Субклинический гиперкортицизм (Пре-Кушинг синдром)

С развитием лабораторной диагностики в эндокринологии возросла частота выявления субклинических гормональных нарушений, которые не вызывают клинических проявлений и долгое время остаются незамеченными. Несмотря на скудность или отсутствие симптоматики, заболевания чреваты серьезными осложнениями, поскольку гормоны влияют на работу всех органов и систем. Один из вариантов такой патологии – субклинический гиперкортицизм (пре-Кушинг синдром), который развивается у 5-25% с бессимптомными новообразованиями надпочечников. Болезнь чаще встречается у женщин в возрасте 30-60 лет.

Субклинический гиперкортицизм имеет эндогенное происхождение – возникает при избыточной секреции гормонов в корковом слое надпочечников. Причиной патологии выступают инциденталомы – доброкачественные автономные новообразования, которые проявляют гормональную активность. Опухоли встречаются у 1-7% взрослых людей, причем вероятность их образования увеличивается в пожилом возрасте. Инциденталомы возникают спонтанно, факторы риска их появления пока не установлены.

Глюкокортикоиды вырабатываются в пучковом и сетчатом слое коры надпочечников. Их регуляция в норме контролируется гормоном АКТГ, который выделяется гипофизом и уменьшает секреторную активность периферических желез по механизму отрицательной обратной связи. Основной представитель глюкокортикостероидов – кортизол, который вырабатывается в количестве 15-20 мг в сутки. Также надпочечники выделяют кортизон, 11-дезоксикортизол, 11-дезоксикортистерон.

ГКС оказывают множественные эффекты: противовоспалительный, противоаллергический, иммунодепрессивный, антитоксический. Гормоны участвуют в регуляции обмена веществ: стимулируют синтез гликогена, снижают действие инсулина, повышают уровень сахара в крови, увеличивают активность липогенеза. Глюкокортикоиды обладают минералокортикоидными свойствами, поэтому задерживают натрий и воду в организме. Также они реализуют ряд сложных геномных эффектов.

При субклиническом гиперкортицизме уровень гормонов повышен, что приводит к усилению всех физиологических влияний и нарушениям работы организма. У пациентов возрастает объем циркулирующей крови, немного повышается артериальное давление, возникают метаболические расстройства, быстро появляется лишний вес. ГКС усиливают аппетит и обеспечивают положительный энергетический баланс, что чревато развитием ожирения.

Субклинический гиперкортицизм

Данная форма заболевания протекает без явных клинических проявлений кушингоидного синдрома. Однако при детальном изучении анамнеза удается выявить неспецифические симптомы, на который человек не обращает внимания или объясняет их другими проблемами со здоровьем. При субклиническом гиперкортицизме у многих больных присутствует лишний вес, при этом жировые отложения распределяются по телу равномерно без выраженного висцерального ожирения.

К возможным внешним признакам болезни относят округлость лица, повышенное оволосение на теле у женщин, раннее облысение у мужчин, склонность к появлению синяков и растяжек на коже. При субклиническом гиперкортицизме зачастую обнаруживают умеренное повышение артериального давления, которое достигает субнормальных цифр или первой степени гипертонической болезни. Также встречаются нарушения толерантности к глюкозе, патологии липидного обмена.

Поскольку субклинический гиперкортицизм возникает на фоне избыточной гормональной секреции, это состояние способно прогрессировать и переходить в классический синдром Иценко-Кушинга. У больных возникает висцеральное ожирение, багровые стрии, отеки ног. У женщин репродуктивного возраста нарушается менструальный цикл. Неконтролируемый рост уровня глюкокортикостероидов способствует появлению остеопороза и патологических переломов, тромбоза и тромбоэмболий.

Субклинический гиперкортицизм ассоциирован с различными соматическими заболеваниями. Среди пациентов с артериальной гипертензией скрытую эндокринную патологию диагностируют в 0,5-2% случаев, в группе людей с сахарным диабетом 2-го типа этот показатель составляет 1-9,4%. Ожирение сопровождается гиперкортицизмом в 8,7% случаев, асимптоматические переломы позвонков – в 10,8% случаев.

Поскольку клинические симптомы неспецифичны, решающую роль в своевременном выявлении болезни играет настороженность лечащего врача. Такие пациенты попадают на консультацию эндокринолога по направлению терапевта, кардиолога и других профильных специалистов. Наличие связанных с субклиническим гиперкортицизмом заболеваний требует подтверждения или исключения патологии надпочечников. Для диагностики используются лабораторные и инструментальные методы:

• Дексаметазоновый супрессивный тест. Стандартом лабораторного обследования признана малая ночная проба с 1 мг дексаметазона (МДП1). Если после вечернего приема препарата концентрация кортизола на следующее утро превышает 50 нмоль/л (1,8 мкг/дл), это свидетельствует о субклиническом гиперкортицизме. Результаты подтверждают 48-часовой пробой (МДП2), которая предполагает прием по 0,5 мг дексаметазона каждые 6 часов в течение 2-х суток.
• Анализ кортизола в суточной моче. Исследование проводится для оценки среднего уровня кортизола, поскольку измерение разовых показателей не отражают общей картины из-за высокой вариабельности гормональной секреции в течение суток. Количество кортизола свыше 400 мкг указывает на гиперкортицизм.
• Определение кортизола в слюне. Метод признан наиболее точным, поскольку он определяет уровень свободной (не связанной с белками) фракции кортизола и исключает влияние циркадного ритма выработки гормона. На субклинический гиперкортицизм указывает концентрация гормона свыше 4 нмоль/л (1,45 нг/мл).
• Анализы на АКТГ. После выявления субклинического гиперкортицизма нужно установить наличие или отсутствие патологии гипофиза. С этой целью проводят двукратный анализ на АКТГ в крови (утром и вечером): при надпочечниковых причинах патологии концентрация гормона составляет менее 10 пг/мл. Дополнительно выполняют пробу с вазопрессином или гексарелином.
• Визуализация надпочечников. Чтобы выяснить причины повышенной гормональной активности, проводят УЗИ и КТ надпочечников. Инструментальные методы необходимы для обнаружения объемных новообразований, оценки их плотности, размеров и локализации. Чаще всего при обследовании определяют доброкачественные кортикостеромы. Для оценки клеточной структуры новообразования назначается пункционная биопсия.

Исследование кортизола

Терапевтическая тактика при скрытых формах заболевания – предмет дискуссии среди специалистов в сфере практической эндокринологии. Основным и наиболее эффективным методом лечения признано хирургическое вмешательство – удаление пораженного опухолью надпочечника (адреналэктомия). После операции прекращается автономное выделение кортизола, что способствует снижению массы тела, улучшению контроля диабета и артериальной гипертензии.

Хирургическое лечение рекомендуется всем людям младше 50 лет, пациентам с метаболическим синдромом и снижением прочности костей. Необходимость проведения операции в других случаях определяется врачом индивидуально. В качестве предоперационной подготовки применяют ингибиторы синтеза стероидных гормонов, проводят коррекцию сопутствующих патологий. После адреналэктомии может потребоваться заместительная терапия ГКС.

У 1,5% пациентов субклинический гиперкортицизм трансформируется в классический синдром Кушинга в течение 1 года, у 25% больных – на протяжении 5 лет. Прогноз определяется своевременностью диагностики патологии и характером лечения. Радикальное хирургическое вмешательство устраняет проблему и обеспечивает полное излечение, поэтому у большинства людей исход благоприятный. Профилактика не разработана ввиду неясного механизма появления кортикостеромы.