Циклоспороз (Циклоспоридиоз)

Циклоспороз (циклоспоридиоз) – относительно новый кишечный паразитоз в современной инфектологии. Заболевание встречается во всем мире и является высокоэндемичным в тропических и субтропических регионах с низким уровнем санитарной культуры. В поле зрения специалистов циклоспороз попал в 1979 г., когда C. Cayetanensis впервые была выявлена в качестве патогена человека. Первое подробное морфологическое описание возбудителя было сделано только в 1994 г.

Распространенность инфекции в эндемичных районах оценивается в 2-18% (в развитых странах ⎼ 0,1-0,5%), включая бессимптомные и симптоматические случаи. Заболеваемости циклоспорозом подвержены люди всех возрастов, в развивающихся странах инфекция в первую очередь поражает детей. У иммунокомпетентных людей циклоспороз обычно имеет самоограничивающееся течение. У младенцев, пожилых людей и пациентов со сниженным иммунитетом инфекция может вызывать длительную диарею и представлять серьезную угрозу для жизни.

Характеристика возбудителя

Cyclospora cayetanensis является облигатным внутриклеточным паразитом отряда кокцидий. Выделяемые с фекалиями из организма хозяина ооцисты неинфекционны, поэтому прямая передача инфекции от человека к человеку считается маловероятной. Ооцистам требуется от нескольких дней до недель, в зависимости от климатических условий, чтобы развиться и созреть в окружающей среде в инфекционную спорулированную ооцисту. Температура в диапазоне 25-30°C наиболее подходит для споруляции.

При попадании в организм человека с загрязненной водой или продуктами ооцисты высвобождают спорозоиты, которые проникают в эпителиальные клетки 12-перстной и тощей кишки. Там спорозоиты становятся трофозоитами, которые, в свою очередь, дифференцируются в меронты I или II типа.

Меронты I типа содержат 8-12 мерозоитов и способствуют сохранению аутоинфекции в организме хозяина. Меронты II типа включают в себя по 4 мерозоита, которые в дальнейшем образуют микрогаметоциты и макрогаметоциты для инициирования полового цикла.

Микрогаметоцит оплодотворяет макрогаметоцит, в результате чего образуется зигота. В энтероцитах зиготы превращаются в ооцисты и выделяются в незрелом виде с калом. Ооцисты спорулируют в окружающей среде, после чего становятся инфекционными для других людей, и цикл развития циклоспор повторяется.

Эпидемиология

Циклоспороз является эндемичным заболеванием для Латинской Америки, Центральной и Юго-Восточной Азии, Ближнего Востока и Северной Африки. Инфекция особенно распространена в районах с плохими санитарными условиями, высоким уровнем фекального загрязнения почвы и водоемов. В развитых странах заболевание обычно наблюдается у туристов, вернувшихся из эндемичных районов (диарея путешественников), или связано с ввозом продуктов из этих стран.

Циклоспороз вызывается употреблением пищи или воды, загрязненных фекалиями, содержащими паразита циклоспору. Источниками заражения, как правило, выступают ягоды и овощи, которые растут низко над землей и обычно употребляют в пищу в сыром виде (малина, ежевика, клубника, голубика, базилик, кинза, зеленый лук, салат-латук, зеленый горошек). Сезонное увеличение заболеваемости отмечается в дождливые весенние и летние месяцы. Снижение иммунитета является фактором риска развития хронического циклоспоридиоза среди населения эндемичных районов или туристов, посещающих эти регионы.

Инвазия и репликация паразитов в энтероцитах сопровождается повреждением эпителия тонкой кишки. Это приводит к нарушению структуры и функции щеточной каемки, потере пищеварительных ферментов, связанных с мембраной энтероцитов, атрофии кишечных ворсинок. Отмечается миграция лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов к собственной пластинке слизистой оболочки тонкого кишечника. В целом эти изменения приводят к уменьшению всасывающей способности тонкого кишечника, в результате чего снижается поглощение воды, питательных веществ и электролитов.

Водянистая диарея при циклоспорозе

Проявления инфекции зависят от возраста и иммунного статуса хозяина. У иммунокомпетентных пациентов, а также жителей эндемичных стран циклоспороз обычно протекает в бессимптомной или легкой форме. Симптомы обычно развиваются после инкубационного периода, который в среднем длится 7 дней после попадания инфекционных ооцист в организм (интервал от 2 до ≥2 недель).

