Ятрогенная анемия (Внутрибольничная анемия)

У каждого четвертого жителя планеты диагностируется анемия. Среди беременных женщин распространенность проблемы достигает 37%, среди небеременных женщин репродуктивного возраста – 30%, среди детей до 5 лет – 40%. Анемический синдром имеет мультифакториальную природу, и одна из возможных причин – ятрогенные факторы, сопровождающие диагностику и лечение других болезней. Ятрогенная, или внутрибольничная, анемия наблюдается у 70-90% людей, госпитализированных в отделение интенсивной терапии, и существенно осложняет течение основного заболевания.

Ятрогенные анемии бывают у госпитализированных пациентов. В основном такое осложнение наблюдается при тяжелых и критических состояниях, которые требуют интенсивной терапии. В этой ситуации необходим постоянный контроль лабораторных показателей, поэтому ежедневно больным проводят несколько флеботомий (пункций вены) для забора крови на анализы. У пациентов ОРИТ кровь берут в среднем 3,4-4,6 раза в день, что в 4 раза чаще, чем у больных в обычных палатах.

Частые венепункции – главная причина развития ятрогенной анемии. Во время лечения в палатах интенсивной терапии у пациентов берут 30-50 мл крови для выполнения одного анализа. Поскольку врачам нужно контролировать разные показатели, суммарный объем ежедневной кровопотери составляет свыше 100 мл. За время пребывания в реанимации каждый больной теряет свыше 200 мл крови, а при длительном лечении объем кровопотери достигает 600 мл и более.

Факторы риска

Вероятность появления ятрогенной анемии зависит не только от объема крови, взятой для лабораторных анализов, и длительности лечения в ОРИТ. Важное значение имеет исходное состояние здоровья и индивидуальные особенности больного. Риск развития заболевания возрастает при наличии одного или нескольких факторов из данного перечня:

• Кровопотеря в анамнезе. Ятрогенная анемия характерна для больных, которые перенесли эпизод геморрагии из-за травмы или хирургической операции, либо поступили в стационар с маточным, желудочно-кишечным или легочным кровотечением, возникшим как осложнение основной болезни.
• Онкопатология. При злокачественных новообразованиях системы крови и/или прохождении курса химиолучевой терапии наблюдается поражение костного мозга и снижение его регенераторных возможностей. Организм не может компенсировать ятрогенные кровопотери, поэтому анемия развивается быстрее и достигает тяжелой степени.
• Хронические болезни. В группе риска находятся больные с патологиями почек, сердечной недостаточностью, ХОБЛ, аутоиммунными нарушениями. Эти диагнозы зачастую сопровождаются анемией хронического заболевания, которая усугубляется под влиянием ятрогенных факторов.
• Период новорожденности. Дети первого месяца жизни, особенно недоношенные младенцы, имеют самый высокий риск формирования ятрогенной анемии. Это обусловлено низким весом новорожденных и малым объемом циркулирующей крови, из-за чего при повторных флеботомиях общее количество крови снижается на 10-20%.

Ятрогенная анемия возникает при несоответствии между потерями крови во время флеботомий и способностью костного мозга образовывать новые эритроциты. По механизму развития заболевание принадлежит к группе железодефицитных (постгеморрагических) анемий. Поскольку в 1 мл крови содержится около 0,5 мг железа, при однократном заборе биоматериала человек теряет 20-25 мг, при повторных анализах потери железа за сутки могут достигать 50-100 мг.

Ежедневные поступления железа из пищи не превышают 4-5 мг в день даже у здоровых людей. У госпитализированных больных этот показатель значительно снижается вследствие отсутствия полноценного питания и различных проблем с ЖКТ. Для воспроизводства гемоглобина и эритроцитов начинают использоваться депо железа, однако они зачастую истощены из-за хронического заболевания и предшествующего несбалансированного питания.

Вследствие вышеперечисленных факторов у больного начинает снижаться уровень гемоглобина. Этот белок отвечает за транспортировку кислорода к клеткам и выведение избытка углекислого газа из тканей. При ятрогенной анемии нарушается газообмен, возникает кислородное голодание. Наиболее чувствительными к нехватке О2 считаются головной мозг и сердечно-сосудистая система, нарушение работы которых ухудшает общее состояние здоровья пациента и прогноз для выздоровления.

