Синусовый гистиоцитоз (Болезнь Розаи-Дорфмана)

Под термином «гистиоцитоз» объединяют большое количество заболеваний неизвестной этиологии, для которых характерна пролиферация клеток моноцитарно-макрофагальной системы. По морфологическим особенностям они делятся на лангергансовые и нелангергансовые. Болезнь Розаи-Дорфмана (синусовый гистиоцитоз) относится к нелангергансовым гистиоцитозам. Она была детально описана в 1969 г. американскими патологами Х. Розаи и Р. Дорфманом. Синусовый гистиоцитоз встречается с частотой 1 случай на 200 тыс. населения. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин, а пик диагностики приходится на возраст 20-30 лет.

Этиологическая структура синусового гистиоцитоза точно не определена. На современном этапе развития медицины он рассматривается как мультифакториальное заболевание с поликлональной экспансией иммунных клеток. Патологические изменения в тканях возникают под влиянием разнообразных факторов риска, таких как:

• Генетические мутации. Около трети случаев заболевания возникают при аномалиях гена MAP2K1, который кодирует протеинкиназу и регулирует клеточное деление, и протоонкогена KRAS, способствующего злокачественной трансформации клеток. У некоторых больных регистрируются мутации NRAS, ARAF, BRAF.
• Инфекционные патогены. В механизме развития заболевания могут участвовать герпесвирусы, которые склонны к латентному существованию в организме и обладают иммуносупрессивным действием. У 50% больных обнаружено носительство вируса Эпштейна-Барр и/или герпесвируса 6-го типа.
• Сопутствующие заболевания. Болезнь Розаи-Дорфмана ассоциирована с онкогематологическими болезнями (лимфома, лейкоз, злокачественный гистиоцитоз) и аутоиммунными патологиями (системная красная волчанка, ювенильный идиопатический артрит, гемолитическая анемия). В группе риска находятся люди, живущие с ВИЧ.

Заболевание возникает в результате аномальной пролиферации клеток, которые относятся к системе макрофагов. В пораженных тканях наблюдается массивная инфильтрация гигантскими гистиоцитами, содержащими небольшое ядро, значительный объем светлой цитоплазмы и внутрицитоплазменные вакуоли. Для болезни Розаи-Дорфмана характерен феномен эмпериополеза – способность гистиоцитов поглощать неизмененные лимфоциты и эритроциты.

На ранних стадиях заболевания в тканях присутствует большое число лимфоцитов и единичные иммунобласты, тогда как на позднем этапе преобладают плазматические клетки и эозинофильные тельца Русселя. При поражении тканей вне лимфатических узлов наблюдаются более интенсивные процессы фиброза, меньшее количество гигантских гистиоцитов, множественные воспалительные инфильтраты из лимфоцитов.

В практической онкогематологии используется классификация, предложенная Международным обществом по изучению гистиоцитарных заболеваний. При ее составлении учитываются клинические проявления и этиопатогенетические механизмы развития болезни. Выделяют 3 формы гистиоцитоза:

• Спорадическая. Самый распространенный вариант болезни Розаи-Дорфмана, который возникает спонтанно без отягощенной наследственности. По локализации поражения болезнь делится на классическую нодулярную форму и экстранодулярный вариант, при котором в процесс вовлекается костная ткань и внутренние органы.
• Семейная. К этой категории относят наследственные формы патологии, ассоциированные с Н-синдромом и аутоиммунным пролиферативным синдромом. В таком случае признаки болезни Розаи-Дорфмана зачастую сопровождаются патологиями внутренних органов, первичным иммунодефицитом.
• Кожная. Особый вид синусового гистиоцитоза, который ограничивается дерматологическими симптомами. Такая форма болезни встречается у 7-10% пациентов.

Лимфаденопатия при синусовом гистиоцитозе

До 60% случаев заболевания составляет нодулярная форма, которая проявляется поражением лимфатических узлов. Пациенты предъявляют жалобы на безболезненную лимфаденопатию, которая в 90% случаев характеризуется симметричным увеличением шейных лимфоузлов. Они становятся до 3-5 см в диаметре, имеют шаровидную форму и подвижны при пальпации. В патологический процесс также вовлекаются лимфоузлы подмышечных впадин, паховой области, средостения.

У 25-43% больных наблюдается экстранодальная локализация очагов гистиоцитоза с наличием лимфаденопатии или без нее. Поражение кожи при болезни Розаи-Дорфмана представлено папулами и узлами до 3-4 см, имеющими красную, желтую или коричневую окраску. Кожные элементы иногда сливаются между собой и формируют бугристую поверхность. В редких случаях возникают язвы, которые заживают с образованием крупных рубцов.

