Синдром Жёна (Торакоасфиктическая дистрофия)

Торакоасфиктическая дистрофия названа в честь французского педиатра M. Жена, который в 1955 г. впервые описал клинические проявления синдрома у двух детей из одной семьи. Болезнь принадлежит к группе орфанных патологий и встречается с частотой 1 случай на 100-130 тыс. населения. В российской педиатрии и клинической генетике описано всего несколько десятков случаев заболевания. Несмотря на редкость, синдром Жёна не теряет актуальности, поскольку имеет высокие показатели летальности, требует мультидисциплинарного подхода к лечению и пожизненного наблюдения больных.

Торакоасфиктическая дистрофия – генетически неоднородное заболевание. На сегодня известно 11 генов, мутации которых вызывают патологические изменения скелета. Около 50% всех случаев возникают при аномалии DYNC2H1, отвечающего за выработку белка динеина-2. У 20% больных синдром Жёна обусловлен мутацией IFT80, с помощью которого вырабатывается транспортный белок 56. В остальных случаях патология возникает при генетических аномалиях TTC21B/IFT139, IFT140, WDR19/IFT1448 и др.

Для синдрома Жёна характерен аутосомно-рецессивный характер наследования. Мутантные гены располагаются в аутосомах, поэтому половые различия в заболеваемости отсутствуют. Для развития патологии оба родителя должны быть носителями генетической аномалии и передать ребенку по одной копии. В этой ситуации вероятность заболевания составляет 25%. Еще 50% детей будут бессимптомными носителями одной копии мутантного гена.

В основе синдрома Жёна лежат нарушения системы IFT (intraflagellar transport). Это особый вид внутриклеточного транспорта, который необходим для формирования и правильного функционирования цилий (ресничек) – тонких выростов на поверхности клеток. Цилии принимают участие в работе сигнального пути Hedgehog, который обеспечивает эмбриональное развитие, дифференцировку клеток, постнатальную регенерацию поврежденных тканей.

При патологии ресничек нарушается формирование костной и хрящевой ткани, вследствие чего у пациентов возникают множественные патологии скелета. Сужение грудной клетки становится причиной легочной дисплазии, респираторного дистресс-синдрома. Цилии также располагаются в тканях сетчатки глаза, почках, печени и других внутренних органов. Это обуславливает мультисистемный характер поражения при торакоасфиктической дистрофии.

Ребенок с синдромом Жёна

Ведущий признак синдрома Жёна – патологии развития грудной клетки. Она приобретает цилиндрическую или колоколообразную форму, выглядит гипоплазированной и малоподвижной. Деформация обусловлена укорочением и недоразвитием ребер. Помимо внешнего дефекта, такое состояние сопровождается дыхательными нарушениями: одышкой в покое и во время нагрузок, эпизодами апноэ (остановки дыхания), частыми респираторными заболеваниями.

У 70% больных синдром Жёна затрагивает другие отделы скелета. Он характеризуется укорочением конечностей (микромелией), короткими пальцами на руках и ногах (брахидактилией), низким ростом (карликовостью). Зачастую возникает дисплазия тазобедренных суставов и недоразвитие таза, из-за чего наблюдается хромота или «утиная» походка вразвалку. Внешние признаки патологии заметны уже с первых месяцев жизни и усиливаются по мере взросления ребенка.

В 40% случаев заболевание сопровождается поражением почек, которое клинически проявляется полиурией, сухостью и зудом кожи, отеками, повышенной утомляемостью. У 30-38% пациентов нарушается функция печени, в результате чего возникает тяжесть и боли в правом подреберье, неустойчивость стула, снижение аппетита. Изредка при синдроме Жёна развиваются патологии поджелудочной железы, протекающие без клинических проявлений.

Основное негативное последствие торакоасфиктической дистрофии – дыхательная недостаточность (ДН). Она сопровождается нарушениями мукоцилиарного клиренса, рецидивирующими респираторными инфекциями, легочной гипертензией. Хроническая гипоксия вызывает задержку физического и интеллектуального развития детей. Тяжелые формы дыхательных расстройств выступают основной причиной смерти пациентов в младенчестве и раннем детском возрасте.

