З. зам.главного врача РКИБ
Атабекова М.А. заведующая отделением гастроэнтерологии и профпатологии НГ МЗКР
Муканов А.К. председатель ФОМС КР
Кешикбаева А.А. ведущий специалсит УКиАКМП
Суранбаев С.Т. эпидемиолог ДПЗиГСЭН
Сарымсаков У.Ш. клинический специалист по вопросам качества РЦКГВГи ВИЧ/CDC
Султангазиев А.Т. ОФ «Партнерская сеть»
Абдразакова Г. председатель союза пациентских сообществ

В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающие в повседневной практике оказанием медицинской помощи пациентам с ГВГ. Они были приглашены из ведущих организаций здравоохранения Кыргызской Республики. Также в данную группу вошли представители пациентского сообщества Кыргызской Республики. Приглашение медицинских консультантов и пациентов в состав разработчиков позволило обсудить применимость отдельных рекомендаций в реальной медицинской практике, а также вопросы применимости руководства в организациях здравоохранения амбулаторного и стационарного уровней Кыргызской Республики.
Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись в соответствии с установленным порядком, ответственный за ведение протоколов – Сарымсаков У.Ш. (клинический специалист РЦКГВГи ВИЧ/CDC).
Все члены группы подписали декларацию о конфликте интересов.

Декларация конфликта интересов
Перед началом работы по пересмотру клинического руководства/протокола по вирусным гепатитам, на рабочем совещании, проведённом 5 ноября 2022 г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не заявил о наличии коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики и лечения ГВГ.
МДРГ оказывалась консультативная поддержка CDC.

Ответственная за методологическое содержание руководства и формирование клинических рекомендаций по результатам обсуждения
Зурдинова А.А. д.м.н., профессор, главный внештатный клинический фармаколог МЗ КР, специалист по ДМ

Ответственный исполнитель осуществляла систематизированный поиск имеющихся международных клинических руководств, критическую оценку найденных руководств, методологическая поддержка при формировании ключевых рекомендаций по представленной информации от МДРГ, формирование методологического содержания разработанного руководства.

Процесс утверждения клинического руководства
5 декабря 2022 года на совещании МДРГ принято решение обновить «матричное» руководство с полным описанием лучшей международной практики для повышения информированности специалистов, и дополнить национальное клиническое руководство краткими клиническими протоколами (алгоритмами или блок-схемами) в зависимости от уровней оказания медицинской специализированной помощи. Представить данные документы в удобном для использования формате, по мере возможности клинические протоколы упростить для практического использования, отразить клинические рекомендации для улучшения оснащения организаций здравоохранения – разработать стандарты, а также для мониторинга процесса внедрения разработанных документов разработать индикаторы для оценки выполнения стандартов (индикаторы ресурсного обеспечения, процесса и результативности) и для последующего мониторинга и оценки оказываемой помощи на местах для улучшения качества оказываемой медицинской помощи.
12 января 2023 года были расширенные заседания с членами МДРГ по обсуждению чернового формата и клинического содержания подготовленной версии клинического руководства и решено обсудить подготовленные разделы руководства для окончательной компановки.
Также было принято решение на утверждение подготовить и клинические протоколы или алгоритмы, стандарты и индикаторы для оценки оказываемой медицинской помощи при ГВГ, привлечь к работе медицинских сестер для обсуждения вопросов делегирования отдельных процессов для них, обсуждения и подготовки сестринского процесса по ведению пациентов с ГВГ.

Процесс апробации клинического руководства
В течение декабря 2022 года было подготовлено Клиническое руководство по диагностике и лечению гемоконтактных вирусных гепатитов (ВГС, ВГВ) в Кыргызской Республике разработано для специалистов всех уровней здравоохранения. В течение января 2023 г. разработанны алгоритмы и стандарты были апробированы в регионах при обучении членами мультидисциплинарной группы по диагностике и лечению ГВГ.
От непосредственных пользователей были получены отзывы для улучшения формата представления ключевых рекомендаций, удобству применения и возможности использования ключевых рекомендаций на местах в виде кратких блок-схем и чек-листов.

Организационная помощь
Ибраева Н.С. Начальник Управления организации медицинской помощи и лекарственной политики МЗ КР

Оценка клинического содержания клинического руководства
Суранбаева Г.С. Профессор кафедры инфекционных болезней КГМА им. И.К.Ахунбаева, д.м.н., профессор
Ногойбаева К.А. Доцент профессорского курса по инфекционным болезням КГМИПиПК им. С.Б.Даниярова, д.м.н.
Sharvadze Lali MD, PhD. Infectious diseases specialist, hepatologist. Head of HIV/AIDS unit, Infectious Diseases, AIDS and Clinical Immunology Research Center. Associate professor, faculty of medicine, Iv. Javakhishvili Tbilisi State University. Member of national committee for clinical management of hepatitis B and C of Georgia Tbilisi, Georgia.

Рецензенты проводили независимую оценку клинического руководства и алгоритмов по клиническому содержанию рекомендаций согласно обновленным данным по диагностике и лечению ГВГ с позиции наилучшей клинической практики, применяемой в других странах.

Оценка методологического качества клинического руководства
Шараева А.Т. доцент каф. базисной и клинической фармакологии КРСУ, к.м.н., эксперт-методолог
Суранова Г.Ж. доцент каф. семейной медицины МВШМ МУК, к.м.н., эксперт-методолог

Методологами была проведена оценка методологического качества клинического руководства по логическому изложению, отражению наилучшей клинической практики в рекомендациях и применимости в клинической практике на местах согласно инструменту AGREE II.

