Предменструальное дисфорическое расстройство (Дисфорическое расстройство поздней лютеиновой фазы)

В медицинской литературе можно встретить другое название предменструального дисфорического расстройства (ПМДР) – дисфорическое расстройство поздней лютеиновой фазы. Иногда его используют как синоним предменструального синдрома. Но более правильным будет рассматривать его как одну из форм ПМС, а именно нервно-психическую (по В. П. Сметнику). Распространенность ПМДР – 5-8%. Наиболее высокие этиологические показатели в возрастных группах от 16 до 19 лет и от 25 до 34 лет.

Этиологический фактор формирования предменструального дисфорического расстройства – чувствительность нервной системы к гормональным колебаниям в рамках менструального цикла. К основным причинам относятся дисфункция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, приводящая к недостаточности лютеиновой фазы, и увеличение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, связанное с активностью эстрогена. Также выделен ряд факторов риска развития ПМДР:

1. Стресс. Эмоциональная нестабильность под влиянием гормональных изменений наиболее вероятна у женщин, находящихся в состоянии нервно-психического напряжения. Их уровень восприятия «повседневных неприятностей» более реактивен, чем у большинства людей.
2. Генетика. Были проведены исследования, которые позволили установить взаимосвязь между депрессивным состоянием в предменструальном периоде и наследственностью. У женщин с ПМДР матери часто страдали невротическими расстройствами, ПМС, климактерическим синдромом. В ходе исследования близнецов была выявлена связь между предменструальной депрессией и наследственностью. Генетические маркеры ПМДР пока не определены.
3. Ожирение. Согласно последним клиническим исследованиям, существует положительная связь между ПМС и индексом массы тела: при показателе 30 и более распространенность нервно-психических нарушений в предменструальном периоде выше.
4. Хронические болезни. Женщины с эндокринными, неврологическими и иными соматическими заболеваниями в два раза чаще страдают от предменструальной дисфункции. Чем сильнее болезнь ограничивает повседневную жизнь, тем выше риск.
5. Тревога и депрессия. Почти у половины лиц с дисфорическими предменструальными нарушениями было установлено наличие тревоги в преморбидном периоде, у лиц без тревожного расстройства показатель составил 22%. У трети женщин с ПМДР наблюдалось депрессивное расстройство, в то время как в общей популяции – 12%.

Согласно основной гипотезе, ПМДР является результатом уязвимости нервной системы к нормативным колебаниям уровня половых гормонов в период менструального цикла. Уровень прогестерона и эстрадиола в сыворотке крови у пациенток с предменструальным дисфорическим расстройством такие же, как и у здоровых женщин. Патогенетический механизм заключается в особенностях реагирования центральной нервной системы на изменения концентрации гормонов.

Циклические колебания гормонов изменяют активность нейротрансмиттеров в головном мозге, что приводит к эмоциональному дисбалансу, преобладанию депрессии и дисфории у женщин из групп риска. С этими симптомами связан нейроактивный метаболит прогестерона – аллопрегненалон. Его повышенные концентрации, как следствие альтернативного метаболизма полового гормона, вызывают депрессивную симптоматику. Согласно исследованиям, у пациенток с ПМДР в лютеиновой фазе снижается активность серотонина и β-эндорфинов. Механизмы этих сдвигов не установлены, но лечение СОИЗС дает положительный результат.

Предменструальное дисфорическое расстройство

Предменструальное дисфорическое расстройство характеризуется повышенной раздражительностью, депрессией, слезливостью, озлобленностью и агрессивностью. У молодых женщин чаще преобладает подавленность настроения, у девушек-подростков – агрессивность и дисфория. Помимо этого, присутствует общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности. У многих отмечаются общие симптомы ПМС: головные боли, сонливость, изменение аппетита. Ухудшение самочувствия начинается в последнюю неделю перед менструацией и заканчивается в первые ее дни.

Женщины находятся в угнетенном настроении, чувствуют безнадежность, тревогу и напряжение. Окружающие отмечают в их состоянии «взвинченность», плаксивость, повышенную чувствительность, чрезмерную реакцию на любые слова и поступки. Слезливость и подавленность могут сменяться сильным гневом и агрессией, которые проходят, вызывая чувство вины. Повышается вероятность межличностных конфликтов. Субъективно отмечаются трудности сосредоточения внимания, ухудшение памяти, отсутствие энергии, сонливость. Может появиться влечение к необычной пищи или переедание.

ПМДР относится к хроническим заболеваниям. Оно ухудшает межличностные отношения, снижает социальную активность и работоспособность. Качество жизни пациенток периодически снижается. Доказано, что дисфорическое расстройство связано с более ранним началом и тяжелым течением климактерического синдрома. На его фоне повышается риск депрессии, тревожного невроза, лабильного расстройства личности. Профилактикой раннего развития климактерического синдрома является своевременная патогенетически подобранная терапия.

