Эхинококкоз у детей

Эхинококкоз имеет большой удельный вес среди всех паразитарных инвазий, особенно в регионах с умеренным и субтропическим климатом. Одномоментно в мире насчитывается около 1 млн. человек с этим заболеванием. В России гельминтоз встречается редко – 0,38-0,41 случай на 100 тыс. населения. Чаще всего болезнь регистрируется у жителей южных регионов РФ и Дальнего Востока. Дети составляют 10-20% от всех пациентов, причем среди зараженных преобладают мальчики. Пик диагностики эхинококкоза у детей приходится на возраст 10-15 лет.

Возбудители эхинококкоза у детей – ленточные гельминты эхинококки, которые принадлежат к семейству Taeniidae, отряду Cyclophyllida. Известно 4 вида паразитов, которые вызывают заболевание у человека. Чаще всего встречается Echinococcus granulosus – причина развития классической формы кистозного эхинококкоза. На втором месте по распространенности находится Echinococcus multilocularis – возбудитель альвеококкоза. Изредка встречаются Echinococcus oligarthrus и vogeli.

Эхинококки имеют сложный жизненный цикл со сменой хозяев. Половозрелая стадия развития происходит в тонком кишечнике окончательных хозяев: собак, волков, лис, куниц и других хищников. Здесь паразит откладывает яйца, которые с испражнениями попадают в окружающую среду. Личиночная стадия развивается в мышцах и внутренних органах свиней, крупного рогатого скота, оленей и некоторых других животных. Личинки эхинококков также представляют опасность для человека.

Основной механизм инфицирования паразитами – фекально-оральный. Для развития заболевания необходимо попадание яиц эхинококка в желудочно-кишечный тракт человека. Существует 3 пути заражения детей эхинококкозом:

• Алиментарный – употребление в пищу фруктов, овощей, зелени или грибов, которые загрязнены яйцами паразита.
• Водный – питье некипяченой воды из природных источников сомнительного качества либо заглатывание воды при купании в водоемах.
• Контактно-бытовой – заражение в результате общения и игр с больными животными, после которых ребенок не соблюдает правила личной гигиены.

Эхинококкоз чаще встречается у детей, которые живут в сельской местности, регулярно бывают на даче или у родственников, живущих за городом. Однако в настоящее время география эхинококкоза расширяется, чему способствует содержание в квартирах собак и кошек. Домашние животные заражаются во время уличных прогулок и становятся источником инфекции для людей. В группе риска также находятся дети, чьи родители занимаются животноводством, охотой, ветеринарией, заготовкой мяса и шкур животных.

После попадания в ЖКТ возбудители подвергаются действию пищеварительных протеолитических ферментов, которые расщепляют их наружную оболочку (эмбриофору). При малом количестве паразитов и хорошей реактивности организма на этом этапе происходит полное уничтожение эхинококковых онкосфер. Поэтому клинически значимые паразитарные инвазии развиваются только у 1% пациентов после контакта с источником инфекции.

Эхинококкоз у детей начинается с проникновения возбудителей через кишечную стенку и попадания в венозные сосуды. Сначала онкосферы циркулируют в верхней брыжеечной вене, попадают в портальный тракт и оседают в печени. Если же они проходят печеночный барьер и достигают полой вены, то с током крови переносятся в легкие. Изредка паразиты минуют и печеночный, и легочный фильтр, после чего попадают в большой круг кровообращения и достигают различных органов.

После фиксации в органе-мишени онкосфера в течение 10-14 дней формирует следующую стадию – метацеркарий. Личинка приобретает вид небольшой полости, которая окружена плотной оболочкой. Спустя 6 и более месяцев после начала заболевания возникают макроскопические признаки поражения – заполненные жидкостью пузырьки с диаметром 2-3 мм. Далее из них формируется эхинококковая киста, которая способна достигать больших размеров и нарушать функции органа.

В практической инфектологии и педиатрии существует несколько подходов к систематизации заболевания. Чаще всего используется классификация эхинококкоза у детей по локализации поражения. У 75% больных развивается паразитоз печени, у 15-20% – кисты в легких. Оставшиеся случаи приходятся на поражение других органов: сердца, селезенки, почек, поджелудочной железы, головного мозга.

При эхинококкозе печени применяют расширенную клиническую классификацию С.А. Ордабекова. Она учитывает особенности течения заболевания и его возможные осложнения. Для описания паразитоза применяют такие критерии:

• Происхождение: первичный, рецидивный, резидуальный.
• Количество кист: одиночный, множественный, сочетанный.
• Клиническое течение: неосложненный, осложненный.
• Размер кист: мелкие (5-10 мл), малые (10-100 мл), средние (100-500 мл), большие (500-1500 мл), гигантские (более 1500 мл).

Если эхинококкоз у детей развивается в легочной ткани, применяется классификация А.Т. Пулатова. По течению болезнь делится на раннюю (бессимптомную) стадию, период клинических проявлений, стадию развития осложнений. Для определения размеров кистозных полостей принимают во внимание не объем, а диаметр: малые (до 5 см), средние (5-10 см), крупные (10-15 см), гигантские (свыше 15 см).

Эхинококковая киста, удаленная из брюшной полости

В первые 1-4 года паразитоз вовсе не имеет клинических проявлений либо вызывает неспецифические нарушения здоровья: повышенную утомляемость, снижение аппетита, кожный зуд. Заболевание выявляют случайно при обследовании больного с профилактическими целями или по поводу других жалоб. При увеличении диаметра кист происходит сдавление органа-мишени и соседних анатомических структур, в результате чего состояние ребенка ухудшается.