Очаги синусового гистиоцитоза в костях скелета возникают у 5-10% пациентов. Они проявляются локальной болезненностью и припухлостью в пораженной зоне. В 4% случаев патология поражает почки и провоцирует боли в пояснице, нарушения мочеиспускания, нефротический синдром. У 1-2% больных наблюдается поражение глазных орбит, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, печени и селезенки. Описаны единичные случаи развития гистиоцитоза в гонадах, сердце и сосудах.

Последствия болезни Розаи-Дорфмана определяются ее клинической формой, размером и локализацией очагов. Серьезную проблему представляют клеточные скопления в области головы и лица, которые наблюдаются в 11% случаев. Они вызывают затруднения носового дыхания, нарушения зрения, косметический дефект. Очаги в костной ткани чреваты спонтанными переломами костей при незначительном ударе или вовсе без внешнего механического воздействия.

В периоде обострения нодулярной формы патологии развивается интоксикационный синдром: лихорадка, повышенная потливость, слабость, снижение аппетита. При гистиоцитозе ЦНС возможны хронические цефалгии, судорожный синдром, парезы и параличи, менингеальный синдром. У 50% пациентов с синусовым гистиоцитозом в течение жизни диагностируются злокачественные новообразования кроветворной или лимфатической системы.

При необъяснимом увеличении лимфоузлов необходима первичная консультация врача-терапевта, после чего больного направляют на расширенное обследование к онкогематологу. Клиническая картина гистиоцитоза вариативна ввиду разнообразия локализации очагов поражения, поэтому патогномоничные физикальные признаки отсутствуют. Для постановки диагноза проводятся следующие методы обследования:

• Инструментальная визуализация. Скрининговая диагностика лимфаденопатии выполняется с помощью УЗИ лимфатических узлов. Для обнаружения лимфогистиоцитарных инфильтратов в мягких тканях, костях и внутренних органах используют компьютерную и магнитно-резонансную томографию. При подозрении на злокачественный процесс обследование дополняют методом ПЭТ/КТ.
• Гистологический анализ. Микроскопия биоптатов – «золотой стандарт» для диагностики синусового гистиоцитоза. При осмотре под многократным увеличением определяют типичные гигантские гистиоциты, феномен эмпериополеза. При иммуногистохимическом анализе выявляются маркеры S100, CD14, CD68, а экспрессия CD1a, Langerin, FXIII отсутствует.
• Лабораторные исследования. В гемограмме при гистиоцитозе определяют нормоцитарную анемию, лейкоцитоз, тромбоцитопению и повышение СОЭ. При подозрении на семейные формы синусового гистиоцитоза проводят генетические тесты на моногенные мутации. Для исключения онкогематологических заболеваний показано исследование биоптатов костного мозга.

Дифференциальная диагностика

Болезнь Розаи-Дорфмана необходимо отличать от других нелангергансовых гистиоцитозов: некробиотической ксантогранулемы, генерализованной эруптивной гистиоцитомы, диссеминированной ксантомы, ювенильной ксантогранулемы. При гистологическом исследовании следует исключить гистиоцитозы из клеток Лангерганса. Дифференциальную диагностику также проводят с третичным сифилисом, туберкулезной волчанкой, синдромом Вискотта-Олдрича, опухолями из лимфоидной ткани.

УЗИ лимфатических узлов

Специфические протоколы терапии болезни Розаи-Дорфмана пока не разработаны. Всем пациентам с таким диагнозом показано наблюдение у врача и симптоматическая коррекция конкретных клинических проявлений. При прогрессирующих формах гистиоцитоза используют различные варианты химиотерапии, иммуносупрессивную терапию глюкокортикостероидами и моноклональными антителами. Изредка применяют локальную лучевую терапию пораженной области.

При крупных единичных очагах гистиоцитоза рекомендовано хирургическое вмешательство. Оперативное лечение также назначается при симптомах компрессии головного мозга, нарушениях функции внешнего дыхания. Полная резекция инфильтрата завершается безрецидивным излечением у большинства пациентов. Для минимизации риска рецидива болезни Розаи-Дорфмана в послеоперационном периоде могут проводить иммуномодуляторную терапию и адъювантное облучение.

У большинства пациентов болезнь Розаи-Дорфмана имеет доброкачественное течение, в 50-80% случаев она завершается спонтанной ремиссией. Симптоматическое лечение значительно улучшает качество жизни больных. Однако при тяжелой мультисистемной форме гистиоцитоза риск летального исхода достигает 7% вследствие компрессии жизненно важных органов, вторичных инфекций, амилоидоза. Меры профилактики заболевания отсутствуют ввиду сложного и не до конца изученного этиопатогенеза.