Цитомегаловирусная пневмония

Цитомегаловирусная пневмония (ЦМВ-пневмония) является частой оппортунистической инфекцией у людей с иммуносупрессией. Распространенность ЦМВ-пневмонии у лиц с ослабленным иммунитетом может достигать 60%. Уровень смертности при отсутствии лечения составляет 85-100%, поэтому цитомегаловирусная пневмония вызывает серьезную озабоченность специалистов в сфере практической пульмонологии, онкологии, инфектологии. В группе повышенного риска – пациенты с иммунодефицитами различного генеза, гемобластозами, реципиенты органов и тканей, новорожденные.

Цитомегаловирус (ЦМВ) ⎼ вирус с двухцепочечной ДНК, относящийся к подсемейству β-герпесвирусов. У иммунокомпетентных взрослых цитомегаловирусная инфекция обычно протекает бессимптомно, поскольку интактная иммунная система эффективно ограничивает активную репликацию вируса.

ЦМВ обладает множественными механизмами уклонения от иммунитета, ввиду чего не всегда происходит его полная эрадикации. Цитомегаловирус нередко остается в состоянии покоя в эндотелиальных клетках, стволовых клетках костного мозга, моноцитах периферической крови, вызывая пожизненную латентную инфекцию.

Когда иммунная система подавлена, может произойти реактивация и быстрое размножение латентно персистирующего цитомегаловируса. Активная ЦМВ-инфекция сопровождается высоким уровнем виремии и инфицированием нескольких систем органов.

Группы риска

Тяжелые ЦМВ-пневмонии возникают у людей с ослабленным иммунитетом, имеющих в анамнезе следующие состояния:

• ВИЧ/ СПИД;
• тяжелый комбинированный иммунодефицит;
• трансплантацию костного мозга;
• трансплантацию солидных органов (особенно легких);
• химиотерапию по поводу онкогематологических заболеваний (острый/хронический миелолейкоз, лимфолейкоз, лимфобластная лимфома);
• длительную стероидную терапию при аутоиммунных патологиях (ВЗК) и болезнях соединительной ткани;
• внутриутробное инфицирование.

У пациентов, перенесших пересадку костного мозга и органов, риск заражения наиболее высок через 5-13 недель после трансплантации.

Цитомегаловирус проявляет широкий тканевой тропизм. Наиболее частыми клиническими вариантами ЦМВ-инфекции выступают гепатит, энтероколит, ретинит, неврологические осложнения, пневмония. Пути передачи инфекции разнообразны: воздушно-капельный, контактный, гемоконтактный, трансплацентарный, половой и др. Цитомегаловирусная пневмония может быть, как результатом прямого попадания вируса в дыхательные пути (первичная инфекция), так и системного распространения патогена внутри организма хозяина,

Развитию ЦМВ-пневмонии предшествует эпизод виремии. Угнетение специфических цитотоксических Т-клеточных реакций предрасполагает к вирусной инвазии в паренхиму легких. Цитомегаловирус реплицируется в пневмоцитах - в клетках присутствуют типичные вирусные включения. Кроме прямого цитотоксического воздействия на пневмоциты, имеет место их иммуноопосредованная деструкция. Отмечается пролиферация и десквамация пневмоцитов, накопление альвеолярного экссудата, альвеолярные кровоизлияния, отложение фибрина, интерстициальный отек и образование гиалиновых мембран.

Кашель при цитомегаловирусной пневмонии

У людей с нормальным иммунным ответом инфекция обычно протекает бессимптомно или вызывает легкий мононуклеозоподобный синдром (лихорадка, миалгия, гепатоспленомегалия), обычно в детском или подростковом возрасте.

Однако у пациентов с ослабленным иммунитетом может развиться цитомегаловирусная пневмония. В большинстве случаев заболевание начинается с симптомов инфекции верхних дыхательных путей (ринит, першение в горле), которые сохраняются в течение 2-3-х дней. На стадии легочной инфекции присоединяется кашель (сухой или со скудной слизистой мокротой), одышка, лихорадка. Симптомы обычно сохраняются более одной недели, лечение антибиотиками и обычными лекарствами не помогает.

Другие неспецифические признаки цитомегаловирусной пневмонии включают недомогание, потерю аппетита, снижение массы тела, боли в мышцах и суставах, ночную потливость. В некоторых случаях наблюдается кожная сыпь, диарея, гепатолиенальный синдром, лимфаденопатия.

