Удвоение желудка (Дополнительный желудок)

Удвоение разных отделов пищеварительной трубки – распространенный порок развития, который встречается с частотой 1:4500. Дупликатура желудка составляет 4-8% от всех случаев, чаще обнаруживается у женщин. В литературе встречаются синонимичные названия болезни: энтеральная киста, дополнительный желудок, энтерокистома, редупликация. Пик диагностики приходится на возраст до 2-х лет, однако описаны случаи выявления болезни у подростков и взрослых. Актуальность удвоения желудка обусловлена вариабельностью клинических проявлений, сложностью диагностики и риском осложнений.

Этиологическая структура удвоения желудка – предмет обсуждений и дискуссий среди ученых. Существует несколько теорий развития аномалии, но ни одна из них не может полностью объяснить механизм формирования порока. Первое предположение появилось еще в начале ХХ века – теория эмбрионального дивертикула, который в норме исчезает на раннем этапе развития, но в некоторых случаях продолжает расти и формирует дупликатуру в ЖКТ.

Еще одна распространенная гипотеза – нарушения на этапе ревакуолизации первичной кишки. От стенки канала отшнуровывается одна или несколько полостей, которые постепенно превращаются в добавочный желудок и развиваются параллельно с ним. Некоторые авторы объясняют удвоение органа патологиями на этапе развития нервно-кишечного канала, слипанием эктодермального зародышевого листка с эндодермальным.

В норме эмбриогенез желудка начинается на 3-й неделе гестации, когда из энтодермы выделяется первичная замкнутая кишка. Она подразделяется на глоточную и туловищную часть, причем последняя в свою очередь делится на переднюю, среднюю и заднюю. Желудок образуется из переднего отдела туловищной кишки. Он закладывается на 4-й неделе внутриутробного развития и принимает типичную форму к 6-й неделе, после чего делает 2 поворота и занимает привычное анатомическое положение.

При удвоении желудка патологические изменения происходят на ранних этапах – в течение первых 2-х месяцев беременности. Сформировавшаяся полость по структуре сходна с нормальным желудком. В слизистой оболочке присутствуют цилиндрический эпителий, который содержит главные экзокриноциты, вырабатывающие пепсиноген, и париетальные клетки, синтезирующие соляную кислоту. Секреторная активность клеток обуславливает скопление жидкости в изолированных кистозных дупликатурах.

По морфологическому типу удвоение подразделяется на 2 формы – кистозное (80% случаев) и тубулярное (20%). При кистозной дупликатуре формируется отдельная полость, которая не связана с просветом основного желудка. Она располагается в задней стенке органа, по большой или малой кривизне, в области привратника. В редких случаях киста локализована в пилородуоденальной зоне. Тубулярные формы сохраняют связь с пищеварительной трубкой и расположены рядом с желудком.

Боль в эпигастрии и рвота после приема пищи

Клинические проявления разнообразны – от бессимптомного течения до хронического болевого синдрома и диспепсических расстройств. Латентная форма заболевания наблюдается примерно у 35% пациентов. В такой ситуации удвоение желудка обнаруживается случайно при проведении инструментальной диагностики брюшной полости по поводу других жалоб или в плановом порядке. Бессимптомные дупликатуры нередко диагностируются во взрослом возрасте.

В остальных 2/3 случаев удвоение желудка вызывает разнообразные симптомы, которые чаще всего начинаются уже в раннем детском возрасте. У детей патология проявляется периодической рвотой, которая возникает после еды, особенно при употреблении большого количества пищи. Второй по частоте симптом – боли в верхних отделах живота, связанные с приемом пищи. У взрослых главным симптомом выступает эпигастральная боль, а рвота встречается только в 25% случаев.

Пациентов с желудочной дупликатурой также беспокоят другие признаки нарушения пищеварения: вздутие живота, ощущение тяжести и переполненности в эпигастрии, снижение аппетита. Иногда порок развития сопровождается расстройствами стула: диареей, появлением непереваренных частиц пищи в кале. Многие больные сознательно ограничивают себя в еде, пытаясь уменьшить дискомфорт, поэтому постепенно теряют вес, испытывают слабость из-за нехватки калорий и энергии.

В добавочной желудочной полости возможны все те патологические процессы, которые характерны для гастродуоденальной зоны. Наибольшую опасность представляет изъязвление слизистой оболочки, которое сопровождается массивным кровотечение или хроническими небольшими потерями крови из ЖКТ. Такое осложнение наблюдается у 9-16% пациентов, становится причиной развития железодефицитной анемии. Ситуация нередко осложняется дефицитом B12 из-за недостатка внутреннего фактора Касла.

