Постэмболизационный синдром

Эмболизация артерий – современный малоинвазивный способ лечения, который прекращает кровоснабжение опухоли, останавливает ее рост и вызывает гибель клеток. Манипуляция используется как альтернатива хирургическому удалению объемных образований. Несмотря на эффективность и малотравматичность, процедура не лишена осложнений. Частота постэмболизационного синдрома в сосудистой хирургии варьирует от 0,2% до 96%. Большой разбег статистических данных обусловлен сложностью диагностики заболевания и отсутствием четких клинических критериев.

Пусковым фактором развития постэмболизационного синдрома выступает ятрогенная эмболизация – введение в просвет сосуда твердых или жидких материалов, которые перекрывают кровоток. Во время процедуры применяют различные микрочастицы, склерозирующие вещества, жидкости, устройства для механической закупорки. При лечении злокачественных опухолей зачастую выполняют химиоэмболизацию – введение в сосуд микросфер с цитостатическими препаратами.

Постэмболизационные осложнения могут возникать после любых процедур эмболизации артерий. Чаще всего причиной патологии выступает лечение больших опухолей внутренних органов: печени, почек, поджелудочной железы, матки у женщин, предстательной железы у мужчин. Чем крупнее опухоль и чем больше диаметр обрабатываемого сосуда, тем выше вероятность синдрома. К факторам риска относят пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний.

Механизм постэмболизационного синдрома точно не установлен. Предполагается, что патологическую реакцию запускает контролируемая ишемия и некроз тканей, которые ранее получали питание от закупоренного сосуда. В ответ на локальный инфаркт опухолевой паренхимы начинают выделяться медиаторы воспаления: гистамин, серотонин, простагландины, лейкотриены, кинины. Они расширяют сосуды, вызывают спазм мускулатуры, активизируют болевые рецепторы, влияют на функции иммунитета.

Появление болевого синдрома объясняется ишемией тканей, развитием метаболического ацидоза и накоплением органических кислот. Негативный вклад вносит коллатеральное кровообращение, которое способствует распространению биоактивных веществ в системный кровоток. Боль после эмболизации также вызвана накоплением имунобиохимических маркеров стресса, отеком опухолевого узла и сдавлением окружающих здоровых тканей.

Боли при постэмболизационном синдроме

Общепринятый подход к систематизации заболевания отсутствует. В российской медицине используется классификация Ю.Э. Доброхотовой, согласно которой постэмболизационный синдром делится на 3 степени тяжести: до 7 баллов – легкая, 8-14 баллов – средняя, 15-21 балл – тяжелая. Для подсчета баллом используют такие клинические и лабораторные показатели:

• Интенсивность боли: незначительные, умеренные или сильные болевые ощущения по шкале ВАШ.
• Температура тела: нормальная, субфебрильная или фебрильная.
• Лейкоцитоз: до 9 г/л, 9-11 г/л, свыше 11 г/л.
• Нарушения коагуляции: повышение уровня фибриногена более 4 г/л, снижение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) менее 20 секунд.
• Дизурия: дискомфорт в области мочевого пузыря, нарушения мочеиспускания, задержка мочи.
• Нарушения функций ЖКТ: метеоризм, тошнота, парез кишечника, рвота.
• Тахикардия: до 100 ударов за минуту, 100-110 уд/мин., более 110 уд/мин.
• Выделение крови из половых путей (у женщин): скудное, умеренное или обильное кровотечение продолжительностью от 1 до 3-4 недель.

Клинические проявления возникают в первые 1-2 суток после проведения эмболизации. Ухудшение состояния происходит внезапно без предвестников. Для постэмболизационного синдрома характерны неспецифические симптомы, которые сходны с признаками острого воспаления и других хирургических осложнений. Основным симптомом патологии выступает фебрильная или субфебрильная температура тела, которая сопровождается слабостью, недомоганием, ознобом, отсутствием аппетита.

