Умеренное когнитивное расстройство

В клинической практике сочетание «умеренное когнитивное расстройство» (УКР) начало применяться с конца 90-х годов XX века для обозначения преддементного периода болезни Альцгеймера. В настоящее время термин используется в более широком смысле, включая в себя когнитивные нарушения различной этиологии. Эпидемиология УКР вариабельна, зависит от возраста: среди людей в возрасте от 65 до 70 лет она составляет 11-17%, а в группе старше 70 лет – 19%. Среди лиц с высоким уровнем образования распространенность расстройства ниже.

Умеренное когнитивное расстройство – полиэтиологический синдром. Определение причины УКР имеет большое значение для составления тактики лечения и оценки прогноза, поэтому диагностический этап является одним из наиболее важных. Факторами его развития могут стать более 100 разнообразных нозологических единиц, которые условно можно разделить на три большие группы:

1. Сосудистые патологии. Прогрессирующее снижение когнитивных процессов часто диагностируется при гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, нарушениях ритма, гиперлипидемии, ожирении, сахарном диабете. Подтверждена связь между высокими значениями систолического давления (более 180 мм рт.ст.) и развитием интеллектуального дефицита: каждые 10 мм рт.ст. увеличивают риск на 10-15%.
2. Нейродегенеративные процессы. Возрастные инволютивные изменения начинаются в возрасте 65-70 лет. Происходит уменьшение объема мозга, сокращение численности нейронов, глиальных клеток, дендритов, рецепторов, синапсов. Снижается концентрация катехоламинов, скорость обменных процессов и качество кровоснабжения мозга. При наличии нейродегенеративной патологии ухудшение когнитивной сферы происходит еще быстрее.
3. Соматические заболевания. Умеренные когнитивные расстройства могут быть вызваны дисметаболической, печеночной или почечной энцефалопатией, эндокринными заболеваниями, алкогольной энцефалопатией, тяжелыми системными и инфекционными заболеваниями. На долю данных патологий приходится небольшой процент случаев УКР, которые могут носить обратимый характер.

Согласно данным клинико-морфологических исследований, при умеренном когнитивном расстройстве обнаруживаются патологоанатомические маркеры сосудистой мозговой недостаточности и нейродегенеративного процесса. Патогенез определяется этими двумя особенностями. Доказано, что хроническая церебральная ишемия обуславливает ранний дебют и более быстрый прогресс дегенерации нервных клеток.

В то же время нейродегенеративные патологии закономерно сопровождаются ишемическими процессами в глубоких слоях белого вещества. В основе ишемии – периоды низкого кровяного давления, отложение амилоидного белка на стенках сосудов, вегетативная недостаточность. Основной патогенетический механизм умеренного когнитивного расстройства носит сосудисто-дегенеративный характер.

Умеренное когнитивное расстройство

Особенности нарушений познавательной сферы образуют своеобразный профиль когнитивного дефицита, который позволяет составить прогноз вероятного развития сосудистой или нейродегенеративной деменции. Согласно преобладающей клинической картине, в психиатрии выделяют четыре варианта умеренного когнитивного расстройства:

1. Амнестический монофункциональный вариант. Наблюдается изолированное снижение памяти. Другие познавательные процессы остаются сохранными. Данный тип УКР часто приводит к деменции альцгеймеровского типа.
2. Амнестический полифункциональный вариант. Происходит примерно одинаковое нарушение памяти, внимания, пространственной ориентировки и других интеллектуальных функций. Прогноз неопределенный, указывает на вероятность болезни Альцгеймера либо сосудистой деменции.
3. Неамнестический монофункциональный вариант. Протекает без заметных изменений памяти. Преобладает снижение одной когнитивной функции. Чаще всего диагностируется расстройство праксиса, гнозиса, речи или интеллекта. Этот тип УКР рассматривается как начальная стадия прогрессирующей афазии, кортикобазальной дегенерации, задней корковой атрофии, деменции с тельцами Леви или лобно-височной дегенерации.
4. Неамнестический полифункциональный вариант. Нарушается несколько когнитивных функций, но память остается сохранной. Предполагаются цереброваскулярные расстройства, риск болезни Паркинсона, болезнь диффузных телец Леви.

При умеренном когнитивном расстройстве у пациентов сохраняется самостоятельность и независимость в повседневной жизни. Зачастую остается прежней социальная и профессиональная активность. Затруднения возникают, если человек работает в сфере интеллектуального труда либо там, где необходимо принимать быстрые решения в новых ситуациях.

Субъективно больные ощущают ухудшение интеллектуальных процессов. При амнестическом варианте УКР они жалуются на снижение памяти, которое проявляется неспособностью запомнить текущие события, новые слова, имена, лица. Часто они не могут вспомнить содержание недавней беседы, с трудом подбирают слова при обсуждении сложных (небытовых) тем. В новом пространстве чувствуют растерянность, не могут определить, в какую сторону идти. Пациенты жалуются на головную боль, чувство тяжести в голове, быструю утомляемость, головокружения.

Родственники больного могут отмечать у него эмоциональную нестабильность, частую усталость, ухудшение общего самочувствия. Ухудшение внимания и памяти делают человека рассеянным, неорганизованным. Нередко походка становится шаткой, движения – неловкими, менее координированными, чем раньше. Близкие люди отмечают, что больной стал менее работоспособным и целенаправленным, более несдержанным в эмоциях, менее сообразительным.

