Синдром SCIWORA у детей

Спинальная травма у детей имеет ряд особенностей, которые обусловлены гипермобильностью позвоночника. Около 30-50% случаев составляет синдром SCIWORA – spinal cord injury without radiographic abnormality. Он в 5 раз чаще встречается у детей до 8 лет, по сравнению с пациентами старшего возраста. Впервые заболевание было описано в 1982 году американским неврологом D. Pang. После внедрения в рутинную практику МРТ позвоночника специалисты в сфере детской неврологии предлагают изменить термин на SCIWONA (spinal cord injury without neuroimaging abnormality).

Травмы спины у детей чаще всего обусловлены падением с высоты и дорожно-транспортными происшествиями. Реже встречаются бытовые травмы, случайные удары, например, во время активных игр. В группе риска находятся дети, которые посещают спортивные секции: занимаются контактными видами спорта, гимнастикой, фигурным катанием. Большинство повреждений происходит в области шеи, что связано с ее большой подвижностью и уязвимостью.

Развитие синдрома SCIWORA у детей объясняется анатомическими особенностями: повышенная подвижность и растяжимость позвоночника, эластичность всех его связок, большее соотношение размеров и веса головы по отношению к туловищу. Также наблюдается выраженная гидрофильность межпозвоночных дисков и фиброзных колец, которые у взрослых становятся намного плотнее и прочно связывают позвонки между собой.

Чем младше ребенок, тем сильнее выражены вышеперечисленные закономерности. Они снижают защитную функцию позвоночного столба и делают возможным повреждение мозга даже при относительно нетяжелой травме спины. Еще один опасный момент – горизонтальное расположение фасеточных суставов между отростками позвонков у детей до 16 лет. Такая особенность повышает риск временной компрессии спинного мозга, возникающей без перелома костной основы позвонка.

При синдроме SCIWORA наблюдается несколько механизмов травматического воздействия. Наиболее распространенный вариант – прямая тракция спинного мозга, которая вызвана перерастяжением, резким сгибанием или разгибанием позвоночника. При этом возможно повреждение спинномозговых корешков. Нередко встречается компрессия нервных структур вследствие протрузии межпозвоночного диска, растяжения и отека связок, посттравматической нестабильности.

Реже диагностируется косвенное поражение спинного мозга, когда кинетическая энергия передается от удара или падения на другие части тела. Для этого механизма характерна легкая форма травмы – сотрясение, не сопровождающееся необратимым неврологическим дефицитом. При синдроме SCIWORA также развиваются сосудистые (ишемические) нарушения: от преходящего вазоспазма или спинальной гипотензии до инфаркта спинного мозга.

Синдром SCIWORA по данным МРТ позвоночника

Особенность этого вида травмы у детей – преобладание двигательных нарушений над чувствительными. Неврологические признаки развиваются в разное время: от нескольких часов до 4-6 суток после действия механического фактора. Для них характерно несоответствие вида неврологических нарушений и предполагаемого уровня повреждения позвоночника, достаточно быстрый регресс симптоматики.

При повреждении в пределах шейных сегментов C2-C6 наблюдается снижение мышечной силы (парез) в области туловища, верхних и нижних конечностей. Поражение на уровне C7-T8 характеризуется вовлечением ног, туловища и кистей рук, а мышцы плеч и предплечий функционируют нормально. Поражение в грудном отделе проявляется параличами мышц ног и части туловища, которая находится ниже уровня травмы. Синдром SCIWORA в поясничном отделе вызывает парезы ног.

Снижение двигательной активности сопровождается нарушениями тактильной, температурной и болевой чувствительности в тех же участках тела. При осмотре определяется угасание кожных и сухожильных рефлексов. При сборе анамнеза зачастую удается выяснить наличие травмы спины либо эпизод резкой боли в области спины, связанный с неудачным прыжком, кувырком, выполнением спортивных нормативов.