СТРАТЕГИЯ ПОИСКА ИНФОРМАЦИИ
В связи с актуальностью проблемы на сегодняшний день в мире существует большое количество разнообразных клинических руководств, консенсусов, стандартов и пр., посвященных вопросам диагностики и лечения вирусных гепатитов.
Нашей МДРГ было принято решение о создании клинического руководства по диагностике и лечению гемоконтактных вирусных гепатитов путем адаптирования для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики уже существующих международных руководств высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины.

ОПИСАНИЕ ПРОЦЕССА ПОИСКА И ОЦЕНКИ СУЩЕСТВУЮЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВ И ДРУГИХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ ПО ГВГ
Поиск клинических руководств по диагностике и лечению ГВГ осуществлялся в международных доступных электронных базах данных в сети Интернет – PubMed с использованием стратегии поиска PIPOH, стратегии поиска GLAD на платформах SUMSearch, Google Scholar за последние 5 лет.

Критерии включения/исключения публикаций
В связи с тем, что МДРГ провела четкие ограничения по вопросам, которые необходимо было обновить и объеденить по клиническому руководству, в качестве опорных клинических руководств выбраны только те, которые были обновлены с применением подходов доказательной медицины за последние 5 лет и посвящены диагностике и лечению ГВГ на всех уровнях здравоохранения.
Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела возможность изучать источники литературы только на английском и русском языках.

Найденные электронные базы данных по клиническим руководствам и практическим рекомендациям


В итоге поиска было найдено 18 клинических руководств.
Найденные клинические руководства были оценены МДРГ при помощи инструмента AGREE GRS.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств
В результате среди найденных 18 клинических руководств, после проведённой оценки с инструментом AGREE GRS были взяты в качестве опорных 6 клинических руководств, в которых четко отражены вопросы диагностики, лечения и ведения пациентов с ВГВ- и ВГС-инфекциями, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задаче рабочей группы (см. табл. Характеристика отобранных клинических руководств).

Характеристика отобранных клинических руководств по ВГС и ВГВ
 
Название руководства
 Качество Новизна Применимость Варианты действий
1 EASL. Practice Guidelines: recommendations on treatment of hepatitis C, 2020 ++ ++ + Лечение взрослых с ВГС-инфекцией
2 WHO. Updated recommendations on treatment of adolescents and children with chronic HCV infection, 2022 ++ +++ ++ Даны рекомендации по лечению подростков и детей в возрасте ≥3 лет с хронической ВГС- инфекцией
3 AASLD. Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment of Chronic Hepatitis B, 2018. Hepatitis B Guidance ++ + ++ Рекомендации по диагностике и лечение ВГВ
4 Hepatitis B management: guidance for the primary care provider, USA, 2020 ++ +++ ++ Рекомендации по диагностике, лечению ВГВ на амбулаторном уровне
5 EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis – 2021 update ++ ++ + Рекомендации по неинвазивной диагностике заболеваний печени
6 Клинические рекомендации по острому вирусному гепатиту В, РФ, 2021 ++ ++ +++ Рекомендации по ОВГ, доступен на русском языке

Предпочтение для разработки руководства основывались на вебсайте WHO, EASL, AASLD. По черновому варианту были получены комментарии и замечания специалистов. Обновление данного руководства предполагается по мере появления новых данных.
Так как в найденных клинических руководствах МДРГ были отражены необходимые рекомендации по диагностике и лечению ВГС и ВГВ-инфекций, то дополнительный поиск медицинских публикаций по результатам метаанализов, систематических обзоров, РКИ и т.д. в международных базах не проводился.

ШКАЛА УРОВНЕЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И ГРАДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ
В связи с тем, что на сегодняшний день имеются доказательства по различным вмешательствам при диагностике и лечению ГВГ, основные клинические рекомендации представлены на основании рекомендаций выбранных международных руководств, которые были приняты за основу группой разработчиков национального руководства при обсуждении (с использованием метода принятия решения на основе консенсуса).
Все ключевые рекомендации в клиническом руководстве выделены в рамки-боксы. Ключевые рекомендации с представлением их уровней доказательности и убедительности были адаптированы по шкале SIGN-50 на 4 уровня A, B, C, D.

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+)
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов


Данное национальное клиническое руководство дополнено алгоритмами, формами информированного согласия пациентов на лечение, памяткой для пациентов, стандартами и индикаторами для мониторинга и аудита внедрения клинического руководства по диагностике и лечению ГВГ, формой по критериям оценки качество медицинской помощи при диагностике и лечению ГВГ (Приложения 1-9).
 

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ РУКОВОДСТВА
ЦЕЛЬ: Повышение знаний, умений и навыков врачей/медицинских работников всех специальностей в оказании качественной квалифицированной медицинской помощи больным с гемоконтактными вирусными гепатитами (ВГС и ВГВ) на всех уровнях здравоохранения Кыргызской Республики (КР) с учетом имеющихся доказательств.