Умеренное когнитивное расстройство может проявляться по-разному. Вариант с нарушениями памяти наиболее распространенный, но не единственный. При нейродегенеративном процессе на первый план выходит нарушение зрительно-пространственного восприятия: ухудшается ориентировка в пространстве. При поражении базальных ганглиев развивается интеллектуальная инертность, снижается концентрация внимания, мышление становится «вязким», «застревающим». Фронто-темпоральная дегенерация проявляется нарушениями поведения, снижением критического отношения к себе.

Согласно результатам исследований, в течение года от 10 до 15% пациентов с умеренным когнитивным расстройством приобретают диагноз «деменция». Для сравнения в общей популяции пожилых людей риск в 10 раз ниже. К сожалению, не существует лечения, способного полностью исключить вероятность развития деменции у пациентов с УКР. Но целесообразно выделять случаи с наиболее высоким риском, чтобы заранее начинать терапию антидементными препаратами (ингибиторами холинэстеразы, мемантином).

В группе высокого риска больные с быстропрогрессирующим когнитивным дефицитом, с нарушениями памяти гиппокампального типа, с низкой речевой активностью. Также существуют специфические признаки в результатах ПЭТ и лабораторные маркеры вероятности конверсии УКР в деменцию.

На сегодняшний день существует несколько списков критериев, подтверждающих умеренное когнитивное расстройство. Наиболее распространенный вариант включает четыре обязательных признака: жалобы пациента на ослабление познавательных функций в течение последнего года, нарушение когнитивных процессов подтверждается нейропсихологическим исследованием, когнитивный дефект не влияет на повседневную жизнь (за исключением сложных действий), не достигает деменции. Диагноз формулирует врач-психиатр. В диагностике помимо него участвуют нейропсихолог и врач-невролог. Обследование включает в себя:

1. Клинический опрос. Пациенты предъявляют жалобы на забывчивость, утомляемость, рассеянность, неспособность справиться с интеллектуальными задачами, которые раньше не вызывали затруднений. Также возможны головные боли, нарушения сна, подавленное настроение, головокружения. Аналогичные жалобы сообщают родственники больного.
2. Нейропсихологическое тестирование. Объективное нарушение интеллектуальной сферы определяется по данным Монреальской когнитивной шкалы, если результат ниже среднестатистического более чем на 1,5 стандартных отклонения. Для более детального исследования познавательных процессов используются пробы на запоминание слов и текста, рисование часов, речевую активность (называние слов), работоспособность. По результатам диагностики составляется профиль когнитивного снижения, определяется тип УКР.
3. Нейровизуализационные обследования. Пациенту могут быть назначены МРТ и КТ головного мозга, УЗДГ сосудов головного мозга. Характерные изменения – множественные очаги, признаки лейкоареоза.

Когнитивный тренинг

Терапия направлена на профилактику прогрессирования когнитивного дефицита и на уменьшение выраженности имеющихся симптомов, повышение качества жизни пациентов и их семей. Для составления эффективной схемы лечения проводится всестороннее обследование пациента, учитываются хронические сердечно-сосудистые и другие соматические заболевания. Терапия включает в себя:

• Контроль факторов риска. Проводится лечение и предупреждение артериальной гипертензии, гиперлипидемии, ожирения, гиподинамии. С этой целью используются гипотензивные, антитромбоцитарные препараты, статины, лечебные диеты, физическая активность. Также необходим отказ от курения, употребления алкоголя.
• Формирование когнитивного резерва. Для оптимизации микроциркуляции и обмена веществ в головном мозге используются нейрометаболические и нейротрофические средства, препараты с вазоактивным действием, антиоксиданты. Показаны регулярные физические и умственные нагрузки, активная социальная деятельность, нейропсихологическая реабилитация.
• Заместительная нейротрансмиттерная терапия. Для улучшения процессов синаптической передачи используются препараты, влияющие на церебральные нейротрансмиттерные системы, в частности, на норадренергическую и дофаминергическую. Назначаются агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы МАО типа В, селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина. При определении высокого риска деменции могут быть показаны ингибиторы ацетилхолинэстеразы, блокаторы НМДА-рецепторов.
• Коррекция эмоционального состояния. Депрессия и тревога значительно ухудшают прогноз, снижают эффективность основного лечения. Поэтому больным назначаются антидепрессанты, анксиолитики, успокоительные препараты, сеансы психотерапии. Восстановление стабильного эмоционального состояния необходимо для поддержания мотивации к основной терапии.

Умеренное когнитивное расстройство – разнородное по симптомам и течению состояние. Прогноз неоднозначен, зависит от профиля интеллектуального дефицита, от возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний. У 20% больных, придерживающихся комплексного лечения, происходит улучшение познавательных функций. Для большей части пациентов сохранение стабильного состояния – благоприятный прогноз. Около 5-15% случаев переходят в стадию деменции.

Профилактика заключается в предупреждении развития сосудистых факторов риска: необходимо контролировать артериальное давление, уровень холестерина и сахара в крови, своевременно лечить сердечно-сосудистые заболевания, вести здоровый образ жизни.