Нарушение целостности желудочной стенки чревато ее перфорацией и выходом содержимого в свободную брюшную полость, в результате чего развивается перитонит. Иногда происходит прободение кистозного или тубулярного удвоения в соседние анатомические структуры: 12-перстную кишку, поджелудочную железу, поперечно-ободочную кишку. Состояние имеет нетипичную клиническую картину, поэтому его своевременная диагностика затруднена.

Нарушения питания при удвоении желудка носят хронический характер, поэтому со временем развивается нутритивная недостаточность. Она проявляется похудением, снижением мышечной массы, сухостью и шелушениями кожи, ухудшением состояния волос и ногтей. Развиваются полигиповитаминозы и недостаток микроэлементов, что чревато остеопорозом, мышечными судорогами, снижением иммунитета, нарушением зрения. У детей возможна задержка роста и физического развития.

При болевом синдроме и расстройствах пищеварения пациенту требуется консультация детского или взрослого гастроэнтеролога, абдоминального хирурга. При физикальном осмотре определяют признаки недостаточного питания, во время пальпации зачастую обнаруживают эластичное смещаемое образование в эпигастральной области. В рамках диагностического поиска проводятся методы инструментальной визуализации:

• УЗИ органов живота. Базовый способ диагностики, который определяет кистозную или тубулярную полость с четкими контурами, заполненную однородной жидкостью. Толщина стенки добавочного органа составляет около 4 мм, ее структура соответствует нормальному строению желудка.
• Лучевая диагностика. Обзорная рентгенография показывает объемное образование в эпигастрии, позволяет оценить его размер и приблизительную локализацию. Для уточнения диагностической информации проводится мультиспиральная КТ, которая определяет расположение, структуру, связь удвоения с просветом основного органа.
• МРТ брюшной полости. Магнитно-резонансная томография используется для уточняющей диагностики, когда результаты других методов не позволяют определить характер образования, исключить злокачественный процесс. На снимках удается четко рассмотреть локализацию кисты и ее связь с окружающими органами.
• ЭФГДС. Эндоскопическое исследование желудка информативно при тубулярном варианте удвоения, поскольку при осмотре удается выявить патологическое сообщение с добавочной полостью. По результатам диагностики исключают другие патологии гастродуоденальной зоны, вызывающие сходные симптомы.
• Радиоизотопная сцинтиграфия. Исследование назначается для выявления желудочного эпителия внутри образования и подтверждения диагноза в сложных случаях. Для обследования используются специальные изотопы технеция-99m. С его помощью также можно оценить функцию органа, исключить злокачественные опухоли.

Дифференциальная диагностика

Удвоение желудка дифференцируют с распространенными гастроэнтерологическими патологиями: хроническим гастритом и дуоденитом, хеликобактерной инфекцией, панкреатитом, гельминтозами и паразитозами. При пальпируемом объемном образовании необходимо исключить кистозные тератомы и нейробластомы желудка, увеличение внутрибрюшных лимфоузлов, метастатические новообразования, кисты поджелудочной железы.

КТ брюшной полости. Киста в препилорической области

Консервативные методы терапии неэффективны, поскольку они не устраняют причину симптоматики и не препятствуют развитию осложнений. Единственный способ радикальной коррекции врожденной аномалии – хирургическое вмешательство. Операцию проводят в плановом порядке после комплексного обследования и подготовки пациента. При развитии острых хирургических осложнений лечение выполняется немедленно по жизненным показаниям.

В современной абдоминальной хирургии есть несколько методов коррекции удвоения желудка: марсупиализация кисты с ее последующим удалением, экономная резекция желудка, гастрогастростомия – объединение основной и добавочной полости. Тактика операции подбирается индивидуально с учетом типа и локализации кисты. Если образование тесно связано с желудочной стенкой, ограничиваются частичной резекцией свободных участков кистозной полости и коагуляцией оставшейся слизистой оболочки.

Исход зависит от размеров, расположения и своевременности диагностики порока ЖКТ. Большинство случаев заболевания успешно поддаются хирургическому лечению, после чего исчезают все симптомы и улучшается качество жизни. При осложнении патологии массивным кровотечением или перитонитом прогноз определятся скоростью и адекватностью проведенных лечебных мероприятий. Эффективные меры профилактики аномалии ЖКТ не разработаны.