Частый забор крови - причина ятрогенной анемии

Заболевание характеризуется анемическим синдромом, однако его клинические проявления неспецифичны вследствие общего тяжелого состояния больного. Основные признаки снижения гемоглобина: выраженная бледность кожи, похолодание конечностей, компенсаторное учащение сердцебиения. У пациента усиливается дыхательная недостаточность, возрастает потребность в респираторной поддержке, наблюдается устойчивое снижение артериального давления.

Ввиду гипоксического поражения головного мозга у больных возможно угнетение сознания, не соответствующее вводимым препаратам и тяжести основного заболевания. Иногда появляются острые психические расстройства: делирий, галлюцинации, психомоторное возбуждение. При оценке показателей непрерывного кардиореспираторного мониторинга обнаруживают прогрессирующее снижение сатурации, признаки ишемии миокарда на ЭКГ.

Нарушение состава красной крови негативно влияет на эффективность лечения и сроки госпитализации. У больных с ятрогенной анемией в 2,25-3 раза увеличивается риск летального исхода от основного заболевания и сопутствующих состояний. Таким пациентам требуется более длительное пребывание в ОРИТ и увеличение частоты лабораторных анализов, что усугубляет ситуацию. Риск неблагоприятного исхода возрастает обратно пропорционально уровню гемоглобина.

Поскольку патогномоничные клинические признаки отсутствуют, ятрогенную анемию определяют по результатам лабораторных анализов, выполняемых всем госпитализированным пациентам. Постановка диагноза находится в компетенции врача-реаниматолога, по показаниям к обследованию привлекают гематолога. Наличие анемии устанавливают при снижении гемоглобина (Hb) менее 130 г/л у мужчин и менее 120 г/л у женщин, эритропении, гипохромии эритроцитов.

Дополнительные лабораторные методы назначают по строгим показаниям, чтобы не усугублять течение ятрогенной анемии. Для исключения других причин анемического синдрома проводится биохимическое исследование крови, по результатам которого оценивают уровень прямого и непрямого билирубина, почечных проб. Пункция костного мозга выполняется при стойком гипорегенераторном характере анемии, подозрении на поражение эритроидного ростка кроветворения.

Дифференциальная диагностика

Ятрогенную патологию необходимо отличать от других причин снижения гемоглобина: анемии при хронической соматической болезни, острой постгеморрагической анемии, истинной железодефицитной анемии в результате несбалансированного питания или патологий ЖКТ. У пациентов с онкопатологией и аутоиммунными процессами следует исключить апластическую, гипопластическую, лекарственно-индуцированную анемию.

Гемотрансфузия

Основной способ быстрого восстановления уровня гемоглобина – переливание эритроцитарной массы. Процедуру проводят всем пациентам при показателе Hb менее 70 г/л. При уровне 70-90 г/л решение принимается индивидуально с учетом клинической картины и индивидуальных рисков осложнений. Одна доза эритроцитарной массы повышает концентрацию гемоглобина в среднем на 10 г/л. При критическом уровне Hb проводят несколько сеансов гемотрансфузии.

Чтобы остановить прогрессирование ятрогенной анемии, необходимо восполнить потери железа. Госпитализированным пациентам назначают парентеральные железосодержащие препараты, которые обеспечивают быстрый подъем показателей гемоглобина и ферритина. По показаниям проводят нутритивную поддержку, коррекцию дефицита витаминов группы В. У онкологических больных и пациентов с хроническими болезнями почек дополнительно применяют эритропоэтин.

Ятрогенная анемия – независимый фактор риска, который ухудшает краткосрочный и отдаленный прогноз для пациентов. Исход заболевания определяется индивидуально с учетом всех особенностей клинической ситуации. Однако при своевременной коррекции гематологических показателей удается минимизировать негативные последствия анемического синдрома, сократить период госпитализации.

Профилактика ятрогенной анемии – важнейшая проблема для специалистов практической реаниматологии, хирургии и других сфер медицины. Чтобы снизить риск развития болезни, необходимо рационально составлять программу лабораторного обследования, избегать необоснованных анализов и сократить число повторных тестов. Для забора биоматериала следует использовать закрытые системы и пробирки минимального объема (2-5 мл).