Трихобезоар (Волосяная псевдоопухоль, Волосяной шар)

Трихобезоар (волосяная псевдоопухоль, волосяной шар) представляет собой плотный конгломерат, состоящий из переплетенных волос или шерсти с примесью пищевых частиц и слизи. Обычно обнаруживается в желудке, у 10% больных – в тонком кишечнике (синдром Рапунцель). В 90% случаев трихобезоары выявляются у женщин и детей, из них 80% у девочек-подростков и молодых женщин до 30 лет. Первое сообщение о волосяной опухоли как аутопсийной находке датируется XVIII в., а ее оперативное удаление впервые было выполнено в 1883 г. немецким хирургом К. Шенборном. Проблема лечения и профилактики рецидивов трихобезоаров актуальна для практической хирургии и психиатрии.

Основной причиной формирования подобных образований служит заглатывание собственных волос, реже ⎼ шерсти животных, волос игрушек или ниток. Доказанные психиатрические проблемы имеют лишь менее 10% пациентов с трихобезоарами, в остальных случаях волосяные конкременты обнаруживаются у психически здоровых людей. Причинами проглатывания волос выступают:

• Психические расстройства. Чаще всего заболеванием страдают лица имеющие навязчивые состояния: трихотилломанию, трихофагию. Такие пациенты склонны к вырыванию, обкусыванию и проглатыванию своих волос. Нередко данное состояние развивается на фоне психических расстройств: ОКР, депрессии, шизофрении, УО, деменции.
• Постоянный контакт с волосами. В группе риска по формированию трихбезоаров желудка находятся люди, профессионально связанные с обработкой волос, шерсти и различных волокон: парикмахеры, постижеры грумеры, таксидермисты, работники войлочных предприятий, ткацких и текстильных фабрик. Также заболевание может развиваться у владельцев животных.
• Другие факторы. Склонность к обкусыванию волос может наблюдаться у людей, пребывающих в состоянии хронического стресса, страдающих авитаминозами, дефицитом железа.

Попавшие в желудок проглоченные волосы не могут быть переварены ввиду устойчивости к действию желудочного сока и пищеварительных ферментов. Они «оседают» в складках слизистой, переплетаются между собой, смешиваются с остатками пищи и слизью, что ведет к образованию волосяного конгломерата. Со временем волосяная масса уплотняется, увеличивается в размерах и превращается в плотный конкремент. Трихобезоары обычно располагаются в желудке, но иногда имеют очень длинные «хвосты». Эти хвосты могут распространяться проксимально в пищевод и дистально – в тонкую кишку. Данный симптомокомплекс описан в 1968 г. как «синдром Рапунцель».

Вследствие взаимодействия волос с желудочной кислотой трихобезоары имеют черный цвет, независимо от цвета волос пациента. Формирование волосяной псевдоопухоли может занимать от нескольких суток до 10-15 лет, а ее вес достигать более 3-х кг. Иногда формируются безоары смешанного состава, содержащие как волосы, так и растительные волокна – фитотрихобезоары.

Боль в эпигастрии при трихобезоаре

Волосяная опухоль долгое время не нарушают самочувствие, сопровождаясь только снижением массы тела. Крупные трихобезоары вызывают ощущение тяжести и распирания в желудке, тупую или схваткообразную боль в эпигастрии, которая усиливается после приема пищи. Больные жалуются на тошноту, неприятный запах изо рта, тухлую отрыжку, вздутие живота. Отмечается отсутствие аппетита, чувство быстрого насыщения, общая слабость, похудание.

При осмотре иногда выявляется асимметрия живота, при пальпации передней брюшной стенки определяется плотное опухолевидное образование в эпигастральной области. Дети могут отставать в физическом развитии, страдать гипохромной анемией легкой или средней степени тяжести. Нередко на голове у пациентов можно заметить очаги алопеции, но при этом, как правило, они отрицают привычку выдергивания и проглатывания волос.

Наиболее частые осложнения трихобезоаров – эвакуаторные расстройства, гастрит, язвы желудка, вызванные ишемией и некрозом слизистой. Возможно возникновение желудочного кровотечения из эрозий и язв. Плотные трихобезоары могут привести к перфорации стенки желудка или кишечника, развитию флегмоны, перитонита.

Иногда пряди проглоченных волос или нитей формируют «хвост» трихобезоара, который распространяется за пределы желудка в тонкую кишку, вызывая ее обтурацию. Данное явление получило в медицинской литературе название «синдрома Рапунцель». Кишечная непроходимость сопровождается разлитой болью в животе, выраженной интоксикацией, рвотой, обезвоживанием, запором.

