Тимолипома (Липома тимуса, Тимолипоматозная гамартома)

Новообразование вилочковой железы (тимуса) – редкое заболевание, которое встречается с частотой 1,5 случая на 1 млн. населения. Тимолипомы, как один из вариантов доброкачественных опухолей, составляют 2-9% среди всех объемных образований, с одинаковой частотой встречаются у женщин и мужчин. Болезнь впервые описана в 1916 году, а современный термин «тимолипома» внедрен в практическую эндокринологию в 1948 году. В медицинской литературе также используются синонимичные названия патологии: доброкачественная тимома, липома тимуса, тимолипоматозная гамартома.

Этиологические факторы липома тимуса точно не установлены. В медицинской литературе описаны случаи заболевания у детей, имеющие врожденный характер, а также развитие новообразований в течение жизни. Опухоль может быть связана с миастенией и другими аутоиммунными заболеваниями: диффузным токсическим зобом, апластической анемией, гипогаммаглобулиенмией. Ученые предлагают несколько теорий формирования тимолипомы:

• Неопластическая. Новообразование рассматривается как мезенхимальная опухоль, которая развивается вследствие нарушения процессов роста и дифференцировки клеток. Подтверждением этой теории служит повышение маркера CA 19-9, который в норме вырабатывается вилочковой железой в малых количествах.
• Эмбриональная. Сторонники этой теории ассоциируют тимолипому с гамартомой – опухолью эмбрионального происхождения, которая образуется при нарушениях внутриутробного развития. Развитию болезни способствует мутация гена PTEN, который контролирует ангиогенез и пролиферативную активность клеток.
• Инволютивная. Иногда тимолипома представляется как результат регресса классической тимомы или гиперплазии тимуса. Такие образования возникают во взрослом возрасте, когда происходит физиологическое угнетение функции вилочковой железы и ее постепенное замещение жировой тканью.

Вилочковая железа располагается в верхнем отделе средостения. Она выполняет важную функцию для становления иммунитета в детском возрасте. Тимус отвечает за трансформацию клеток-предшественников в зрелые Т-лимфоциты, которые необходимы для распознавания и уничтожения чужеродных веществ и инфекционных агентов. Также в железе синтезируются гормоны, которые стимулируют гуморальный иммунитет.

При тимолипоме эпителиоциты вилочковой железы и клетки белой жировой ткани начинают активно делиться и формируют объемное новообразование. При этом они имеют типичную морфологическую структуру без признаков атипии и малигнизации. Постепенно опухоль увеличивается в пределах средостения, начинает смещать пищевод, бронхи и легкие, сердце и магистральные сосуды. Иногда она прикрепляется к перикарду или плевре.

При макроскопическом исследовании опухоль имеет дольчатое строение и четкие контуры. На разрезе определяется желтый оттенок, обусловленный наличием жира, однородная консистенция без участков некроза или кровоизлияний. Типолипома преимущественно состоит из адипоцитов, удельный вес которых ­варьирует от 50% до 85%. Оставшуюся часть занимают железистые ткани, которые представлены эпителием, специфическими тельцами Гассаля.

Тимолипома (макропрепарат)

Клиническая картина определяется размерами новообразования. На практике встречаются опухоли диаметром от 2-3 до 30 см, весом от 150 г до 6 кг. Масса самой крупной из известных науке тимолипом составляла 16 кг. Симптомы липомы вилочковой железы обусловлены масс-эффектом – сдавлением и смещением соседних органов средостения, в результате чего нарушаются их функции. Поскольку новообразование доброкачественное, оно не обладает способностью к инвазивному росту.

Основные признаки крупного новообразования тимуса: чувство тяжести и дискомфорта в грудной клетке, боль в груди, затруднения дыхания и глотания. Во время приема пищи пациенты ощущают тошноту и «застревание» еды в горле, при переедании зачастую возникает рвота. Тимолипомы чаще развиваются в левой доле железы, поэтому они способны сдавливать сердце, нарушать его сократительную активность и приводить к недостаточности кровообращения.

