Солитарная фиброзная опухоль плевры (Доброкачественная мезотелиома, Субмезотелиальная фиброма)

Солитарные фиброзные опухоли (СФО, доброкачественная мезотелиома, субмезотелиальная фиброма) – группа фиброзных мезенхимальных новообразований, составляющих менее 5% от всех первичных опухолей плевры. Новообразование впервые описано немецким врачом E. Вагнером в 1870 г. Встречается с частотой 2,8 случая на 100 тыс. населения без гендерных различий. Обычно выявляется в возрасте 60-80 лет. Кроме плевры, солитарная фиброзная опухоль может поражать другие органы грудной клетки, головы и шеи, брюшной полости и малого таза, что делает ее изучение актуальным не только для торакальной хирургии, но и других отраслей медицины.

Этиология солитарной фиброзной опухоли плевры неизвестна. На сегодняшний день не выявлена связь неоплазии с такими канцерогенными факторами, как курение, контакт с угольной пылью, асбестом и другими веществами. Также достоверно не подтверждено влияние гормонального дисбаланса, особенностей питания, наследственной предрасположенности (хотя описаны единичные случаи возникновения СФО в одной семье).

В ряде исследований указывается на слияние генов NAB2 и STAT6 в хромосомной области 12q13, как на фактор, запускающий опухолевую пролиферацию. Также у 12,5% пациентов со злокачественной солитарной фиброзной опухолью выявляется делеция хромосомы 9р21. Однако необходимы дальнейшие исследования для выяснения точных механизмов, вызывающих развитие СФО.

Патофизиология СФО остается не до конца изученной. Исследования показывают, что солитарная фиброзная опухоль возникает из мезенхимальных клеток. Как правило, она начинает развиваться в результате повторного слияния генов NAB2 и STAT6, что приводит к аберрантной активации сигнального пути STAT6, запуская деление опухолевых клеток. Однако точные механизмы, лежащие в основе инициации и роста СФО, до конца не выяснены.

СФО обычно представляют собой узел с хорошо очерченной ножкой. Гистологически опухоль состоит из веретенообразных клеток, заключенных в фиброзную строму. Отмечается бесформенный рост кровеносных сосудов, разветвленных в виде «оленьих рогов». Иммунофенотип опухоли характеризуется позитивностью по CD34 (при злокачественности неоплазии могут быть CD34-негативны), гладкомышечному актину, виментину, белку S100 и кератин-негативностью.

Большинство солитарных фиброзных опухолей являются доброкачественными, хотя возможен и злокачественный вариант течения (12-37%). Злокачественный потенциал, как правило, связан со специфическими клиническими и гистологическими особенностями. К ним относятся пожилой возраст, размер опухоли 10 см и более, гиперцеллюлярность, повышенная митотическая активность, ядерный плеоморфизм, некроз опухоли, кровоизлияния и ряд других. Опухоли с такими признаками склонны рецидивировать и давать метастазы. СФО обычно метастазируют гематогенным путем, чаще всего в легкие, затем в органы брюшной полости. Лимфатическое распространение встречается редко.

По локализации СФО делятся на торакальные и экстраторакальные. Плевра является наиболее распространенной локализацией, на долю которой приходится примерно 30% случаев солитарных фиброзных опухолей. В 67% случаев поражается висцеральная плевра, в 33% ⎼ париетальная. Другие вовлекаемые структуры: легкие, перикард, средостение.

Экстраторакальные СФО чаще всего затрагивают мозговые оболочки (27%), брюшную полость (20%), мягкие ткани туловища (10%) и конечностей (8%), а также структуры головы и шеи (5%).

Приступы гипогликемии при СФО плевры

Бессимптомное течение встречается более чем в половине случаев доброкачественных и в 25% злокачественных солитарных фиброзных опухолей плевры. Обычно, чем крупнее новообразования, тем больше вероятность развития клинических проявлений. Частыми, но неспецифическими симптомами СФО выступают кашель (33%), одышка (25%), боль в грудной клетке (23%). Может отмечаться кровохарканье, лихорадка, слабость, снижение веса.

Приблизительно у трети пациентов с СФО плевры развиваются паранеопластические синдромы. Самый частый из них – синдром Пьера-Мари Бамбергера (гипертрофическая остеоартропатия) – сопровождает 10-22% случаев солитарной фиброзной опухоли. Проявляется оссалгиями и артралгиями, деформацией дистальных фаланг пальцев рук («пальцы Гиппократа»), гипертрофическими изменениями кожи и др.

Другая паранеоплазия, ассоциированная с СФО, ⎼ синдром Доге-Поттера ⎼ встречается менее чем у 5% пациентов. Данный синдром характеризуется тяжелой гипогликемией, связанной с гиперпродукцией инсулиноподобного фактора роста II. Сопровождается приступами внезапной слабости, потливостью, головокружением, угнетением сознания. Проявления паранеоплазий обычно регрессируют после хирургического удаления солитарной фиброзной опухоли и появляются вновь при рецидиве новообразования.