При тяжелой форме синдрома SCIWORA у детей происходит тотальное выпадение двигательной функции – развиваются параличи. Повреждение на уровне верхних шейных сегментов чревато параличами дыхательной мускулатуры и нарушением вентиляции легких, которое потребует экстренной медицинской помощи. Поражение в нижних отделах спинного мозга вызывает дисфункцию тазовых органов: непроизвольное мочеиспускание, дефекацию.

Большинство изменений при синдроме SCIWORA обратимы ввиду отсутствия разрыва спинного мозга и высокой нейропластичности. Однако при тяжелом повреждении или несвоевременном лечении возможна остаточная слабость мышц, которая нарушает активность и физическое развитие ребенка. Вероятность осложненного течения болезни возрастает при наличии неблагоприятных МРТ-признаков: многоуровневого отека, кровоизлияния.

Обследование ребенка с подозрением на травмирование позвоночника и спинного мозга проводится детским неврологом совместно с ортопедом. Важное значение имеет сбор анамнеза: выяснение наличия, давности и характера повреждения, состояния пациента в первые часы после несчастного случая. При физикальном осмотре оценивают тяжесть повреждения по шкале Американской ассоциации спинальной травмы (ASIA). Для уточнения диагноза проводятся необходимые исследования:

• Лучевая диагностика. Рентгенография и более информативная КТ позвоночника – основной способ подтверждения или исключения перелома костей. При синдроме SCIWORA у детей не определяется никаких признаков травмы: снимки выглядят нормально или имеют признаки сопутствующей патологии (сколиоз, врожденные аномалии позвоночника).
• МРТ позвоночника. Магнитно-резонансная томография необходима для диагностики повреждения межпозвоночных дисков, связочного аппарата и других околопозвоночных структур. При отсутствии патологических изменений диагностируется синдром SCIWORA/ SCIWONA. МРТ также используется для визуализации отека, кровоизлияния и других признаков травмирования спинного мозга.
• Электронейромиография. Электрофизиологическое исследование проводится для оценки нервно-мышечного проведения, выявления точной локализации нарушений. ЭНМГ помогает исключить врожденные патологии и другие причины мышечной слабости, которые характерны для педиатрической практики.

Дифференциальная диагностика

До проведения рентгенологической визуализации синдром SCIWORA у детей дифференцируют с травмами позвоночника: вывихами и подвывихами позвонков, компрессионными переломами тел позвонков, переломами дуг и отростков. У младенцев необходимо исключить врожденные пороки спинного и головного мозга, мышечную дистрофию Дюшенна, миастению. У непривитых детей дифференциальную диагностику также проводят с полиомиелитом.

КТ позвоночника ребенку

Поскольку признаки травмирования костных и хрящевых структур отсутствуют, ограничиваются консервативными методами терапии. Лечение проводится в стационаре или на дому, что зависит от тяжести ситуации и наличия осложнений. Главная задача – создать условия для быстрого и полноценного восстановления функций спинного мозга. При синдроме SCIWORA используют несколько направлений терапии:

• Иммобилизация. В остром периоде после травмы показан постельный режим и полный двигательный покой. По мере улучшения состояния ребенка ограничения снимают. Для коррекции нестабильности позвоночника рекомендуется ношение корсета.
• Фармакотерапия. Глюкокортикостероиды используют для купирования отека мозга и профилактики осложнений. Чтобы улучшить кровообращение и трофику в тканях, применяют вазоактивные средства, витаминные комплексы, нейрометаболические препараты.
• ЛФК. Для восстановления мышечной силы и объема активных движений разрабатывают индивидуальные комплексы лечебной физкультуры с активными и пассивными упражнениями, использованием тренажеров. Метод дополняют массажем, плаванием, физиотерапией.

Синдром SCIWORA у детей имеет относительно благоприятный исход, поскольку при своевременном лечении неврологические функции полностью восстанавливаются. Однако полная реабилитация может занимать 3-6 месяцев. Профилактика заболевания заключается в предупреждении детского травматизма. Для этого необходимо следить за маленькими детьми во время игр на улице, обучать правилам поведения на дороге, создать безопасную среду в доме.