Наиболее характерным признаком является обильная водянистая диарея. Иногда в кале может быть обнаружена слизь или кровь. Также беспокоят спастические боли в животе, тошнота, вздутие живота, отсутствие аппетита. Возможны гриппоподобные симптомы: субфебрильная лихорадка, озноб, ломота в мышцах и суставах, головная боль, утомляемость.

С тяжелым течением циклоспороза могут столкнуться дети, пожилые люди, пациенты с ВИЧ/ СПИД, а также туристы из неэндемичных стран. Длительная диарея может привести к обезвоживанию, белково-энергетической недостаточности, потере веса. Без лечения циклоспороз может длиться от нескольких недель до месяцев. У некоторых пациентов наблюдается единичный эпизод, в то время как у других инфекция протекает волнообразно.

Также как криптоспоридиоз, циклоспороз связан с возникновением различных внекишечных осложнений, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом. В редких случаях C. cayetanensis может поражать желчевыводящие пути и вызывать некалькулезный холецистит и холангит. В литературе также сообщается о синдроме Гийена-Барре, реактивном артрите, синдроме Рейтера.

В нескольких случаях циклоспоридии были обнаружены в мокроте больных с сопутствующей туберкулезной инфекцией, что позволяет рассматривать патогена в качестве возможного возбудителя респираторных заболеваний. У этих пациентов отмечались потеря веса, кашель с гнойной мокротой, одышка.

Клиническое подозрение на циклоспороз может возникнуть при жалобах на длительную, волнообразно протекающую диарею, а также наличии эпидемиологического анамнеза, указывающего на посещение эндемичных стран, употребление листовой зелени и ягод в течение 2-х недель до начала заболевания. К методам лабораторной диагностики циклоспороза относятся:

• Микроскопия кала. Для исключения или подтверждения наличия паразита необходимо исследовать до 3-х образцов кала, взятых с интервалом в 2 дня. С целью улучшения обнаружения патогенов при микроскопических анализах используют ультрафиолетовую аутофлуоресценцию и специальные красители.
• Биопсия тонкой кишки. C. cayetanensis может быть выявлена в биоптатах тонкой кишки, однако этот метод не используется в рутинной клинической практике. Чаще всего к нему прибегают в ситуациях, когда причина диареи остается неизвестной и требуется исключить неинфекционную этиологию состояния. Гистологически дополнительно обнаруживается атрофия ворсинок, увеличение количества клеток хронического воспаления в собственной пластинке СО.
• Другие анализы. Для обнаружения циклоспоридий в кале и окружающей среде также используются методы полимеразной цепной реакции (мультиплексная ПЦР-диагностика). Серологические тесты на циклоспориаз на сегодняшний день отсутствуют.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз циклоспороза включает другие возможные причины персистирующей инфекционной и неинфекционной диареи:

• криптоспоридиоз;
• лямблиоз;
• изоспороз;
• микроспоридиоз;
• целиакию;
• гастроэнтерит;
• синдром раздраженного кишечника.

Циклоспора при исследовании под микроскопом

Лечение кишечной инфекции проводится пероральным комбинированным антибактериальным препаратом (ингибитор дигидрофолатредуктазы+сульфаниламид). Доза, кратность и длительность терапии подбирается врачом-инфекционистом с учетом возраста и иммунитета пациента, тяжести течения циклоспороза. Другие лекарственные средства (протвопаразитарные, фторхинолоны II поколения) могут быть рекомендованы при аллергии на сульфаниламиды. Эффективность лечения оценивается по контрольным анализам кала на простейшие.

У иммунокомпетентных лиц инфекция имеет тенденцию к самоограничению, поэтому в перспективе ожидается полное выздоровление. Летальные исходы встречаются исключительно редко, в основном у лиц с сопутствующей иммуносупрессией. Также у этой группы пациентов может развиться хроническая диарея, приводящая нарушению всасывания и потере веса. Для предотвращения рецидива циклоспороза иммунокомпрометированным пациентам рекомендуется постоянная медикаментозная профилактика.

В настоящее время вакцины от циклоспороза не существует. Профилактические меры сосредоточены на улучшении санитарных условий, реализации мероприятий по предотвращению попадания человеческих фекалий в окружающую среду, обработке пищевых продуктов для инактивации ооцист. Туристам, отправляющимся в районы с высокой эндемичностью, рекомендуется избегать употребления сырых овощей и неочищенных фруктов, воды из открытых источников.