Задачи:
1. Внедрение в практику единых научно-обоснованных клинико-лабораторных критериев диагностики гемоконтактных вирусных гепатитов (ВГС и ВГВ) на всех уровнях организаций здравоохранения КР.
2. Внедрение в практику научно-обоснованных принципов и подходов в лечении и ведении гемоконтактных вирусных гепатитов (ВГС и ВГВ) на всех уровнях здравоохранения КР.
3. Применение единого алгоритма действий на всех уровнях оказания медицинской помощи пациентам с гемоконтактными вирусными гепатитами (ВГС и ВГВ):
 своевременной диагностики заболевания;
 правильного квалифицированного ведения и лечения гемоконтактных вирусных гепатитов (ВГС и ВГВ).
4. Снижение риска развития и прогрессирования осложнений у пациентов с гемоконтактными вирусными гепатитами (ВГС и ВГВ).

ЦЕЛЕВАЯ ГРУППА РУКОВОДСТВА
Клиническое руководство рекомендуется использовать для оказания квалифицированной качественной помощи пациентам с гемоконтактными вирусными гепатитами (ВГС и ВГВ).
Клиническое руководство разработано для медицинских работников всех уровней ОЗ КР, принимающих участие в ведении, диагностике и лечении пациентов с гемоконтактными вирусными гепатитами (ВГС и ВГВ).

Ожидаемые результаты применения клинического руководства:
 Улучшение качества диагностики будет способствовать своевременному выявлению и лечению гемоконтактными вирусными гепатитами (ВГС и ВГВ);
 Рациональное лечение гемоконтактных вирусных гепатитов (ВГС и ВГВ) будет способствовать сокращению осложнений и летальности, с последующей ее элиминацией.

 
Приложение 1

Чек-лист для сбора данных пациента с ВГС
• Выявление факторов риска инфицирования вирусом гепатита С
• При необходимости подключение пациента к программам снижения вреда
Тестирование на ВГС
• Если в анамнезе нет ВГС-инфекции, выполнить полное тестирование на антитела.
• Если у пациента ранее была ВГС-инфекция – провести тест на РНК
Выполнить другие анализы крови для оценки поражения печени/сопутствующих заболеваний
• HВsAg
• anti-HBc IgG
• anti-HBs
• anti-HIV
• ОАК, тромбоциты
• АСТ, АЛТ
• креатинин
• по показаниям, определить Общий билирубин и фракции

• Сообщить о плане лечения.

• Определить показания к лечению в настоящее время (обсудить с пациентом, какая поддержка необходима для соблюдения режима лечения, отложить лечение беременной, кормящей грудью или планирующей забеременеть женщине).

• Если лечение откладывается, необходимо наблюдение за пациентом, чтобы определить, подходящее время для лечения.
Оценить риск фиброза печени с помощью индекса FIB-4:
• баллы <1.45 Цирроз печени менее вероятен
• баллы > 1.45 и < 3.25: Цирроз неточный
• баллы >3.25 Цирроз печени более вероятен
• Лечение ПППД
• Тест на РНК ВГС для подтверждения излечения через 12 недель после завершения терапии


Приложение 2.

Алгоритм диагностики, лечения и ведения пациента с ВГС





Приложение 3

СТАНДАРТЫ И ИНДИКАТОРЫ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И АУДИТА ВНЕДРЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА ПО ВГС
(уровень – амбулаторный)









Приложение 4.

Чек-лист для сбора данных у пациента с ВГВ
Сбор данных
быстрая утомляемость, слабость;
потеря аппетита, тошнота, боль в животе, расстройство пищеварения;
желтуха;
эмоциональная лабильность;
увеличение печени и селезёнки.
Факторы риска ХВГВ
стойко повышенный уровень ДНК ВГВ, АЛТ;
мужской пол;
пожилой возраст;
семейный анамнез по ГЦК;
употребление алкоголя;
высокие уровни АФП;
ко-инфекция вирусом гепатита D (дельта) (HDV), ВГC или ВИЧ.
Физикальное обследование
оценка сознания;
оценка видимых слизистых оболочек;
наличие периферических отеков;
термометрия;
ЧСС, АД, ЧД;
осмотр и пальпация живота (болезненность, напраженность);
размеры печени и селезенка;
осмотр мочи и стула.
Маркеры ВГВ
HBsAg
HBeAg
анти-HBc
ПЦР-тестирование
ДНК ВГВ
Маркеры других вирусных гепатитов
анти-ВГD
анти-ВГС
Рутинные лабораторные исследования
ОАК с тромбоцитами
АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции, альбумин
МНО, протромбиновое время, ПТИ
Инструментальные исследования
УЗИ брюшной полости
Транзиторная эластография
Неинвазивные тесты
индекс APRI
FIB-4


Приложение 5.