Патология почек чревата развитием интерстициального фиброза, ювенильного нефронофтиза, хронической почечной недостаточности. Поражение печени иногда осложняется гепатомегалией, портальной гипертензией, фиброзом и циррозом. У 15% больных развиваются офтальмологические осложнения: дистрофия сетчатки, миопия, гипоплазия зрительного нерва. Изредка в патологический процесс вовлекается ЦНС с развитием гидроцефалии, вентрикуломегалии.

На современном этапе развития акушерства и гинекологии возможна пренатальная постановка диагноза. УЗИ беременности и МРТ показывают признаки синдрома Жёна у плода с 14-й недели гестации. По показаниям проводят пренатальную генетическую диагностику с применением амниоцентеза. В постнатальном периоде ребенку требуется комплексное обследование у педиатра, клинического генетика, детского пульмонолога и ортопеда. Основные методы диагностики:

• Рентгенография грудной клетки. На снимках определяются патогномоничные изменения скелета: узкая грудная клетка, широкие и горизонтально расположенные ребра, высокое стояние ключиц. Для оценки других костных аномалий проводят рентгенографию конечностей, с помощью которой определяют деформацию пальцев, изменение формы таза.
• КТ органов грудной клетки. Компьютерную томографию выполняют для визуализации легочной ткани, оценки степени гипоплазии, диагностики кистозных изменений и воспалительных процессов. Методика позволяет правильно рассчитать объем грудной полости и определить тактику хирургической коррекции.
• УЗИ органов живота. Эхосонография необходима для исследования печени, поджелудочной железы и почек – органов-мишеней при синдроме Жёна. По данным ультразвуковой визуализации определяют процессы фиброза, хронического воспаления.
• Генетический анализ. Молекулярно-цитогенетическое исследование назначают для верификации диагноза и определения конкретного мутантного гена, от чего зависит прогноз заболевания. Ввиду большого разнообразия аномалий при синдроме Жёна используют комплексные генетические панели, доступные в специализированных лабораториях.

Дифференциальная диагностика

Торакоасфиктическую дистрофию следует отличать от других врожденных болезней, проявляющихся патологией скелета: ахондроплазии, эктодермальной дисплазии, синдрома коротких ребер-полидактилии типа III (Верма-Наумова), синдрома Швахмана-Даймонда. При преобладании дыхательных расстройств исключают дистресс-синдром недоношенных новорожденных, врожденные пороки развития легких: гипоплазию, трахеобронхомаляцию, лобарную эмфизему.

КТ ОГК (трехмерная реконструкция). Деформация грудной клетки

Консервативная терапия

Для ведения пациентов с торакоасфиктической дистрофией необходима мультидисциплинарная команда специалистов. Специфическая этиотропная терапия отсутствует, поэтому лечение сводится к коррекции существующих аномалий и профилактике жизнеугрожающих осложнений. Для нормального функционирования пациентов с синдромом Жёна назначаются такие лечебные мероприятия:

• Респираторная поддержка. Для коррекции симптомов дыхательной недостаточности применяют кислородотерапию, которую проводят дома на портативных аппаратах или в стационаре.
• Антибиотикотерапия. Противомикробные препараты назначают для лечения рецидивирующих пневмоний, от которых страдают большинство больных с торакоасфиктической дистрофией.
• Иммунизация. Пациентам рекомендуют вакцинацию против гриппа, коронавируса, пневмококка и менингококка. Прививки снижают риск развития опасных инфекций нижних дыхательных путей.
• Гемодиализ. Экстракорпоральное очищение крови назначают при тяжелой стадии почечной недостаточности и нарастании уремии. Частота процедур определяется тяжестью состояния пациента.

Хирургическое лечение

Оперативные вмешательства при синдроме Жёна направлены на расширение грудной клетки и создание условий для правильного развития легких у ребенка. С этой целью проводят стернотомию и установку титановых пластин, которые нормализуют положение ребер, препятствуют дальнейшей деформации костей. Для латерального расширения грудной полости выполняют зигзагообразную остеотомию ребер. Первую коррекцию планируют в раннем возрасте, после чего могут потребоваться повторные операции.

Исход синдрома Жёна определяется степенью респираторных расстройств и наличием патологии внутренних органов. При тяжелой форме ДН уровень летальности достигает 60-80% в течение первых 2 лет жизни. При легких нарушениях прогноз для жизни благоприятный при проведении поддерживающего лечения и динамического наблюдения у врача. Профилактика заболевания предполагает генетическое консультирование семейных пар с отягощенной наследственностью.