Сепарационное тревожное расстройство

Сепарационное тревожное расстройство до 90-х годов XX столетия рассматривалось как состояние, возникающее в детстве и способное продолжаться во взрослом возрасте. Но исследования последних десятилетий показали, что тревога в связи с разлукой также свойственна людям, которые не испытывали ничего подобного в более ранние периоды жизни. Согласно эпидемиологическим данным это расстройство диагностируется у 6,6% взрослых, из них у 43% оно начинается после 18 лет.

Сепарационное тревожное расстройство развивается в результате взаимодействия генетических и средовых факторов. Как и другие заболевания невротического спектра, оно формируется в результате воздействия психотравмирующих событий. Происхождение имеет схожесть с посттравматическим стрессовым расстройством и осложненной реакцией горя. Причинами сепарационной тревоги во взрослом возрасте становятся:

1. Стиль воспитания. Разлука с детьми тяжело переживается родителями, склонными к гиперопеке, чрезмерному контролю, сверхвовлеченности и вторжению в жизнь детей. Симптомы тревоги проявляются в критические периоды: первые романтические отношения или переезд из отчего дома.
2. Взросление детей. Изменение поведения ребенка, связанное с увеличением самостоятельности и независимости, часто становится причиной беспокойства матери. В подростковом и юношеском возрасте эти особенности проявляются максимально, что приводит к чувству ненужности и утраты близких отношений.
3. Наследственность. Этот фактор играет ведущую роль в случаях раннего начала развития сепарационной тревоги (в возрасте 1-3 лет). Согласно исследованиям, существует связанная с наследственностью физиологическая предрасположенность к сепарационной тревоге. Она обусловлена повышенной возбудимостью нервной системы, особенностями нейрогуморальных процессов.
4. Личностные предпосылки. Тревога из-за разлуки чаще развивается при высоком уровне невротизма, низкой самооценке, непереносимости неопределенности. Эти характеристики способствуют формированию тревожно-сопротивляющейся, избегающей и дезорганизованной привязанности. Такие варианты не способствуют формированию продолжительных отношений и всегда сопровождаются тревогой.

Биологические механизмы развития сепарационного тревожного расстройства основаны на нейроэндокринном дисбалансе, в основе которого – сниженный уровень стероидов с анксиолитической (противотревожной) активностью. Помимо этого, важную роль в патогенезе заболевания играет повышенный уровень периферического окситоцина – гормона, обуславливающего социальное поведение, романтическую привязанность доверие и эмпатию. Он влияет на социальную чувствительность и способность психологически привязываться к людям. Во взаимодействии с другими нейрогуморальными регуляторами окситоцин модулирует ответы на стресс, способствует повышению активности кортизола и цитокинов.

На уровне структур головного мозга сепарационная тревога объясняется повышенной чувствительностью миндалины к негативным социальным стимулам, ее способностью влиять на сенсомоторную и затылочную области, которые модулируют внимание и эмоциональную вовлеченность в межличностные отношения. Согласно исследованиям, при переживании расставания повышается активность миндалины и усиливается ее связь с префронтальной и затылочной зонами головного мозга.

Страх разлуки

Сепарационное тревожное расстройство проявляется чрезмерной тревогой при реальной либо предполагаемой разлуке с людьми, к которым сформирована привязанность. Другой распространенный симптом – навязчивое беспокойство о ситуации, в которой будет причинен вред себе или близкому человеку, что приведет к разлуке. Это могут быть мысли о тяжелой болезни, несчастном случае, похищении, убийстве. Страх разлуки меняет поведение больных. Они начинают избегать одиночества, не могут оставаться одни дома или в других местах.

Нередко больных мучают кошмары, содержащие сцены разлуки. В отношении человека, к которому испытывают привязанность, применяются различные поведенческие стратегии, цель которых – увеличить время совместного прибывания. Это могут быть частые звонки, длительные беседы, составление распорядка дня, в котором необходим постоянный контакт с близким человеком. При усилении тревоги в отношениях появляется навязчивый контроль действий другого, жалобы, обвинения в нежелании находиться рядом.

Усиление тревожности приводит к ухудшению соматического состояния. Обычно вегетативные симптомы возникают перед предстоящей разлукой и включают в себя боли различной локализации, головокружения, приступы учащенного сердцебиения, тошноту, рвоту. Ухудшение самочувствия может быть использовано с целью провокации чувства вины у объекта привязанности, что впоследствии приводит к отказу близкого человека от планов, например, к отмене командировки или другой поездки. Соматические симптомы наиболее характерны для детей и пожилых людей, в то время как у лиц молодого и среднего возраста сильнее выражены эмоциональные нарушения и навязчивые мысли.