Алгоритм диагностики, лечения и ведения пациента с ХГВ
 


ВГН – верхняя граница нормы


Тактика ведения пациентов в зависимости от фазы ХГВ [ВОЗ]
Фаза ХГВ  Серологический статус по HBeAg  Характеристика  Показания для лечения
Иммунная толерантность HBeAg - позитивный - Эта стадия характерна для многих HBe-позитивных детей и молодых взрослых, особенно тех, кто был инфицирован при рождении;
- Высокие уровни репликации ВГВ (ДНК ВГВ > 200000 МЕ/мл)
- Стабильно нормальный уровень АЛТ;
- Минимальные гистологические признаки болезни.		 Обычно лечение не показано, но необходим мониторинг
Иммунная активность (HBeAg-позитивный хронический гепатит) HBeAg – позитивный; могут появляться анти-HBe - Повышенные или периодически повышенные уровни АЛТ;
- Высокие или колеблющиеся уровни репликации ВГВ (уровни ДНК ВГВ >2000 МЕ/мл);
- Имеются гистологические признаки активного некровоспалительного процесса;
- Возможна сероконверсия HBeAg в анти-HBe с нормализацией уровня АЛТ и последующим переходом в фазу «иммунного контроля».		 Возможно назначение лечения
Неактивный хронический гепатит, иммунный котроль (прежнее название – неактивное носительство) HBeAg – негативный; анти-HBe - позитивный - Стабильно нормальные уровни АЛТ;
- Низкие или неопределяемые уровни ДНК ВГВ (<2000 МЕ/мл);
- Сниженный риск цирроза и ГЦК;
- Может развиться HBeAg- негативная стадия болезни		 Обычно лечение не показано, но необходим мониторинг для выявления реактивации и ГЦК
Иммунное ускользание (HBeAg-негативный хронический гепатит) HBeAg – негативный с наличием или отсутсвием анти-HBe - HBeAg-негативный и анти-HBe-позитивный;
- Повышенный уровень АЛТ (постоянно или периодически);
- Уровни репликации ВГВ от умеренных до высоких (ДНК ВГВ >20000 МЕ\мл);
- У людей пожилого возрата риск прогрессирования болезни (фиброз/цирроз) особенно высокий		 Возможно назначение лечения
Реактивация или обоcтрение хронического процесса HBeAg – позитивный или негативный - Может быть спонтанной или вызванной подавлением иммунитета в связи с лечением химиопрепаратами или иммунодепрессантами, ВИЧ или трансплантацией, устойчивостью к противовирусным препаратам или прекращением ПВТ;
- Повышенные уровни АЛТ;
- Уровни репликации от умеренных до высоких;
- При HBeAg-негативном статусе может быть сероконверсия в HBeAg-позитивный;
- Высокий риск декомпенсации при наличии цирроза		 Показано лечение


Алгоритм диагностики, лечения и ведения пациента с ВГВ/ВГD


ВГН – верхняя граница нормы

Выбор режима терапии ХГВ
Категории пациентов
 Предпочтительные препараты
Пациенты молодого и среднего возраста без ЦП, женщины, желающие вылечиться перед беременностью. РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать Пег-ИФН в качестве стартовой терапии с учетом прогностических факторов и клинических ситуаций Пег-ИФН альфа-2а
Декомпенсированный ЦП Аналоги нуклеозидов
Трансплантация печени Аналоги нуклеозидов
Патология почек (СКФ <60 мл / мин / 1,73 м2; альбуминурия > 30 мг / 24 ч или умеренная протеинурия; снижение фосфатов <2,5 мг /дл; пациенты на гемодиализе) TAF, ETV
Патология костной ткани (длительное использование стероидов или других лекарственных препаратов, снижающих плотность костной ткани; переломы костей в анамнезе; остеопороз) TAF, ETV
Беременность, женщины детородного возраста, планирующие беременность в ближайшее время TDF
Паст-инфекция / оккультный гепатит до и вовремя проведения иммуносупрессивной терапии, химиотерапии Аналоги нуклеозидов
ВГD Пег-ИФН альфа-2а; в случае противопоказаний к ПЕГ-ИНФ альфа-2а или его неэффективности при наличии репликации HBV – Аналоги нуклеозидов
ВИЧ-коинфекция Тенофовир + Эмтрицитабин


Приложение 6

СТАНДАРТЫ И ИНДИКАТОРЫ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И АУДИТА ВНЕДРЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА ПО ВГВ
(уровень – амбулаторный)














Приложение 7

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда в разгар острого гепатита и обострении хронического
Продукты и блюда
 Рекомендуются Исключаются
Хлеб и мучные изделия Хлеб пшеничный вчерашней выпечки или подсушенный. Несдобное печенье Ржаной и свежий хлеб, изделия из сдобного и слоеного теста
Мясо и птица Нежирная, нежилистая говядина, кролик, индейка, курица (кожу удаляют) в виде изделий из котлетной массы, отварные и паровые (пюре, суфле, кнели и др.). Цыпленок отварной, очищенный от кожи допускается изредка в небольшом количестве Жирные сорта, гусь, утка, дичь, печень, мозги, почки, жареное и тушеное мясо куском, копчености, колбасы, консервы
Рыба Нежирные виды, отварная и паровая, изделия из котлетной массы, пюре, суфле из вареного продукта, заливная на овощном отваре Жирные виды, копченая, соленая, тушеная, жареная, консервы, икра
Яйца
Омлет белковый паровой. Половина или один желток в день в блюдах
 В виде других блюд
Молочные продукты Молоко (при переносимости), молочнокислые напитки, сметана в ограниченном количестве в основном в блюдах, некислый обезжиренный творог и блюда из него протертые, паровые, сыр неострый Молоко в натуральном виде при сопутствующем энтероколите, творог жирный и повышенной кислотности, сливки, острый сыр
Жиры Масло сливочное и масло растительное рафинированное в небольшом количестве в натуральном виде и в блюдах Другие жиры
Крупы, макаронные изделия и бобовые Каши на молоке пополам с водой (манная, хорошо разваренная рисовая, протертые геркулесовая и гречневая, из рисовой и гречневой муки). Суфле манное, рисовое, гречневое. Отварная вермишель Пшено, ячневая и перловая крупы, рассыпчатые каши, макароны, бобовые
Овощи Отварные, паровые и сырые в протертом виде (пюре, суфле и др.). Тыква и кабачки отварные или тушеные кусочками Редис, репа, редька, капуста, щавель, шпинат, чеснок, лук, квашеные, соленые и маринованные овощи, грибы
Супы Молочные пополам с водой, вегетарианские с протертыми овощами и крупами, супы - пюре и супы - кремы. Заправляются сливочным маслом или сметаной Мясные, рыбные, грибные бульоны, из непротертых овощей и круп
Плоды, сладкие блюда и сладости Спелые сладкие фрукты и ягоды - сырые непротертые, запеченные, вареные, кисели, желе, муссы, зефир, пастила, мед, сахар Кислые, твердые фрукты, ягоды с жесткими зернами (клюква и др.), шоколад, халва, изделия с кремом, мороженое
Соусы и пряности На овощном отваре или слизи из круп, молочные, фруктово-ягодные. Муку не поджаривают Все пряности
Напитки
Чай с лимоном, молоком, кофе-суррогат с молоком, отвар шиповника, томатный сок, сладкие фруктовые и ягодные соки
 Натуральный кофе, какао, холодные и газированные

