Фиброз миокарда

Патологии сердечно-сосудистой системы лидируют в списке причин заболеваемости и смертности. В России на их долю приходится около 44% всех летальных исходов. В основе прогрессирования хронических болезней лежит структурное изменение (ремоделирование) миокарда и замещение кардиомиоцитов коллагеновыми волокнами. Фиброз миокарда – это не самостоятельная нозология, а патологическое состояние, возникающее вторично под влиянием основного заболевания. Он чрезвычайно актуален в практической кардиологии ввиду высокой распространенности и сложностей при подборе терапии.

Главный этиологический фактор фиброза миокарда – острые и хронические сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Структурные изменения органа возникают в результате инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии, миокардита. Количество соединительной ткани увеличивается при синдроме спортивного сердца, аортальных пороках, аритмогенной, гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии.

Значительно реже фиброзные изменения миокарда возникают как компонент системных заболеваний. Поражение сердечной мышцы возможно при саркоидозе, аутоиммунных болезнях соединительной ткани, осложнениях сахарного диабета и других эндокринных нарушениях. Фиброз также развивается у пациентов с амилоидозом и лизосомальными болезнями накопления, к которым относят мукополисахаридоз, олигосахаридоз, сфинголипидоз.

В здоровом миокарде на долю межклеточного матрикса приходится около 25%. Он преимущественно состоит из коллагеновых волокон I и III типа. Менее 5% внеклеточного компонента представлено эластином, фибронектином, неструктурными гликопротеинами и гликозаминогликанами. Деградация избытка соединительнотканных веществ происходит с помощью металлопротеиназ. Баланс между синтезом и распадом коллагена обеспечивает нормальную структуру и функцию сердечной мышцы.

Фиброз миокарда развивается вследствие активации миофибробластов при механическом повреждении, хроническом воспалении, иммунных реакциях и нейрогуморальных нарушениях. По гистологической структуре выделяют 3 типа патологии. Заместительный фиброз возникает при некрозе сердечной мышцы на месте утраченных кардиомиоцитов. Интерстициальный фиброз развивается между мышечными клетками, а периваскулярный – вокруг компонентов микрососудистого русла.

ХСН, обусловленная фиброзом миокарда

Структурные изменения сердца длительное время протекают без явных признаков и зачастую обнаруживаются при плановом обследовании кардиологических больных. Симптомы возникают при осложнениях фиброза либо при прогрессировании основной болезни, которая стала причиной разрастания соединительной ткани. Ведущее проявление соединительнотканного поражения миокарда – хроническая сердечная недостаточность (ХСН), вызванная систолической или диастолической дисфункцией.

Пациенты предъявляют жалобы на быструю утомляемость, плохую переносимость физических нагрузок, одышку во время активности или даже в состоянии покоя. Нарушения гемодинамики проявляются постоянными отеками нижних конечностей, в тяжелых случаях – асцитом, который вызывает чувство тяжести и распирания в животе. Многие больные ощущают затруднение дыхания в положении лежа, имеют хронический кашель со слизистой или пенистой мокротой.

Вероятность негативных последствий фиброза коррелирует со степенью поражения миокарда. При повышении содержания коллагена всего на 3% риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий возрастает на 50%. Наиболее опасное осложнение – аритмии, которые возникают вследствие нарушения проведения импульсов и разницы в электрофизиологических свойствах разных клеток. Самый распространенный вариант патологии – фибрилляция предсердий.

Структурные изменения миокарда зачастую осложняются функциональными нарушениями. При заместительном (рубцовом) варианте фиброза у больных развивается систолическая дисфункция – неэффективное сокращение мышцы и снижение сердечного выброса. При интерстициальном и периваскулярном фиброзе преобладает диастолическая дисфункция. Она проявляется повышением жесткости миокарда, что затрудняет расслабление левого желудочка и его наполнение кровью.