При печеночном эхинококкозе у детей возникает боль и тяжесть в правом подреберье, дискомфорт после еды, тошнота, расстройства стула. При сдавлении желчных протоков болевой синдром усиливается, возникает желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, повышается температура тела. При пальпации правого верхнего квадранта живота можно определить гепатомегалию и прощупать округлую кисту, если она достигает средних или больших размеров.

При легочном эхинококкозе дети предъявляют жалобы на кашель, одышку, чувство сдавления и дискомфорта в грудной клетке. Симптомы усиливаются при физической нагрузке. Изредка наблюдается кровохарканье. При поражении головного мозга у ребенка возникают хронические головные боли, судороги, нарушения чувствительности и мышечного тонуса. Эхинококкоз других локализаций вызывает дисфункцию пораженных органов и соответствующие неспецифические симптомы.

Наиболее распространенное последствие нелеченного эхинококкоза у детей – разрыв паразитарной кисты, который происходит в 50-90% случаев. Осложнение развивается вследствие постепенного разрушения капсулы или механической травмы при ударе, падении, попадании в ДТП. При разрыве кисты паразиты распространяются на окружающие ткани, вызывают вторичные очаги инфекции, способствуют развитию анафилактического шока.

У 25% больных со временем происходит нагноение кист и образование абсцессов, которые при снижении реактивности организма осложняются сепсисом и септикопиемией. В современной педиатрии также описаны единичные случаи паразитарной эмболии сосудов – чрезвычайно опасного состояния, которое зачастую приводит к летальному исходу. Показатель смертности при эхинококкозе у детей составляет 1,2-2,2%.

Для постановки диагноза потребуется консультация педиатра и детского инфекциониста. На первичном приеме проводится сбор жалоб и эпидемиологического анамнеза, пальпация живота, перкуссия и аускультация легких. При эхинококкозе физикальные данные неспецифичны, поэтому решающую роль играют инструментальные и лабораторные методы диагностики. Для обследования детей с подозрением на паразитарную инвазию назначается:

• УЗИ брюшной полости. Сонография – скрининговый метод визуализации эхинококковых кист печени, которые имеют вид эхонегативных округлых образований с плотной наружной оболочкой. Для определения стадии развития кистозной полости используют классификацию по ВОЗ.
• Рентгенография ОГК. На обзорных снимках в прямой и боковой проекции определяют гомогенные тени с четкими контурами. При большом размере полости происходит смещение средостения в здоровую сторону. При разрыве кист визуализируется симптом «плавающей пленки», признаки пневмоторакса или гидропневмоторакса.
• Компьютерная томография. КТ органов брюшной и грудной полости – уточняющий метод диагностики, с помощью которого оценивают структуру, размеры и локализацию паразитарных кист. При подозрении на атипичные формы эхинококкоза у детей назначают КТ головного мозга, органов малого таза. При противопоказаниях к рентгеновскому облучению выполняют МРТ.
• Лабораторные методы. В гемограмме выявляют эозинофилию, умеренный лейкоцитоз и лимфоцитоз, легкую степень анемии. В биохимическом анализе крови определяют диспротеинемию, повышение печеночных ферментов и билирубина. Для верификации диагноза эхинококкоза у детей проводят ИФА и РПГА на антитела к паразитам.

Дифференциальная диагностика

Паразитарное поражение печени необходимо дифференцировать с печеночным абсцессом, непаразитарными кистами, доброкачественными и злокачественными опухолями. Во время диагностического поиска исключают дискинезию желчевыводящих путей, врожденные аномалии гепатобилиарной системы и кровеносных сосудов печени. Эхинококкоз легких у детей дифференцируют с туберкулезом, осложнениями пневмонии, бронхоэктатической болезнью, кистами и опухолями.

Рентген грудной клетки. Эхинококковая киста легких у ребенка

Хирургическое лечение

Удаление паразитарных кист вместе с капсулой – основной этап лечения. Оперативное вмешательство показано при одиночных кистах более 3 см в диаметре, быстро увеличивающихся полостях, осложненных формах болезни. У детей отдают предпочтение щадящим методикам: лапароскопии, торакоскопии, чрескожной эхинококкэктомия. При осложнениях паразитоза показана открытая операция (лапаротомия, торакотомия) для тщательной санации пораженных органов и тканей.

Консервативное лечение

Противопаразитарная терапия используется как самостоятельный метод при мелких кистозных полостях, при наличии абсолютных или относительных противопоказаний к операции. Фармакотерапия также применяется после хирургического лечения для профилактики диссеминации и рецидивов болезни. Для уничтожения гельминтов необходимы препараты из группы бензимидазолов для перорального применения. Курс лечения составляет 1-3 месяца.

Поскольку противопаразитарные медикаменты обладают высокой токсичностью, во время фармакотерапии требуется регулярный контроль лабораторных показателей крови и мочи. Помимо этиотропных препаратов, детям назначают сопроводительное (посиндромное) лечение. Терапевтическая схема включает десенсибилизирующие лекарства, гепатопротекторы, препараты пищеварительных ферментов, иммуномодуляторы.

Исход эхинококкоза у детей зависит от стадии, на которой диагностирован гельминтоз, размеров и локализации кистозных полостей, общего состояния здоровья. Современные методы лечения эффективны у большинства пациентов. Для профилактики необходимо обучать детей правилам гигиены, тщательно мыть овощи и фрукты, не употреблять воду из неизвестных источников. Для уменьшения числа природных очагов болезни проводится санитарный надзор за сельскохозяйственными и бездомными животными.