Рекомендуемые и исключаемые продукты при выздоровлении от острого гепатита и при хроническом гепатите
Продукты и блюда Рекомендуются Исключаются
Хлеб и мучные изделия Хлеб пшеничный и ржаной вчерашней выпечки или подсушенный. Изделия из несдобного теста Свежий хлеб, в жареном виде, изделия из сдобного теста, торты с кремом
Мясо и птица Нежирные сорта (говядина, кролик, куры, индейки); отварные, запеченные с предварительным отвариванием, куском или рубленые, нежирная ветчина, докторская и диетическая колбасы Жирные сорта, гусь, утка, дичь, мозги, печень, почки, консервы, копчености, жареные блюда
Рыба Нежирные виды, куском, отварная, запеченная с предварительным отвариванием, заливная (на овощном отваре) Жирные виды, копченая, соленая, консервы, икра зернистая (осетровая, кеты, севрюжья)
Яйца Омлет белковый запеченный, не более 1 желтка в день в блюдах Вкрутую, жареные
Молочные продукты Молоко, кефир, простокваша, сметана как приправа к блюдам, некислый творог и блюда из него, неострый сыр Сливки, творог с повышенной кислотностью
Жиры Масло сливочное в натуральном виде и масло растительное: подсолнечное, оливковое, кукурузное Топленое масло, пережаренные жиры, свиное, говяжье, баранье сало, маргарин, кулинарные жиры
Крупы, макаронные изделия и бобовые Крупы в полном ассортименте (особенно овсяная и гречневая) в виде каш, запеченных пудингов с добавлением творога, моркови, сушеных фруктов, плова с овощами или фруктами. Вермишель и лапша отварные Бобовые
Овощи В сыром, отварном, тушеном и запеченном виде, лук после отваривания, некислая квашеная капуста Редис, редька, щавель, шпинат, репа, чеснок, грибы, маринованные овощи
Супы Молочные, на овощном отваре с крупами, вермишелью, лапшой, фруктовые, борщ и вегетарианские щи. Муку и овощи для заправки не поджаривают На мясном и рыбном бульоне, грибном наваре, зеленые щи, окрошка
Плоды, сладкие блюда и сладости Фрукты и ягоды некислых сортов, компоты, кисели, желе, муссы из них, снежки, меренги, сахар, мед, варенье, конфеты нешоколадные, мармелад, пастила Кислые сорта плодов, шоколад, мороженое, изделия с кремом
Соусы и пряности Молочные, сметанные, овощные, фруктово-ягодные подливы. Муку для соуса не поджаривают. Петрушка, укроп, корица, ванилин Острые, на мясном и рыбном бульоне, грибном наваре, перец, горчица, хрен
Напитки Чай с лимоном, овощные, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника Кофе, какао, холодные напитки


Приложение 8

Межлекарственное взаимодействие противовирусных средств










Приложение 9

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

Что такое Гепатит?
Вирусные гепатиты — группа инфекционных заболеваний, характеризующихся преимущественно поражением печени. Они могут проявляться различно, но среди основных симптомов выделяют желтуху и боли в правом подреберье. В настоящее время наиболее распространенны гемоконтактные гепатиты B и C.
Чтобы поставить диагноз гепатита, нужно сделать анализ крови, мочи, а в сложных случаях — биопсию печени.

Пути заражения
Вирусы гемоконтактных гепатитов попадают в организм человека через контакт с инфицированной кровью. Он характерен для вирусов гепатитов В, С, D. Наибольшую опасность, ввиду распространённости и тяжёлых последствий заражения, представляют вирусы гепатитов В и С.
Вот ситуации, при которых чаще всего происходит заражение:
 переливание донорской крови. Во всем мире в среднем 0,01-2% доноров являются носителями вирусов гепатита, поэтому в настоящее время донорская кровь перед переливанием реципиенту исследуется на наличие вирусов гепатита В и С. Риск инфицирования повышается у лиц, нуждающихся в повторных переливаниях крови или ее препаратов.
 использование одной иглы разными людьми во много раз увеличивает риск заражения гепатитами В, С, D. Это самый распространённый путь заражения среди людей употребляющих наркотики.
 вирусы B, С, D могут передаваться при половом контакте. Чаще всего половым путём передаётся гепатит В. Считается, что вероятность заражения гепатитом С у супругов мала.
 Путь заражения от матери к ребенку (врачи называют его "вертикальный") наблюдается не так часто. Риск повышается, если женщина имеет активную форму вируса или в последние месяцы беременности перенесла острый гепатит. Вероятность заражения плода резко увеличивается, если мать, кроме вируса гепатита, имеет ВИЧ-инфекцию. С молоком матери вирус гепатита не передаётся.
 Вирусы гепатитов В, С, D передаются при нанесении татуировки, иглоукалывании, прокалывании ушей нестерильными иглами. В 40% случаев источник заражения остается неизвестным.

