Стереотипии у детей

Стереотипии у детей в медицинской классификации отнесены к категории стереотипных двигательных расстройств, но часто помимо моторных повторений отмечаются речевые (эхолалии) и сенсорные (образы восприятия). К патологическим такие проявления относят, если они препятствуют ежедневной активности и/или приводят к самоповреждениям. Среди детей с расстройствами аутистического спектра стереотипии встречаются в 98% случаев. При умственной отсталости этот показатель составляет 80%, а при нарушениях слуха – 70%.

Стереотипии у детей рассматриваются в контексте нормального развития либо как симптом психического расстройства, неврологического заболевания. Повторяющиеся действия, движения, слова и звуки выступают в качестве стимуляторов психической деятельности, снимают напряжение и тревогу, позволяют выразить собственное состояние, когда другие средства недоступны или не освоены. Причины стереотипий в детском возрасте можно разделить на три большие группы:

1. Особенности психофизиологического развития. В период активного созревания нервно-мышечных путей у младенцев возникают спонтанные стереотипные двигательные акты. Их появление связано с незрелостью системы торможения и контроля в головном мозге. К двум-трем годам такие движения постепенно исчезают.
2. Неврологические патологии. Повторяющиеся движения головой возникают при различных врожденных пороках развития головного мозга, в том числе при гидроцефалии, аномалиях мозжечка или ствола. Тугоухость, глухота, слепота сопровождаются стереотипными движениями рук, вокализациями.
3. Психические расстройства. Цикличные манипулятивные действия с объектами характерны для больных с аутизмом, тяжелой умственной отсталостью, шизофренией, госпитализмом. Провоцирующим фактором становится искаженное развитие, изменения в работе и взаимосвязях отдельных мозговых структур, например, мозжечка.

Стереотипии у детей являются следствием возрастной незрелости или дисфункции определенных мозговых структур. Они развиваются при поражениях лобно-теменных и лобно-височных областей коры, подкорковых ядер. У недоношенных детей распространены перинатальные кровоизлияния в желудочки и стриатум. Данная патология повышает риск развития аутизма со стереотипным поведением. У детей со слепотой (ретинопатией) формируются повторяющиеся движения руками. Аналогичный симптом диагностируется у пациентов с кровоизлиянием в область таламуса, подушки, лентикулярного ядра.

Цикличные движения головой характерны для недоношенных младенцев с гидроцефалией, патологиями мозжечка и ствола мозга. Они формируются на основе аномального возбуждения подкорковых и стволовых структур, а также на базе дефектов мозжечковой системы. У здоровых детей, растущих в домах ребенка, стереотипии диагностируются в 55% случаев. Патогенетически они обусловлены аномальным функционированием 6 и 7 долей мозжечка.

По форме реакции стереотипии у детей подразделяются на повторяющиеся, например, движения рук, и неповторяющиеся, такие как застывание в определенной позе. По сложности вовлекаемых психических функций они бывают высокоуровневыми и низкоуровневые. Первые – сложно организованные формы поведения, такие как рисование объектов или повторение целых фраз. Вторые – простые сенсомоторные стимуляции, например, раскачивания, вокализации. Наиболее полная классификация предложена В.М. Башиной и О.С. Никольской. Авторы выделяют следующие виды стереотипий у детей:

• Двигательные. Представлены различными движениями. Дети раскачиваются, однообразно поворачивают голову, ритмично трясут руками, перебирают предметы, стучат ложкой.
• Зрительные. Проявляются как зацикливание на зрительных образах. Проявляются частым морганием, поворотами головы с целью изменения угла обзора, специальным бросанием предметов вниз и наблюдением за их падением, долгим рассматриванием двигающихся механизмов.
• Сенсорные. Включают стереотипные ощущения различной модальности (обонятельные, звуковые, тактильные, проприоцептивные). Проявляются стремлением ребенка к повторному воспроизведению этих ощущений.
• Речевые. Представлены эхолалиями – повторением слов, фраз, чисел. Например, стереотипный счет – повторение порядка чисел. В простых вариантах ребенок многократно воспроизводит гласные звуки (вокализирует).
• Поведенческие. Проявляются ритуальными действиями в ежедневных делах: при выполнении гигиенических процедур, выборе еды, одежды, игр, времени и маршрута прогулки.
• Ритмичные. Проявляются действиями, отражающими влечение к ритму. Дети скандируют стихи, выкладывают повторяющиеся фигуры и орнаменты, подолгу находятся на качелях, каруселях, могут быть одержимы пролистыванием страниц.
• Самоагрессивные. Нацелены на провокацию у себя болевых ощущений. Включают щипки, расцарапывания кожи, укусы, заламывание пальцев, выдергивание волос, удары об стены, пол, мебель.

Стереотипии у ребенка

Стереотипные расстройства проявляются по-разному в зависимости от причины. При нормальном развитии в возрасте до 2-3 лет могут возникать покачивания телом, головой, повторения слов и слогов. Эти проявления не мешают ежедневной адаптации и развитию. При патологии стереотипные акты проявляются более ярко, заменяют игры и общение либо встраиваются в данные виды активностей, разрушая их. Часто дети оказываются эмоционально захваченными, зацикленными на повторении. Бурно, негативно реагируют на попытки взрослого переключить их внимание.

У аутичных детей стереотипии представлены ударами, раскачиваниями тела, движениями вверх и вниз. Часто они служат способом вестибулярной стимуляции, возникают в ответ на действие сенсорных раздражителей. Иногда важным для них становится создание шума: они щелкают языком, хлопают в ладоши, хрипят, произносят бессмысленные слоги. Речь состоит из эхолалий и стереотипных фраз вне контекста общения. Характерны вспышки гнева, самоповреждающее поведение в виде ударов головой о твердые поверхности, кусания, царапания, вырывания волос.