Случаи озлокачествления типолипомы не зафиксированы. Главную опасность составляет увеличение опухоли, что при отсутствии своевременного лечения приводит к одышке, невозможности приема пищи, нарушении голоса из-за сдавления возвратного гортанного нерва. Зачастую развивается синдром верхней полой вены, который представлен цианозом и одутловатостью лица и шеи, набуханием шейных вен. При компрессии сердца возможны периферические отеки, асцит, кашель и хрипы в легких.

У 2,8% пациентов с тимолипомой развиваются симптомы миастении гравис, которые обусловлены наличием антител к рецепторам ацетилхолина. Чаще всего такое осложнение наблюдается у пожилых людей. При опухолях тимуса описано несколько случаев тяжелой анемии, которая обусловлена аутоиммунным поражением клеток-предшественников эритроцитов и нарушениями гемопоэза.

При подозрении на новообразование средостения требуется консультация онколога, торакального хирурга. Первый этап диагностического поиска включает сбор жалоб и анамнеза, проведение физикального осмотра, во время которого выявляют симптомы медиастинальной компрессии. Для постановки диагноза тимолипомы назначается расширенная программа обследования, в которую входят следующие методы:

• Лучевая диагностика. Рентгенография органов грудной клетки – скрининговый метод обследования, который показывает рентгенопрозрачное овальное или каплевидное образование в области средостения. Чтобы оценить структуру опухолевой массы, ее точные размеры и связь с окружающими тканями, выполняется КТ грудной клетки.
• МРТ органов средостения. Магнитно-резонансная томография используется как уточняющий метод визуализации. На Т1-взвешенных изображениях обнаруживают неоднородное по структуре новообразование: участки сигнала высокой интенсивности указывают на жировую ткань, низкой интенсивности – на паренхиму вилочковой железы.
• Гистологический анализ. Окончательное подтверждение диагноза проводится после микроскопического лабораторного исследования клеток опухоли, выявления их принадлежности к железистой паренхиме тимуса и к жировой ткани. В большинстве случаев диагностика проводится после хирургического удаления тимолипомы, но по показаниям может выполняться предоперационная тонкоигольная биопсия.

Дифференциальная диагностика

Тимолипому необходимо отличать от других новообразований средостения: тимомы, классической липомы, медиастинального липоматоза, гиперплазии тимуса, зрелой тератомы. Дифференциальная диагностика проводится с онкопатологией: липосаркомой, лимфомой средостения, карциномой тимуса. При левосторонней локализации образования исключают сердечно-сосудистые заболевания, которые сопровождаются кардиомегалией.

КТ грудной клетки. Крупное и четко очерченное образование с большим содержанием жира и тонкими фиброзными перегородками (тимолипома)

Пациентам показано оперативное вмешательство – удаление липомы тимуса с гистологическим исследованием опухолевой ткани. Хирургическое лечение проводится классическим способом – с помощью торакотомии или стернотомии, либо малоинвазивно – с помощью видеоассистированной торакоскопии. Торакоскопический доступ отличается быстрой реабилитацией и хорошим косметическим результатом, но имеет ограничения по размеру и локализации удаляемой опухоли.

Техника операции при тимолипоме подбирается индивидуально с учетом анатомических особенностей новообразования, наличия сращений с соседними органами, компрессии крупных сосудов и нервов. Для полного и малотравматичного удаления опухолей сложных локализаций рекомендуется роботизированная хирургия. Поскольку липома тимуса не рецидивирует и не дает метастазов, больные не нуждаются в длительном послеоперационном наблюдении.

Тимолипомы не трансформируются в злокачественную опухоль и успешно поддаются хирургическом лечению, поэтому прогноз для жизни и здоровья благоприятный. Однако при гигантских новообразованиях возможны интраоперационные сложности, повреждение соседних анатомических структур. Меры профилактики объемных образований вилочковой железы не разработаны, поскольку причины развития заболеваний пока неизвестны.