Гепатит В
Вирус гепатита В содержится в крови и других биологических жидкостях человеческого организма (сперма, вагинальный секрет). Инкубационный период длится от 50 до 180 дней. Вирус гепатита В передается от инфицированного человека здоровому через кровь и при не защищенном сексуальном контакте. Заразиться можно также при совместном использовании предметов личной гигиены (зубная щетка, бритва, маникюрные принадлежности) и при совместном использовании инструментов (шприц, ложка, и др.) при употреблении наркотиков. В типичных случаях заболевание начинается со слабости, болей в суставах, тошноты и рвоты. Иногда повышается температура тела до субфебрильных цифр, появляются высыпания. Происходит увеличение печени и селезёнки. Также может быть потемнение мочи и обесцвечивание кала. В ряде случаев может протекать бессимптомно, и тогда инфекцию можно выявить только с помощью анализов крови. Специфической реакцией для диагностики гепатита В или его носительства служит выявление HВsAg. Лечение требует комплексного подхода и зависит от стадии и тяжести болезни. При хроническом вирусном гепатите В используется противовирусная терапия — интерферон-альфа и аналоги нуклеозидов, в тяжелых случаях показаны гормоны, антибиотики, ингибиторы протеаз. Для профилактики заражения вирусом гепатита В применяют различные виды вакцин. Для формирования иммунитета прививку повторяют через месяц и через полгода после первой инъекции. От гепатита В существует вакцина, которая эффективно защищает от заражения не менее 5 лет.

Гепатит С
Cчитается наиболее распространенным и в более чем в половине случаев гепатит С переходит в хроническую форму, что в последствии может привести к циррозу или раку печени. От момента заражения до клинических проявлений проходит от 2-х до 26-и недель. Это в том случае, когда вирус многие годы находится в организме, и человек является источником заражения. При этом вирус может напрямую действовать на клетки печени, приведя со временем к опухоли печени. В случае острого начала болезни начальный период длится 2-3 недели, и как при гепатите В, сопровождается суставными болями, слабостью, расстройством пищеварения. В отличие от гепатита В, подъём температуры отмечается редко. Желтуха так же малохарактерна для гепатита С. Хроническое течение развивается примерно у 70-80% больных. Вирус гепатита С постоянно подвергается мутациям, имеет несколько генотипов и поэтому тяжело поддается лечению. Очень часто гепатит С протекает бессимптомно, что вызывает трудности в ранней диагностике. Заражение вирусом гепатита С может произойти через шприцы и иглы людей, употребляющих наркотики, при переливаниях крови и ее компонентов. Возможен половой путь передачи, а также от матери — плоду, но они случаются реже. Лечение гепатита С — комбинированная противовирусная терапия.

Гепатит D
Возбудитель дельта-гепатита имеет дефект, который выражается в том, что вирус не может самостоятельно размножаться в организме человека, он нуждается в участии вируса-помощника. Таким помощником является вирус гепатита В. Такой тандем порождает довольно тяжёлое заболевание. Врачи называют такой "союз" суперинфекцией.
Чаще всего заражение происходит при переливаниях крови, через шприцы у людей, употребляющих наркотики. Возможен половой путь передачи и от матери — плоду. Все лица, инфицированные вирусом гепатита В, восприимчивы к гепатиту D. В группу риска входят больные гемофилией, потребители инъекционных наркотиков, гомосексуалисты.
Нередко заражение вирусами гепатитов B и D происходит одновременно. От момента заражения до развития болезни проходит, как и при гепатите В — 1,5-6 месяцев. Клиническая картина и лабораторные данные — такие же, как при гепатите В.
Однако при смешанной инфекции преобладают тяжёлые формы заболевания, нередко приводящие к циррозу печени. Врачи сходятся на том, что прогноз при данном заболевании часто неблагоприятный. Лечение такое же, как при гепатите В.