При детской шизофрении стереотипии формируются последовательно: от сложных игровых действий к простым повторяющимся манипуляциям. Сначала минимизируется использование речи, появляется стремление к уединению, усиливается раздражительность. Ребенок начинает повторять услышанные слова, играет в одиночку. Игры однообразные, примитивные: перекладывание предметов, пересыпание песка. Постепенно интересы сужаются, игровые действия превращаются в узкий набор стереотипий.

При умственной отсталости наблюдается стереотипность интересов, зацикленность не нерациональных действиях и ритуалах. Их внимание часто фиксируется на малодинамичных предметах, поэтому они выполняют простые манипуляции с ними вне игры. Например, нажимают на клавишу включения света, открывают и закрывают водопроводный кран. Также для них характерны простые движения руками (потряхивание кистями, вращение в локтевых суставах), кружение вокруг собственной оси. Иногда отмечается склонность к повторению слов, гримас.

Стереотипии у детей препятствуют развитию, ограничивают возможности адаптации в семье, в обществе. Повторяющиеся простые движения заменяют освоение разнообразных функциональных действий с предметами, а эхолалии и повторы слогов – общение с окружающими. В отдельных случаях стереотипии могут представлять опасность для здоровья и жизни ребенка. Сочетание аутоагрессивных действий и аффекта приводит к нанесению травм, ушибов самому себе.

Стереотипии у детей определяются в рамках основного заболевания. Они являются одним из ведущих симптомов расстройств аутистического спектра, а также часто диагностируются при умственной отсталости, госпитализме, гидроцефалии, шизофрении и некоторых других патологиях. Таким образом, идентификация стереотипий проводится в контексте их нозологической принадлежности. Диагностика включает в себя три основных метода:

1. Сбор анамнеза. Врач-психиатр или невролог собирают данные о болезни: возраст ее дебюта, продолжительность, характер течения, степень адаптации. Анамнестические сведения собираются в ходе анализа медицинской документации, опроса родителя. Наличие определенного заболевания указывает на вероятность стереотипий и их особенности.
2. Клинический опрос. Врач расспрашивает родителя о характере стереотипных проявлений: как они выражаются, насколько часто, в каких ситуациях, препятствуют ли повседневной активности. Особое внимание уделяется самоповреждающим действиям, так как важно своевременно снизить их интенсивность. Клинический опрос может быть дополнен данными опросников, например, результатами шкалы повторяющегося поведения (Repetitiv Behavior Scale).
3. Наблюдение. Во время врачебного приема у ребенка часто возникают свойственные ему стереотипии. Специалист регистрирует их, анализирует в контексте общего интеллектуального и эмоционально-волевого развития. Для оценки динамики могут использоваться специальные таблицы наблюдения.

Дифференциальная диагностика

Стереотипии у детей важно различать с тиками. Существует несколько ключевых клинических критериев для дифференциальной диагностики. Тики имеют меньшую продолжительность (несколько минут), более простые по структуре, например, моргание, подергивание ногами. Они не ритмичны. Стереотипные акты служат для успокоения, самостимуляции, то есть помогают ребенку достичь какого-то комфортного состояния. А тики доставляют неудобство, усиливают напряжение, вызывают негативные эмоции.

Диагностическое наблюдение за ребенком

Специфическая терапия основана на психокоррекционных занятиях, в ходе которых применяются когнитивно-поведенческие, релаксационные методы. Они проводятся в рамках комплексного лечения основной болезни, нацелены на уменьшение неблагоприятного влияния симптома на жизнь, улучшение адаптации ребенка. Лечение состоит из нескольких компонентов:

1. Коррекционные занятия. Базовая техника, позволяющая снизить частоту и интенсивность симптома – релаксация. В зависимости от возраста и диагноза пациента подбираются наиболее эффективные методики (дыхательные, миорелаксации и др.). Коррекция поведения проводится в игровой форме, ориентирована на замену цикличных движений целенаправленными действиями.
2. Психологическое сопровождение. Родителям рекомендуются консультации психолога по вопросам воспитания ребенка с ОВЗ. Специалист информирует об особенностях развития ребенка, помогает решить возникающие трудности. Для уменьшения симптома важно налаживание контакта в паре «мать-ребенок»: умение понимать малыша, быть рядом, контактировать. Близкое и полноценное общение с родителем снимает потребность в самостимуляции и самоуспокоении.
3. Медикаментозное лечение. Вопрос об эффективности фармакологической терапии остается открытым. Обширной доказательно базы нет, но нередко врачам удается добиться улучшения состояния пациентов с помощью использования антидепрессантов, препаратов лития, нейролептиков. Целесообразность и безопасность медикаментозной терапии определяется индивидуально с учетом возраста ребенка, ведущего заболевания.
4. Создание привычной среды. Ощущение безопасности, стабильности окружающего мира уменьшает выраженность аутостимуляций и стереотипных актов. Поэтому терапевтически важно поддержание распорядка дня, полноценный ночной и дневной сон, ежедневные рутинные дела, привычный порядок вещей в доме. Огромное значение имеет спокойная психологическая обстановка в семье: ровное настроение родителей, отсутствие спонтанных мероприятий, вспышек гнева.

Полностью устранить стереотипии удается у детей, не имеющих психоневрологического заболевания. При ОВЗ задача родителей и врачей – уменьшить выраженность этого симптома, снизить его негативное влияние на повседневную жизнь. Основная профилактическая мера – создание и поддержание близких отношений с ребенком, стабильной спокойной обстановки в семье. Ровное эмоциональное состояние, достаточная внешняя стимуляция уменьшают потребность в повторении определенных движений.