Женщины и девушки с предменструальным дисфорическим расстройством обращаются за помощью к различным специалистам: к терапевтам, гинекологам, психологам. Основа для заключительного диагноза – цикличность психоэмоциональных нарушений, проявляющихся за несколько дней до менструации.

Обследование опирается на клинические данные, полученные в ходе опроса, изучения медицинской документации, дневников регистрации симптомов ПМС. Врач-гинеколог проводит тщательный сбор анамнеза с целью исключения психических и неврологических заболеваний, анемии, гинекологических инфекций, синдрома поликистозных яичников. Иногда требуется лабораторное исследование уровня эстрогенов и прогестерона на 19-22 дни цикла. Диагностические критерии ПМДР:

1. Симптомы аффективного расстройства. В течение последнего года более половины менструальных циклов сопровождаются ухудшением эмоционального баланса, которое возникает на последней неделе лютеиновой фазы и ослабевает после начала фолликулярной фазы. Должен присутствовать минимум 1 из 4 обязательных симптомов: угнетенное настроение, заметная тревога, выраженная эмоциональная лабильность, стойкий сильный гнев. Дополнительные признаки: утомляемость, трудности концентрации внимания, изменение аппетита, бессонница или сонливость, чувство потери контроля, ухудшение соматического состояния. Всего должно быть выявлено не менее 5 симптомов из двух групп.
2. Риск социальной дезадаптации. Психоэмоциональное расстройство существенно снижает качество выполнения профессиональной деятельности, учебы и/или препятствует активной социальной жизни, ухудшает отношения с другими. Пациентка избегает контактов с окружающими либо часто вступает в конфликты, менее продуктивна в профессиональной среде, в обучении.
3. Отсутствие психического заболевания. Все перечисленные выше симптомы не могут быть объяснены другой болезнью, например, тяжелым депрессивным, паническим или дистимическим расстройством, психопатией.

Дифференциальная диагностика

В предменструальные дни обостряется течение многих имеющихся хронических заболеваний, что может ошибочно оцениваться как ПМДР. Поскольку его проявления разнообразны и объективных тестов для диагностики не разработано, существует риск ошибочного диагноза. Необходимо исключить анемию, аутоиммунные болезни, патологии щитовидной железы, сахарный диабет, хроническую усталость, синдром раздраженного кишечника, воспалительные процессы в органах малого таза. У женщин старше 40 лет необходимо исключить начало климакса.

Перед назначением терапии иногда требуется детальное обследование, включающее сбор личного и семейного анамнеза, гинекологический осмотр, УЗИ органов малого таза и щитовидной железы. По показаниям производится пальпация молочных желез, маммография. Минимальное лабораторное исследование включает определение биохимических показателей крови, показателей гемостаза, гормонального фона (ЛГ, ФСГ, пролактин, ТТГ, эстрадиол) для исключения гормональной дисфункции. Измеряется артериальное давление, определяется ИМТ.

Диагностика ПМДР

Терапия ПМДР представлена множеством методов и подходов, так как патогенез не выявлен до конца, а клиническая картина разнообразна. Наиболее эффективно комплексное лечение, включающее медикаментозную и иные виды помощи. Оценка результата может проводиться по истечении минимум трех менструальных циклов. Схема терапии включает в себя следующие методы:

1. Медикаментозное лечение Симптоматическая коррекция дистимии и депрессии проводится с помощью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – препаратов из группы антидепрессантов. Также назначаются оральные контрацептивы с целью подавления овуляции и снижения гормональных колебаний в цикле. Для коррекции тревожного состояния применяются анксиолитические препараты.
2. Психотерапия. Применяются методы, ориентированные на повышение стрессоустойчивости, улучшение контроля над эмоциями, снижение тревожности. В рамках краткосрочной поддержки может быть проведен курс когнитивно-поведенческой психотерапии, помогающий научиться осознавать деструктивные мысли и следующие за ними поступки.
3. Диета и режим. Пациенткам необходимо соблюдать режим труда и отдыха, спать в темное время суток, избегать перенапряжения. Диета предполагает ограничение продуктов, влияющих на работу нервной системы, водно-солевой обмен. К ним относятся: кофе, чай, поваренная соль, избыток жидкости и животных жиров.

ПМДР успешно поддается коррекции медикаментозными и психотерапевтическими методами, но избавиться от него навсегда достаточно сложно. Большинство женщин продолжают лечение годами, чтобы сохранять эмоциональное и физическое благополучие в предменструальный период. Профилактика сводится к ограничению факторов риска: снижению стресса в повседневной жизни, нормализации веса, поддержанию физического здоровья.