Профилактика гепатита
Чтобы уберечься от заражения гепатитами, необходимо избегать контакта с биологическим жидкостями других людей. Для предохранения от гепатитов В и С - в первую очередь с кровью.
В микроскопических количествах кровь может остаться на бритвах, зубных щётках, ножницах для ногтей. Не стоит делить эти предметы с другими людьми.
В медицинских учреждениях принимают меры профилактики заражения гепатитами. Однако, если Вы делали эндоскопию или лечили зубы десять-пятнадцать лет назад, когда борьба с гепатитом ещё не была тщательно организована, необходимо провериться. Небольшой риск заражения есть и сегодня.
Никогда не пользуйтесь общими шприцами и иглами для приёма наркотиков. Никогда не делайте пирсинг и татуировки нестерильными приборами. Помните — вирус гепатита очень живуч и, в противоположность вирусу СПИДа, долго сохраняется во внешней среде (иногда — до нескольких недель). Невидимые следы крови могут остаться даже на соломинках, используемых при употреблении кокаина, так что и в данном случае следует опасаться заражения.
Половым путём чаще всего передаётся гепатит B, но возможно заражение и гепатитом С. Особенно тщательно необходимо принимать меры предосторожности при сексе во время месячных и анальных контактах, однако и оральный секс также может быть опасен.
Гепатит передаётся и так называемым «вертикальным» путём — от матери ребёнку при беременности, в родах, во время кормления грудью. При должной медицинской поддержке можно попытаться избежать инфицирования младенца — это потребует тщательного соблюдения гигиенических правил и приёма лекарств.
Однако, путь заражения гепатитом очень часто остаётся неизвестен. Чтобы быть совершенно спокойным, необходимо провести вакцинацию.

Диета, рацион питания
ЖИРЫ
Разрешается:
Легко эмульгирующиеся масла — сливочное, растительное (оливковое, подсолнечное, кукурузное).
Не разрешается:
Тугоплавкое сало, смалец, комбижир, маргарин.
СУПЫ
Разрешается:
Вегетарианские с овощами, крупами, лапшой, молочные, фруктовые.
Не разрешается:
На мясном, рыбном, грибном бульоне, кислые и жирные щи, борщи.
МЯСО
Разрешается:
Нежирных сортов (говядина, телятина, кролик) в виде паровых котлет, фрикаделей, кнелей, суфле.
Не разрешается:
Жирных сортов — свинина, окорока, жирные колбасы, свиные сардельки, сосиски. Мясные консервы.
РЫБА
Разрешается:
Нежирных видов — треска, судак, сазан, навага.
Не разрешается:
Жирных видов — осетровые, сом и др.
МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ
Разрешается:
Творог свежий, лучше обезжиренный, домашнего приготовления. Кефир, простокваша, ацидофильное молоко, молоко (жирность не более2,5%). Сметана — только для заправки блюд.
Не разрешается:
Сливки. Жирные подливы. Сыры острые.
ЯЙЦА
Разрешается:
Преимущественно для изготовления блюд. Белковый омлет, яйцо (всмятку) — не более 1 шт. в сутки.
Не разрешается:
Крутые и сырые яйца. Яичная глазунья.
ОВОЩИ И ЗЕЛЕНЬ
Разрешается:
Свежие, в сыром виде (морковь, капуста, огурцы, помидоры); в отварном (картофельное пюре, протертая свекла, зеленый горошек, цветная капуста, кабачки). Лук только в отварном виде.
Не разрешается:
Квашенные и соленые маринованные овощи и фрукты, бобы, горох, фасоль, чечевица. Щавель. Богатые эфирными маслами чеснок, редька, редис.
ФРУКТЫ
Разрешается:
Сладкие, спелые. Фруктовые сАЛТы. Муссы, желе, подливы. Курага, чернослив, изюм (без косточек).
Не разрешается:
Кислые, неспелые. Орехи, миндаль.
СЛАДОСТИ
Разрешается:
Мед, варенье, пастила, мармелад. Печенье из несдобного теста.
Не разрешается:
Шоколад, конфеты с добавлением шоколада, торты, пирожные, мороженое.
ЗАКУСКИ
Разрешается:
Салаты, винегреты, заливная рыба на желатине, вымоченная сельдь (изредка).
Не разрешается:
Острые приправы (перец, горчица, уксус, хрен, майонеэ). Копчености, грибы.
КАШИ
Разрешается:
Гречневая, овсяная, рисовая, манная и др. жидкие.
Не разрешается:
Гурьевская каша.

Беременность при Гепатите
Во время беременности женщины с вирусом гепатита В или С выделяют два важных аспекта:
 Влияние вируса на здоровье матери.
 Риск инфицирования ребенка.

Влияние вируса на здоровье будущей матери, зависит во многом от течения заболевания, вирусной нагрузки, предпринятых мер профилактики, соблюдение рациона питания, диеты, поддерживающей терапии (последнее, при необходимости). Если поднять вопрос о возможных патологиях, то в период беременности заболевание может проходить несколько тяжелее, чем обычно. Острый гепатит может быть причиной выкидыша, при острой фазе, в послеродовой период, организм медленнее восстанавливается, отмечаются кровотечения, в связи с низкой свертываемостью крови. Прерывание беременности, в острой фазе заболевания, также может осложнить течение заболевания, в таком случае, беременность сохраняют.
В период беременности все женщины, болеющие гепатитом, должны находиться под наблюдением врача, с первого триместра, чтобы избежать возможных осложнений, влияния вируса на плод и собственное здоровье.

Инфицирование ребенка от инфицированной матери, возможно, следующим путем:
Внутриутробное инфицирование, через плаценту. Вероятность невысокая, риск инфицирования присутствует, в основном, при остром течении заболевания, и при наличии сопутствующих заболеваний.
Во время родов. Оптимальный способ родов у инфицированных женщин окончательно не определен. По некоторым данным, степень передачи инфекции несколько меньше при плановых родах с помощью кесарева сечения, по сравнению с родами через естественные родовые пути.
При кормлении грудью. Исследования доказали присутствие вируса в молоке инфицированной матери. Риск передачи вируса при гепатите В, через материнское молоко выше, чем при гепатите С. По результатам большинства исследований, при гепатите С, кормление грудью не всегда относится к факторам риска инфицирования ребенка. Однако, в любом случае, травматизация сосков матери и контакт с ее кровью увеличивает риск инфицирования ребенка, особенно, в тех ситуациях, когда у матери наблюдается обострение заболевания в послеродовый период.