Большие опухолевые узлы могут сдавливать легочную ткань и бронхи, вызывая ателектазы, пневмонию, смещение средостения, дыхательную недостаточность. Особенностью солитарных опухолей является их рецидивирующее течение. Частота местных рецидивов в среднем составляет 10-25%, при неполной резекции и злокачественной форме СФО достигает 55-100%. 5-летняя выживаемость, по разным данным, составляет от 12 до 85%. Солитарные фиброзные опухоли метастазируют (в порядке убывания частоты) в грудную и брюшную стенку, легкие, брюшину, печень. Метастазы в головной мозг и кости встречаются редко. Легочные метастазы являются основной причиной смертности, связанной с СФО.

Обследованием пациентов с подозрением на локализованную фиброзную опухоль занимаются торакальные хирурги. При сборе анамнеза выясняются текущие жалобы, наличие суставного синдрома, деформации пальцев рук, эпизодов гипогликемии. Для подтверждения диагностической гипотезы проводится:

• Рентген ОГК. Рентгенологическая визуализация является первым шагом в диагностике СФО плевры. На рентгенограммах определяется объемное образование, прилежащее к висцерельной плевре, характерный симптом неполного контура, указывающий на внелегочную локализацию опухоли.
• КТ с контрастом. Фиброзная опухоль плевры имеет вид четко очерченного однородного образования (иногда дольчатой структуры), исходящего с поверхности плевры. Отмечается повышенная васкуляризация опухолевого узла, внутри него нередко наблюдаются участки кистозной или миксоидной дегенерации. Такие рентгенологические признаки, как большой размер опухоли, некроз, плевральный выпот могут указывать на злокачественный характер СФО.
• Дополнительные методы. Для получения более подробных характеристик первичной фиброзной опухоли (локализация, размер, распространенность, поражение соседних структур), а также выявления метастатических очагов могут потребоваться дополнительные методы визуализации, такие как МРТ ОГК и ОБП, УЗИ плевральных полостей, УЗИ брюшной полости, 18F-FDG ПЭТ-КТ.
• Биопсия. Пункционная или открытая/торакоскопическая биопсия играют решающую роль в постановке окончательного диагноза и лечении. Образцы ткани подвергаются исследованию под микроскопом для оценки клеточного состава, архитектуры и других особенностей. Для выявления специфических маркеров проводится иммуногистохимический анализ. Возможно выполнение молекулярно-генетического тестирования.
• Лабораторная диагностика. Для комплексной оценки состояния пациента проводится исследование гемограммы, глюкозы крови, ИФР-2, С-пептида, инсулина, кортизола.

Дифференциальная диагностика

Солитарная фиброзная опухоль часто представляет собой сложную диагностическую задачу, требующую учета клинических, гистоморфологических, иммуногистохимических и молекулярных характеристик. При подозрении на СФО следует исключить следующие нозологии:

• злокачественная мезотелиома плевры;
• периферический рак легкого;
• гастроинтестинальные стромальные опухоли;
• десмоидная опухоль;
• саркома;
• лимфома;
• ангиофиброма;
• липома грудной стенки;
• шваннома;
• метастазы в плевру.

КТ органов грудной полости. Солитарная фиброзная опухоль плевры

Наиболее эффективным методом лечения СФО является радикальная хирургическая резекция. Доброкачественные фиброзные опухоли обычно прикрепляются к висцеральной плевре и имеют ножку, в этих случаях оперативное вмешательство обычно заключается в атипичной резекции легкого. Злокачественные СФО чаще имеют широкое основание, врастают в соседние структуры, что требует выполнения плеврэктомии, сегментэктомии, лобэктомии, плевропневмонэктомии, резекции грудной стенки и диафрагмы, а также проведения адъювантной радиотерапии.

СФО диаметром <6 см обычно оперируют с помощью видеоторакоскопии, более крупные новообразования – путем торакотомии, иногда прибегая к их предоперационной эмболизации. В случаях нерезектабельного или метастатического процесса могут быть рассмотрены дополнительные методы лечения, такие как лучевая терапия, химиотерапия антрациклинами, таргетная терапия.

Общий показатель 5-летней выживаемости при солитарных фиброзных опухолях плевры составляет 97%. Наиболее благоприятным прогнозом отличаются доброкачественные СФО, подвергшиеся радикальной резекции. Рецидивы наблюдаются в 20% случаев, чаще связаны со злокачественными СФО и обычно происходят в первые 2 года после операции. Летальность в течение года при рецидивирующих, метастазирующих или неоперабельных солитарных фиброзных опухолях плевры достигает 12%.

Ввиду неясности этиологических факторов, приводящих к возникновению СФО, профилактика не разработана. Из-за вероятности поздних рецидивов и метастазов, пациенты, прошедшие лечение, нуждаются в длительном наблюдении торакальных хирургов и онкологов, периодическом КТ-контроле.