Синдром Шегрена у детей

Заболевание впервые описано в 1933 году шведским офтальмологом Х. Шегреном, который связал проявления сухого конъюнктивита с системным поражением внутренних органов. Типичный возраст манифестации синдрома Шегрена – 35-50 лет, однако в редких случаях болезнь обнаруживается у детей. Педиатрический вариант заболевания составляет около 1,3% всех случаев. Пик диагностики приходится на подростковый период – 12-14 лет, причем девочки болеют в 5-7 раз чаще мальчиков. Патология представляет серьезную проблему в детской ревматологии и иммунологии ввиду разнообразия клинических проявлений и сложностей диагностики.

Точные этиологические факторы не установлены. Первичный синдром (болезнь) Шегрена возникает спонтанно. В 15% случаев наблюдается вторичный синдром Шегрена, который ассоциирован с другими аутоиммунными заболеваниями у детей: ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, дерматомиозитом, аутоиммунным гепатитом, первичным билиарным циррозом печени.

Риск развития болезни повышается при наличии в генотипе определенных белков главного комплекса гистосовместимости – HLA-DQA/DQB. Они участвуют в регуляции работы иммунитета, провоцируют неправильный иммунный ответ на внешние триггеры. Пусковым фактором синдрома Шегрена выступают экзогенные воздействия. Наиболее значимая роль отводится вирусным инфекциям, которые вызваны вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом, вирусами простого герпеса.

При синдроме Шегрена происходит активация Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, которые проявляют аутоагрессию по отношению к эпителиальным клеткам организма. Хроническое воспаление и деструкция эпителия вызывают нарушения деятельности желез, становятся причинами развития фиброза. Синдром сопровождается повышенной экспрессией интерлейкинов и других провоспалительных факторов, которые обуславливают системность поражения.

При этом заболевании в большом количестве образуются аутоантитела. Основную роль играют органоспецифические иммуноглобулины, направленные против железистого аппарата, почечных канальцев, бронхов, желудка. У многих больных с синдромом Шегрена также присутствуют неспецифические аутоиммунные маркеры: ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела (анти-Ro/SS-А, анти-La/SS-В), антитела к кардиолипину.

Сухость глаз при синдроме Шегрена

Основной признак синдрома Шегрена у детей – поражение секретирующих эпителиальных желез (аутоиммунный эпителиит). В 34-80% случаев развивается оральный синдром, вызванный снижением выработки слюны. Дети жалуются на сухость во рту (ксеростомию), трудности при пережевывании и глотании сухой пищи, необходимость запивать каждый кусочек водой. Ксеростомия затрудняет речевую функцию, вызывает дискомфорт и жжение во рту, нарушения вкуса, неприятный запах изо рта.

В 50-60% случаев развивается паротит – воспаление слюнных желез, которое проявляется их увеличением, болезненностью при пальпации и движениях челюсти. Чаще всего поражаются околоушные железистые структуры. У 35-70% детей при синдроме Шегрена страдают слезные железы. Состояние характеризуется покраснением и сухостью глаз, ощущением «песка» или инородного тела. Наблюдается быстрая утомляемость при зрительных нагрузках, особенно при использовании смартфона или компьютера.

Нарушение функционирования потовых и сальных желез проявляется сухостью и шелушением кожи, снижением ее барьерных свойств, ухудшением процессов терморегуляции. Девочки-подростки, которые живут половой жизнью, испытывают сухость во влагалище и дискомфорт во время полового акта. Поражение поджелудочной железы (панкреатит) вызывает расстройства пищеварения, боли в животе и диарею после обильного приема пищи, употребления жирных блюд и фастфуда.

Помимо дисфункции желез, при синдроме Шегрена у детей зачастую возникают внегландулярные (системные) признаки. У половины педиатрических пациентов бывают периодические боли в мышцах и суставах конечностей. У 25% больных развивается артрит – воспаление, которое проявляется покраснением и припухлостью над суставом, болями в покое и при движениях. В 30% случаев присоединяется поражение кожи в виде пятнистых и узелковых высыпаний, геморрагической сыпи, фотодерматозов.

Нарушение работы слюнных желез способствует развитию множественного кариеса, воспалительных процессов на слизистой оболочке ротовой полости (стоматит), десен (гингивит) и губ (хейлит). Вследствие болезненного глотания сокращается потребление пищи, у детей возникают гиповитаминозы, белково-энергетическая недостаточность, задержка физического и полового развития. Сухость глаз чревата кератоконъюнктивитом, язвой роговицы, стойким ухудшением зрения.

Наибольшую угрозу представляют системные осложнения синдрома Шегрена у детей. В 5-10% случаев в патологический процесс вовлекаются почки, вследствие чего возникает интерстициальный нефрит, почечный тубулярный ацидоз, тяжелая гипокалиемия. Около 10% детей имеют интерстициальную пневмонию и другие хронические патологии бронхолегочной системы. У 1-9% больных поражаются структуры нервной системы с развитием энцефалита, менингита, неврита зрительного нерва, полинейропатии.