Достаточно часто встречается вопрос, передается ли вирус гепатита плоду беременной здоровой женщины от инфицированного отца, на это есть однозначный ответ, напрямую, не передается. Между плодом и отцом, есть связующие звено – женщина, мать будущего ребенка, без которого передача вируса не возможна, т.е. путь передачи вируса идет по схеме «от отца – к матери, от матери – к плоду».
Как правило вирус гепатита не обладает тератогенным действием, т.е. не вызывает пороки развития у плода.

Общие рекомендации во время беременности включают в себя снижение риска заражения гепатитом половым путем (При инфицировании одного из партнеров гепатитом В, проводиться вакцинация, от данного вида гепатита, здорового партнера. Вакцинация женщин проводиться до момента зачатия, не во время беременности), исключение «бытового» пути передачи вируса через кровь (например, пользоваться личной зубной щеткой и бритвой).

Профилактика передачи гепатита В и С плоду в перинатальный период, сводиться к своевременному обследованию женщин и соблюдению мер предосторожности (исключение заболеваний передающихся половым путем, соблюдение правил гигиены, правильное питание (определяется врачом), соблюдение специальной диеты, рекомендаций врача и т.д.), желательно планирование беременности с учетом течения заболевания.

Лечение гепатитов
Можно ли вылечить гепатит?
Лечение вирусного гепатита С проводится по стратегии “лечить всех” с применением противовирусных препаратов и можно добиться излечения от вируса. При хроническом вирусном гепатите В возможность добиться излечения и избавиться от вируса не бывает абсолютной. В любом случае, лечение хронических гепатитов В и С требует постоянного внимания, постоянного контакта врача и пациента. Только так лечение станет максимально эффективным и заболевший "попадет в хорошие проценты".

Кто может вылечить гепатит?
Любой вирусный гепатит – это инфекционное заболевание печени, и его в принципе могут лечить как специалисты по инфекционным болезням (инфекционисты), так и специалисты по заболеваниям печени (гастроэнтерологи и гепатологи).
Острые вирусные гепатиты лучше распознают и лечат инфекционисты, так как их проявления могут напоминать другие инфекционные заболевания, и требуют общепринятых при инфекциях методов лечения и профилактики.
Однако с хроническими гепатитами В и С нужно обращаться к инфекционисту или гепатологу. Состояние печени, важность не допустить тяжелых и необратимых исходов заболевания при хроническом гепатите выходит на первый план.
Современная гепатология уделяет большое внимание лечению хронических гепатитов. Зная все о печени, врач-гепатолог обеспечивает наибольшую эффективность и безопасность любого метода терапии, направленного на лечение заболеваний печени.
Лечение хронических вирусных гепатитов - это большая ответственность. Она объясняется не только необходимостью избавить заболевшего от вируса, что удается не всегда, но и побочными эффектами длительной терапии, а также существенными затратами пациента на лечение. Опыт и знания врача-гепатолога позволят провести лечение, минуя все "подводные камни".

Современные методы лечения гепатита
Современные методы лечения хронических вирусных гепатитов В и С - это комбинированная противовирусная терапия, включающая аналоги нуклеозидов (подменяют нуклеозиды, из которых строится генетический материал вируса) и ингибиторы протеаз (усиливают борьбу с вирусом в человеческих клетках). Такая комбинация позволяет остановить размножение вирусов и спасти печень от повреждения. Используются именно комбинированные схемы, поскольку в отдельности эти препараты мало эффективны.
Другие методы лечения при хронических вирусных гепатитах не имеют доказанной эффективности.

Какие препараты используются в лечении гепатита?
Современные противовирусные препараты выпускаются разными производителями под разными названиями. Многие из этих препаратов производятся за рубежом и стоят недешево, особенно с учетом длительного курса лечения.
Сегодня можно увидеть предложения и других методов лечения хронических вирусных гепатитов - от траволечения и средств "нетрадиционной медицины" до "терапевтических" приборов и таблеток с вполне "медицинскими" названиями и сложными описаниями. Их могут рекомендовать известные лица и учреждения, Вы можете услышать рассказы о том, кому и как они "помогли".
Однако реально доказанной эффективности при гепатитах все эти средства не имеют. Главное - не опоздать с настоящим лечением. И не принимать ничего без совета врача.

С чего начать лечение гепатита?
Начать надо с визита к врачу.
Вместе с ним оценить состояние изменений в печени, особенности течения инфекции. В зависимости от результатов обследования станет ясно, какое лечение потребуется, сколько по времени придется лечиться.
В ходе лечения хронического гепатита потребуются регулярные визиты к врачу, разные анализы. Будьте готовы к тому, что лечение хронического гепатита займет несколько месяцев, может быть - год. Но это время не пройдет напрасно.
Если начать вовремя и соблюдать предписания врача, лечение будет максимально эффективным. Вы сможете остановить развитие гепатита, спасти печень и жизнь.

Прикреплённые файлы

1. ( КР_ГВГ_259_10.03_.2023_.pdf )

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Гемифациальный спазм
Гемоконтактный вирусный гепатит С