По данным клинической картины и физикального обследования трихобезоар нередко ошибочно принимается за опухоль желудка. На этапе первичной диагностики важную роль играет собранный анамнез: наличие у пациента психических расстройств и вредных привычек (трихофагии, онихофагии). Диагностика проводится врачом-гастроэнтерологом на основании данных эндоскопических, ультразвуковых, рентгеновских исследований:

• Гастроскопия. При эндоскопическом исследовании в полости желудка обнаруживается плотный конгломерат темно-серого цвета, состоящий из волос. Иногда трихобезоар обтурирует привратник или в виде хвоста выходит в 12-перстную кишку. При осмотре может определяться воспаление или дефекты слизистой оболочки желудка.
• Рентгенография ЖКТ. При рентгеноскопии желудка с двойным контрастированием выявляется дефект наполнения, не связанный со стенкой органа. Образование малоподвижное, имеет овальную форму, четкие контуры, неоднородную структуру. Эвакуация бария замедлена, перистальтика желудка вялая. При синдроме Рапунцель обзорная рентгенография обнаруживает признаки тонкокишечной непроходимости (нарушение пассажа бария, чаши Клойбера).
• УЗИ. При проведении эхографии в просвете желудка определяется гиперэхогенное объемное образование, повторяющее форму органа. Возможно незначительное равномерное утолщение стенок желудка.
• КТ брюшной полости. На томограммах визуализируется растянутый желудок, в просвете которого располагается овальное опухолевидное образование с четкими контурами и слоистой структурой. Из-за включений пузырьков воздуха трихобезоар имеет пятнистый вид.
• Исследование психоневрологического статуса. Пациенты с диагностированным трихобезоаром в плановом порядке направляются к врачу-психиатру для выяснения причин, повлекших развитие патологии, и профилактики рецидивов.

Дифференциальная диагностика

Волосяную опухоль дифференцируют с безоарами другого происхождения: фитобезоарами, себобезоарами, фармакобезоарами, органическими и эмбриональными желудочными камнями. Также исключают:

• проглоченные инородные тела;
• истинные опухоли желудка (лейомиому, рак, лимфому);
• остатки пищи в верхних отделах ЖКТ;
• механическую кишечную непроходимость, вызванную заворотом, инвагинацией кишки, обтурацией опухолью, желчным камнем, паразитами и др.

Хирургическое удаление трихобезоара

Эндоскопическое удаление

Врачебная тактика зависит от размера и плотности волосяной псевдоопухоли. При отсутствии признаков кишечной непроходимости прибегают к эндоскопическому извлечению трихобезоара. Для фрагментации и размягчения волосяного шара производят его дробление, повторные промывания желудка через гастральный зонд.

Однако, согласно литературным данным, лишь 5% попыток эндоскопического удаления оказываются успешными ввиду плотной структуры и гигантских размеров образования. В лучшем случае удается извлечь отдельные кусочки волосяной опухоли. Описаны единичные случаи естественной эвакуации размягченного трихобезоара через ЖКТ.

Хирургическое лечение

Чаще в клинической практике трихобезоары приходится удалять с помощью оперативного вмешательства. Классический способ – верхнесрединная лапаротомия, гастротомия или энтеротомия (при синдроме Рапунцель), удаление клубка волос. В последние годы появляются сообщения об успешных видеолапароскопических операциях по поводу трихобезоаров. В послеоперационном периоде проводится инфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапия.

Дополнительное лечение

После выписки из хирургического стационара пациентам с навязчивыми состояниями необходима психотерапевтическая помощь. Курс лечения может включать медикаментозную терапию (антидепрессанты, СИОЗС), когнитивно-поведенческую терапию, семейное консультирование и психотерапию.

В неосложненных случаях исход заболевания благоприятный. Удаление трихобезоара полностью устраняет гастроинтестинальные симптомы. В случае осложненного течения (желудочно-кишечное кровотечение, кишечная непроходимость, перфорация) прогноз зависит от скорости и полноты оказания ургентной помощи.

Больным с психическими отклонениями для предотвращения рецидивов трихобезоара в дальнейшем требуется помощь психотерапевта, направленная на устранение основной причины. В профилактических целях девочкам и женщинам, склонным к тихофагии, рекомендуется коротко остригать волосы. Людям, контактирующим с волосами и шерстью, необходимо использовать средства защиты.