Длительная сепарационная тревога постепенно усиливается и начинает охватывать все более широкий спектр ситуаций. Привязанность распространяется не только на близкого человека, но и на ассоциируемое с ним место, чаще всего – дом. Пациенты начинают испытывать беспокойство, когда надолго покидают свое жилище, отказываются от поездок и путешествий, не могут заснуть вне своей постели. Углубление симптомов тревоги приводит к развитию панических атак. Они могут провоцироваться ситуациями одиночества или пребывания вне дома.

Сепарационное тревожное расстройство нередко становится причиной обращения к психотерапевту. Для подтверждения диагноза используются официальные клинические критерии. У пациента должны наблюдаться все три признака из нижеперечисленных:

• тревога по поводу разлуки вызывает клинически значимый дистресс;
• продолжительность симптомов – 6 месяцев и более;
• эмоциональные нарушения не могут быть объяснены другими психическими заболеваниями.

Первичные методы исследования при подозрении на сепарационную тревогу – наблюдение и клиническая беседа. С их помощью врач-психотерапевт выдвигает гипотезу о наличии расстройства. Для более точной диагностики, включающей конкретизацию симптомов и определение их выраженности, используются психометрические методы:

1. Тест сепарационной тревоги взрослых. Опросник состоит из 27 пунктов, позволяющих пациенту самостоятельно оценить симптомы заболевания. Расстройство подтверждается при общем количестве баллов от 38 и выше.
2. Структурированное интервью SCI-SAS. Позволяет оценить тяжесть и определить время начала симптомов. Опросник включает два больших блока, первый их которых нацелен на ретроспективную оценку эмоционального состояния в детстве, а второй – во взрослом возрасте. Результаты используются для подбора тактики психотерапии.
3. Опросник отношений. Применяется для изучения предпосылок расстройства – для определения стиля привязанности. У пациентов часто диагностируется зависимый, беспокойный или избегающий вариант, что косвенно указывает на наличие сепарационной тревоги и её выраженность.

Дифференциальная диагностика

Наибольшие трудности возникают при различении сепарационного тревожного расстройства с агорафобией и паническими атаками. В обоих случаях имеется страх перед путешествиями, отъездами и выходами из дома, нарушения сна. Ключевой отличительный признак – главной фобией при сепарационной тревоге является вероятная или случившаяся разлука со значимым человеком, а не опасения по поводу скопления людей, больших пространств и собственного здоровья (они могут быть, но вторичны).

Схожесть в генерализованным тревожным расстройством заключается в страхе за здоровье и безопасность близких людей. Дифференциальный признак – при генерализованной тревожности страх и беспокойство об утрате связи со значимым человеком является лишь одной идеей для страха из множества других, а при сепарационной тревоге эта тема ведущая. При зависимом расстройстве личности также существует страх потери и разлуки с близким, но в его основе – неспособность позаботиться о себе, самостоятельно решать проблемы, принимать важные решения. То есть базовым является страх за собственное благополучие. А при сепарационной тревожности страх потери объекта привязанности не связан с проблемами автономии.

Консультация психотерапевта

До сих пор не разработано единого терапевтического подхода для взрослых. Около 75% пациентов начинают лечение в связи с имеющимися симптомами, но более чем у половины улучшение эмоционального состояния достигается за счет воздействия на другие мишени, например, на страх одиночества. На сегодняшний день схема терапии сепарационного тревожного расстройства включает:

• Систематическую десенсибилизацию. Метод основан на регулярном (воображаемом или реальном) взаимодействии с ситуацией разлуки. Вырабатывается постепенное привыкание, беспокойство уменьшается. Для снижения напряжения и дискомфорта используются дыхательные техники, методики прогрессирующей мышечной релаксации.
• Когнитивную психотерапию. Положительный эффект дает обсуждение и анализ эмоционального состояния, определение его причин и способов преодоления. В процессе психотерапии пациент начинает осознавать деструктивные когнитивные стратегии, которые он использует в отношениях.
• Психофармакотерапию. Для временного улучшения психоэмоционального состояния пациентов используются анксиолитики (противотревожные препараты), а также антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Лекарственное лечение эффективно при выраженных симптомах расстройства, но не дает продолжительного эффекта и должно быть дополнено психотерапией.

Сепарационное тревожное расстройство имеет тенденцию к затяжному хроническому течению. Терапия длительная, сопровождается периодами улучшения в состоянии пациентов. Прогноз наиболее благоприятен при позднем начале заболевания и комплексном лечении с регулярными психотерапевтическими сессиями. Профилактические меры не разработаны. Чтобы снизить риск, необходимо повышать уверенность и самостоятельность, уделять внимание формированию эмоционального равновесия и развитию стрессоустойчивости.