Больные с признаками заболевания сердца нуждаются в консультации врача-кардиолога. Пациентам с имеющимся диагнозом ССЗ рекомендуют обращаться к своему лечащему врачу, в распоряжении которого есть медицинская карта и полная картина болезни. Специфические физикальные признаки миокардиального фиброза отсутствуют. Постановку диагноза проводят по результатам инструментальных и лабораторных методов обследования, таких как:

• Эхокардиография. При ультразвуковом исследовании определяют усиление эхогенности и неоднородную структуру миокарда, однако методика не позволяет точно определить вид и распространенность фиброза. Диагностика в режиме допплерографии необходима для оценки сердечного выброса, изучения кровотока в полостях сердца и магистральных сосудах.
• МРТ сердца. Магнитно-резонансная томография с контрастированием наиболее точно показывает структурные изменения в сердечной мышце. Для диагностики фиброза миокарда используют режимы Т1, Т2 и N1-native, проводят расчет экстрацеллюлярного объема. При противопоказаниях к МРТ назначают КТ сердца, которая практически не уступает по информативности.
• Эндомиокардиальная биопсия. Исследование образца пораженного миокарда под микроскопом – «золотой стандарт» для подтверждения фиброзных изменений. Однако инвазивная процедура сопряжена с повышенным риском осложнений, поэтому выполняется по строгим показаниям.
• Лабораторные маркеры фиброза. На наличие фиброза указывает повышение концентрации С-концевого пептида проколлагена I, N-терминального пропептида коллагена III, тканевого ингибитора матриксной металлопротеиназы. Маркеры имеют умеренную чувствительность и специфичность, поэтому должны дополняться другими методами диагностики.
• Дополнительные анализы. Для выявления признаков и осложнений ХСН при фиброзе миокарда проводят клинический анализ крови с определением СОЭ, расширенную биохимию крови, гемостазиограмму. Для оценки почечной функции назначают общий анализ мочи, расчет скорости клубочковой фильтрации.

Фиброз миокарда (А, В - результаты аутопсии, С - микроскопия, D - МРТ)

Консервативная терапия

Немедикаментозные меры включают индивидуальные комплексы ЛФК, ограничение поваренной соли в рационе. В настоящее время этиотропное антифибротическое лечение отсутствует. Больным назначают патогенетическую терапию, которая направлена на противодействие различным механизмам развития фиброза и коррекцию клинических проявлений болезни. В комплексных терапевтических схемах используются следующие препараты:

• Блокаторы РААС. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина улучшают сердечный выброс, снижают перегрузку объемом, уменьшают показатели кардиоваскулярного риска.
• Антагонисты минералокортикоидов. Препараты уменьшают застойные явления при сердечной недостаточности, нормализуют артериальное давление, улучшают показатели метаболизма коллагена.
• Ингибиторы SGLT2. Лекарства обладают гипогликемическим действием, однако они также уменьшают воспаление в миокарде, сокращают объем внеклеточной жидкости, замедляют прогрессирование фиброза.
• Диуретики. Медикаменты нормализуют объем циркулирующей крови и эффективно справляются с отеками, поэтому используются при ХСН и гипертонической болезни.
• Противовоспалительные препараты. Лекарства назначаются при воспалительных болезнях миокарда, саркоидозе, коллагенозах и других системных патологиях. Чаще всего при таких диагнозах применяют НПВС, кортикостероиды.
• Кардиометаболические средства. Медикаменты играют вспомогательную роль в терапии, поскольку они улучшают энергетическое обеспечение и обмен веществ в миокарде.

Экспериментальное лечение

В современной кардиологии продолжается изучение препаратов с предполагаемыми антифибротическими свойствами. Один из наиболее перспективных – пирфенидон, который подавляет образование ростовых факторов проколлагена I и II. Также разрабатываются антагонисты цитокинов, блокаторы перекрестных сшивок коллагена. Лекарства находятся на разных этапах теоретических и клинических исследований, поэтому они пока не одобрены FDA и не используются в практической медицине.

При фиброзе миокарда возрастает общий кардиоваскулярный риск, увеличивается вероятность внезапной сердечной смерти при пароксизме жизнеугрожающей аритмии. Большинство структурных изменений необратимы, однако поддерживающая терапия позволяет минимизировать симптомы и улучшить отдаленный прогноз для пациентов. Профилактика заключается в соблюдении правил здорового образа жизни, регулярных медосмотрах для людей из группы риска, своевременном лечении болезней сердца.