Особенно тяжело цитомегаловирусная пневмония протекает после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток или солидных органов, сопровождаясь высокой смертностью. Респираторные нарушения обычно быстро прогрессируют, приводя к развитию тяжелой дыхательной недостаточности. Отмечается тахипноэ, цианоз, тахикардия, втяжение межреберных промежутков при дыхании. Гипоксемия является серьезным прогностическим признаком, указывающим на высокий риск смерти (особенно у пациентов с искусственной вентиляции легких).

У младенцев с врожденной ЦМВ-пневмонией может наблюдаться кровохарканье и фатальное легочное кровотечение. Тяжелое диффузное поражение легких в дальнейшем приводит к развитию пневмофиброза. У пациентов с ВИЧ/СПИДом возможна генерализация ЦМВ-инфекции с поражением пищеварительного тракта эзофагит, энтероколит), сетчатки глаза (хориоретинит), надпочечников, нервной системы (деменция, вентрикулоэнцефалит, полирадикуломиелопатии).

Диагноз цитомегаловирусной пневмонии требует от врачей-клиницистов высокой степени подозрительности, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом. Следует обращать внимание на мультисистемность поражения, отсутствие клинического эффекта от традиционной антибиотикотерапии. Для уточнения этиологии пневмонии проводится:

• Рентген легких. Рентгенограммы показывают преимущественно интерстициальные поражения легких, часто с двусторонними диффузными инфильтратами. В некоторых случаях можно увидеть феномен «матового стекла», плевральный выпот.
• КТ грудной клетки. Компьютерная томография с высоким разрешением является более чувствительным методом позволяет обнаружить поражения, которые обычно не видны на рентгенограммах. КТ-признаки ЦМВ-пневмонии полиморфны: рассеянные помутнения в виде матового стекла, уплотнения легочной ткани, центрилобулярные узловые очаги. Однако указанные изменения неспецифичны и не позволяют поставить диагноз без дополнительных клинико-лабораторных данных.
• Бронхоскопия с биопсией и БАЛ. Исследование образцов легочной ткани и бронхоальвеолярного лаважа помогает определить этиологию пневмонии. Цитологическое исследование БАЛ выявляет цитопатические изменения, соответствующие ЦМВ-инфекции (тельца включений в ядре и цитоплазме, вызывающие увеличение пораженных клеток). Для выявления возбудителя также используются ПЦР-тесты, посев на культуре клеток. При биопсии легкого можно обнаружить включения ЦМВ с типичным внешним видом «совиного глаза».
• Исследования крови. В гемограмме отмечается умеренный лейкоцитоз с преобладанием лимфоцитов, незначительное ускорение СОЭ. В случае дыхательной недостаточности обнаруживается снижение SpO2 и другие признаки нарушения газообмена. В биохимическом анализе наблюдается повышение уровня ЛДГ, печеночных ферментов, гипоальбуминемия. Целесообразно определение анти-IgМ-ЦМВ и анти-IgG-ЦМВ, исследование иммунограммы для оценки клеточного и гуморального иммунитета.

Дифференциальная диагностика

Клиническая и рентгенологическая дифдиагностика проводится между ЦМВ-пневмонией и другими легочными инфекциями:

• пневмоцистной пневмонией;
• туберкулезом легких;
• COVID-19-ассоциированной пневмонией;
• другими вирусными пневмониями (гриппозной, аденовирусной);
• атипичными (хламидийной, микоплазменной) пневмониями.

КТ и рентген грудной клетки. Диффузные помутнения в виде матового стекла

Этиотропная терапия направлена на подавление репликации ЦМВ, снижение вирусной нагрузки на организм, профилактику осложнений. С этой целью используются противовирусные средства, синтетические индукторы интерферона. Сочетание противовирусных препаратов с внутривенным введением иммуноглобулина улучшает клинические исходы. Однако устойчивость ЦМВ к противовирусным препаратам становится все более важной проблемой, особенно у пациентов со СПИДом.

Также проводится дезинтоксикационная, антиоксидантная, иммуномодулирующая терапия. Пациентам с дыхательной недостаточностью может потребоваться кислородная терапия и поддержка дыхания с помощью аппарата ИВЛ.

ЦМВ-пневмония может представлять серьезную опасность для пациентов с измененным иммунитетом и в меньшей степени для иммунокомпетентных взрослых. Наивысший процент летальных исходов регистрируется среди реципиентов трансплантатов, больных ВИЧ/СПИД, онкогематологических больных.

Пациентам с высоким риском развития цитомегаловирусной инфекции показана превентивная противовирусная терапия. У ВИЧ-положительных пациентов оптимальной профилактикой цитомегаловирусной пневмонией является антиретровирусная терапия для поддержания количества CD4 >100 клеток/ мм^3.