Эмфизематозный холецистит (Газовая флегмона желчного пузыря, Острый клостридиальный холецистит, Пиопневмохолецистит)

Эмфизематозный холецистит (ЭХ, острый газовый/гангренозный/клостридиальный холецистит, пиопневмохолецистит, газовая флегмона ЖП) ⎼ редкая форма острого холецистита, характеризующаяся газообразованием в просвете или стенке желчного пузыря (ЖП). В 1901 г. австрийский патолог А. Штольц при аутопсии обнаружил наличие газа в ЖП у 3-х пациентов. В 1908 г. аналогичная картина была описана как интраоперационная находка, а в 1920 г. эмфизематозный холецистит был впервые диагностирован рентгенологически.

На долю ЭХ приходится 1-4% случаев острого холецистита. Наиболее восприимчивы к заболеванию мужчины в возрасте от 50 до 70 лет (М:Ж – 2:1). В абдоминальной хирургии патология относится к ургентным состояниям, требующим незамедлительного хирургического вмешательства.

Эмфизематозный холецистит является особой формой острого бескаменного или калькулезного холецистита. Камни в желчном пузыре присутствуют у 40% пациентов с ЭХ, однако большинство случаев заболевания развиваются при отсутствии конкрементов в ЖП.

Основным пусковым механизмом являются ишемические изменения стенки ЖП, которые обычно возникают на фоне системных заболеваний: атеросклероза, гипертонической болезни, ИБС, системных васкулитов, диабетической артериопатии и др. Описаны эпизоды эмфизематозного холецистита, развывшегося после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), эмболизации печеночной артерии, проведения сердечно-легочной реанимации, а также на фоне перекрута ЖП, приема сунитиниба в рамках лечения стромальной опухоли ЖКТ.

Возбудители ЭХ

Двумя наиболее часто выделяемыми микроорганизмами являются Clostridium perfringens (клостридия перфрингенс) и Escherichia coli (кишечная палочка). Реже обнаруживаются другие бактерии: протей, стафилококки, стрептококки, клебсиеллы, бактероиды фрагилис. У части больных из пузырной желчи высевается полимикробная флора. При оптимальных условиях эти патогены способны выделять газ в процессе разложения глюкозы в анаэробной среде.

C. perfringens является грамположительной анаэробной бактерией, которая размножается в местах с низким содержанием кислорода. Клостридия перфрингенс типа А вызывает пищевые отравления и желудочно-кишечные инфекции, а также выступает причиной 50% инфекций желчевыводящих путей.

Другим частым патогеном, встречающимся при эмфизематозном холецистите, является кишечная палочка. Эта грамотрицательная бактерия делится на две категории: кишечный вариант, вызывающий диарею, и внекишечный вид, вызывающий различные инфекции, включая ИМП, менингит, септицемию.

Пониженный уровень рН из-за ишемии тканей в сочетании с воспалением и закупоркой артерии создают благоприятную среду для миграции бактерий из ЖКТ в желчевыводящие пути и их размножения в желчи.

Факторы риска

Дополнительными условиями, способствующими размножению газопродуцирующих микроорганизмов, выступают:

• пожилой возраст;
• нарушения углеводного обмена (сахарный диабет выявляется у 50% пациентов с эмфизематозным холециститом);
• кишечные инфекции;
• острый эмфизематозный пиелонефрит, панкреатит;
• снижение иммунитета.

В развитии эмфизематозного холецистита играют роль несколько патогенетических факторов, основными из которых являются: воспалительный процесс в ЖП, ангиопатии и сопутствующие ишемические поражения, транслокация и размножение газообразующей микрофлоры.

Предполагается, что приступ острого холецистита сопровождается поражением сосудов, питающих ЖП. Окклюзия или стеноз пузырной (реже печеночной) артерии приводят к ишемии желчного пузыря, что способствует транслокации бактерий в девитализированную ткань с низким насыщением кислородом. Патогенные микроорганизмы проникают в ЖП либо через систему портальной вены, либо лимфогенным путем. Вследствие изменения рН желчь утрачивает свои бактерицидные свойства, что благоприятствует размножению газообразующих микроорганизмов.

Гистопатологические исследования эмфизематозных желчных пузырей выявляют высокую частоту облитерирующего эндартериита пузырной артерии. Нарушение кровоснабжения ЖП также может быть вторичным по отношению к другим заболеваниям, таким как атеросклероз, артериальная эмболия, системная гипоперфузия и пр.

Боль в животе при эмфизематозном холецистите

Ранние клинические проявления пиопневмохолецистита часто неотличимы от симптомов острого холецистита, что создает обманчивое впечатление об отсутствии опасности заболевания. На начальном этапе эмфизематозного холецистита наиболее распространенными жалобами являются боль в правом подреберье и субфебрильная температура тела. Боль часто отдает в поясницу, как правило, не связана с приемом пищи и физической активностью, сопровождается тошнотой и рвотой.