Одновременно с лихорадкой возникают боли в животе, которые не имеют четкой локализации, бывают постоянными или периодическими. Большинство больных жалуются на ломоту в теле, боли в мышцах и костях, которые напоминают начало гриппа или других ОРВИ. Нарушения работы ЖКТ проявляются тошнотой, рвотой, задержкой стула. После эмболизации сосудов малого таза зачастую возникают дизурические расстройства – учащенное и болезненное мочеиспускание.

У женщин, которым проведена эмболизация маточных артерий, постэмболизационный синдром зачастую сопровождается метроррагией. Кровянистые выделения из половых путей наиболее характерны для лечения субмукозных миоматозных узлов в матке. Появление крови обусловлено отторжением некротизированного эндометрия после ишемии тканей. Метроррагии возникают на 1-3 день после эмболизации и в норме продолжаются до 7 суток.

Постэмболизационный синдром имеет самоограничивающееся течение. Клинические признаки болезни беспокоят пациента не более 10-14 дней, после чего самопроизвольно исчезают. Патология не вызывает отдаленных последствий, не влияет на результативность лечения основного заболевания, потребовавшего проведения эмболизации. Изредка у больных возникает гиперкоагуляция, однако ее непосредственная связь с наличием постэмболизационного воспаления не подтверждена.

Ухудшение состояния после эмболизации – показание к повторной консультации лечащего врача (онколога, сосудистого хирурга). Типичные сроки появления симптоматики и отсутствие признаков угрожающих осложнений позволяют предположить постэмболизационный синдром. В комплексную диагностическую программу входят следующие методы исследования:

• Клинический анализ крови. В гемограмме у 2/3 пациентов определяют лейкоцитоз и повышение СОЭ, которое сохраняется в течение 5-10 суток. У 21% больных уровень лейкоцитов достигает 11 г/л, что является естественной реакцией на инвазивное вмешательство и не считается признаком бактериального процесса.
• Бакпосев крови. Микробиологический анализ необходим при гектической или стабильно высокой лихорадке, наличии других очагов инфекции в организме. При постэмболизационном синдроме посев крови будет стерильным, что указывает на отсутствие бактериемии и сепсиса.
• Инструментальная визуализация. УЗИ, КТ, рентгенография и прочие методы исследования назначаются для исключения других причин болевого синдрома и лихорадки. При постэмболизационных осложнениях определяют только признаки объемного новообразования, для лечения которого проводилась эмболизация.

Дифференциальная диагностика

Постэмболизационный синдром необходимо отличать от наиболее опасных хирургических осложнений: синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса, септицемии. При дифференциальной диагностике учитывают показатели гемограммы, положительную динамику и обратимость клинических симптомов. Состояние также дифференцируют с внутрибольничными инфекциями, локальными воспалительными процессами (пиелонефрит, эндометрит, гепатит).

Лекарственная блокада при ПЭС

Этиотропное лечение не требуется. Пациентам назначается симптоматическая терапия, которая направлена на снижение активности воспаления и улучшение общего самочувствия. Препаратами первой линии при постэмболизационном синдроме признаны нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Они угнетают выработку медиаторов воспаления, купируют лихорадку, снимают болевой синдром. Лекарства вводятся перорально или парентерально с учетом тяжести симптомов.

При тяжелых вариантах постэмболизационных осложнений назначают дополнительные медикаменты. Купирование сильных болей проводят с помощью опиоидных анальгетиков, блокад нервов с помощью местных анестетиков. Для прекращения многократной рвоты применяют противорвотные средства центрального действия. Дополнительно назначают внутривенную инфузионную терапию для восполнения потерь жидкости и электролитов, нормализации объема циркулирующей крови.

Заболевание завершается полным выздоровлением и не снижает терапевтическую эффективность эмболизации сосуда, поэтому прогноз благоприятный для всех пациентов. В современной ангиохирургии существует несколько стратегий профилактики постэмболизационного синдрома: превентивное введение НПВС и/или глюкокортикостероидов, интраоперационная блокада подчревного нерва, добавление местных анестетиков к эмболизирующим частицам.