Первичная консультация проводится педиатром, после чего ребенка направляют на углубленное обследование к ревматологу, офтальмологу, гематологу. При сборе анамнеза уточняют факторы риска: наличие аутоиммунных заболеваний в семье, перенесенные вирусные инфекции. Синдром Шегрена у детей отличается разнообразием и неспецифичностью клинической картины, поэтому для постановки правильного диагноза потребуются дополнительные методы обследования:

• Исследование слюнных желез. При сиалографии обнаруживают полости более 1 мм в диаметре, которые указывают на паренхиматозный паротит. По результатам сиалометрии определяют скорость выделения слюны менее 2,5 мл за 5 минут, что свидетельствует о ксеростомии. По возможности проводят биопсию малых слюнных желез нижней губы, чтобы определить скопления лимфоцитов и атрофию ацинусов.
• Офтальмологическое обследование. Диагностику ксерофтальмии при синдроме Шегрена у детей проводят с помощью теста Ширмера. При сухости глаз пропитывание тест-полоски слезной жидкостью составляет менее 10 мм за 5 минут. Чтобы определить участки повреждения конъюнктивы и роговицы, используют окрашивание флюоресцеином.
• Ультразвуковая диагностика. У детей широко применяют эхосонографию как безопасный и неинвазивный метод визуализации слюнных желез, поджелудочной железы и других органов брюшной полости. УЗИ суставов используется для диагностики артрита, оценки состояния хрящевых тканей и околосуставных структур.
• Лабораторные анализы. Синдром Шегрена характеризуется лейкопенией, гипергаммаглобулинемией, повышением показателя СОЭ. Зачастую наблюдается снижение гемоглобина – признак анемии хронического заболевания. При иммунологическом обследовании определяют высокие уровни аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, при тяжелом течении болезни снижается число клеток СD4.

Дифференциальная диагностика

Сложности при применении критериев SICCA и ACR/EULAR у детей в сочетании с редкой встречаемостью болезни затрудняют постановку диагноза в педиатрии. Заболевание дифференцируют с эпидемическим паротитом, камнями слюнных желез, ювенильным рецидивирующим паротитом, вирусным или аллергическим конъюнктивитом, синдромом «сухого глаза». Системные признаки болезни требуют исключения коллагенозов, хронических инфекций.

УЗИ слюнных желез ребенку

Немедикаментозные методы

Детям рекомендуют избегать ситуаций, которые повышают сухость слизистых оболочек. Необходимо применять увлажнители для воздуха, контролировать время чтения и использования гаджетов, ограничить прогулки в сухую и ветреную погоду. Родителям и другим взрослым категорически запрещено курить в присутствии ребенка. Чтобы уменьшить сухость во рту, следует периодически выпивать 1-2 глотка воды, использовать жевательную резинку и леденцы без сахара для стимуляции слюноотделения.

Пациентам необходима тщательная гигиена полости рта, которая снижает риск развития кариеса и пародонтита. По рекомендации стоматолога следует приобрести детскую зубную пасту с фторидами для укрепления эмали, ирригатор для тщательного и безболезненного удаления остатков пищи из труднодоступных мест. Профилактические визиты к зубному врачу планируют каждые 3-6 месяцев, чтобы отслеживать состояние зубов, вовремя выявлять и лечить кариозные очаги.

Фармакотерапия

При неосложненных формах синдрома Шегрена у детей по возможности ограничиваются местным лечением. Применяют заместительную терапию для увлажнения слизистых оболочек и ликвидации дискомфорта. Для глаз используют капли «искусственная слеза», для полости рта применяют спреи, гели и ополаскиватели с содержанием муцина. При обострении сухого конъюнктивита потребуются глазные капли с глюкокортикостероидами.

При тяжелом течении и внежелезистых проявлениях синдрома Шегрена назначается системная терапия. Для подавления аутоиммунных процессов у детей используют гидроксихлорохин, глюкокортикостероиды, цитостатические препараты, генно-инженерные лекарства на основе моноклональных антител. При обострении заболевания применяют пульс-терапию кортикостероидами, очищение крови методами плазмафереза, криоафереза, двойной фильтрации.

Комплексная терапия уменьшает интенсивность симптомов и улучшает качество жизни больных, однако раннее начало синдрома Шегрена ассоциировано с менее благоприятным прогнозом. У 20% детей со временем развивается системный аутоиммунный процесс с поражением жизненно важных органов. Болезнь Шегрена также повышает риск образования неходжкинской лимфомы. Учитывая неясность этиопатогенеза, меры профилактики отсутствуют.