В течение 12-24 часов состояние пациента с эмфизематозным холециститом резко ухудшается: лихорадка достигает фебрильных значений, возникает тахикардия, усиливается интоксикация. Болезненность живота становится диффузной, определяется вздутие живота, ослабление перистальтики. Однако у пациентов пожилого возраста могут отсутствовать выраженные абдоминальные боли или повышение температуры, даже при наличии явного перитонита. При сопутствующем холедохолитиазе, обструкции общего желчного протока и/или внутрипеченочных протоков может наблюдаться значительная желтуха.

В 75% случаев эмфизематозный холецистит сопровождается гангреной желчного пузыря, в 20% случаев ⎼ его перфорацией. Эти осложнения возникают раньше и чаще, чем при других формах холецистита. Осложненное течение сопряжено с развитием разлитого перитонита, абсцессов брюшной полости (перипузырных, поддиафрагмальных, печеночных), септического шока.

К редким осложнениям относятся пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум, газовая гангрена мягких тканей. Возможно молниеносное течение эмфизематозного холецистита. Летальность от осложнений заболевания составляет 15%-20%.

Эмфизематозный холецистит диагностируют по данным анамнеза, жалоб, физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов. При осмотре больного врачом-хирургом определяется болезненность в правом подреберье, симптомы мышечной защиты, иногда пальпируется воспалительный инфильтрат или увеличенный ЖП. Для подтверждения диагноза назначается:

• Рентген брюшной полости. На обзорных рентгенограммах определяются внутрипросветные или интрамуральные включения газа, иногда его скопления в околопузырном, поддиафрагмальном, подпеченочном пространстве. При перфорации ЖП свободный газ обнаруживается в брюшной полости. Также с помощью рентгеновского исследования можно выявить признаки перитонита.
• УЗИ желчного пузыря. Сонографические признаки эмфизематозного холецистита включают в себя наличие воздуха в просвете/стенке ЖП, перипузырной жидкости в виде множественных эхогенных очагов или широкой акустической тени. Характерен «симптом шампанского» ⎼ движение пузырьков газа вверх, как в бокале игристого вина.
• КТ брюшной полости. Обладает практически 100%-й чувствительностью благодаря способности определять точное местоположение газа в ЖП, ЖВП, брюшной полости. Также помогает обнаружить другие сопутствующие изменения: желчные камни, признаки холецистита, деформацию, гангрену ЖП и др. Сопоставимой точностью обладает МРТ органов брюшной полости.
• Лабораторные тесты. В крови определяется значительный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение трансаминаз, ЩФ, билирубина, уровня глюкозы. Посев желчи в большинстве случаев дает положительный результат на рост бактерий.

Дифференциальная диагностика

Эмфизе­матозный холецистит следует дифференцировать с патологиями, которые сопровождаются или имитируют скопление газа в различных анатомических структурах брюшной полости:

• абсцессом печени;
• фарфоровым желчным пузырем;
• аденомиоматозом ЖП;
• свищом желчного пузыря;
• мезентериальным тромбозом;
• перфорацией 12-пертсной кишки;
• пневматозом кишечника;
• от­равлением ксилитом, соляной кислотой.

КТ брюшной полости, показывающая наличие газа в просвете и стенке желчного пузыря

Хирургическое лечение

Основная тактика при эмфизематозном холецистите – экстренная лапароскопическая или открытая холецистэктомия. Тяжелобольным, гемодинамически нестабильным или очень пожилым пациентам может быть выполнено чрескожное пункционное дренирование желчного пузыря как временная мера перед радикальным хирургическим вмешательством. Посредством холецистостомы осуществляется декомпрессия и санация ЖП, что позволяет минимизировать риск развития сепсиса. После стабилизации состояния больных производится холецистэктомия.

Консервативная терапия

В более легких случаях лечение начинают с консервативных методов: проводят инфузионную внутривенную дезинтоксикацию, вводят спазмолитики, антибактериальные препараты, чувствительные к анаэробным и грамотрицательным микроорганизмам (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и др.). Антибиотикотерапию продолжают в послеоперационном периоде до улучшения клинико-лабораторных показателей. Как вспомогательный метод, направленный на прекращение размножения бактерий и инактивацию экзотоксинов, используется гипербарическая оксигенация.

В литературе описаны единичные наблюдения эмфизематозного холецистита, которые удалось вылечить медикаментозно. Если консервативная терапия не дает результатов в течение 72-96 часов, обычно делается выбор в пользу хирургической тактики.

Эмфизематозный холецистит – опасное хирургическое заболевание с высоким риском потенциально фатальных осложнений. Хирургическое вмешательство должно проводиться как можно раньше с учетом возможного быстрого ухудшения состояния пациента. Летальность при ЭХ в 5 раз превышает смертность при неэмфизематозных вариантах холецистита.

Профилактика эмфизематозного холецистита и его осложнений требует своевременного лечения калькулезного и некалькулезного острого холецистита, коррекцию сердечно-сосудистых заболеваний, гипергликемии и других сопутствующих состояний.