Постинсультный психоз

Постинсультный психоз относится к психиатрическим осложнениям сосудистого поражения структур головного мозга и рассматривается как неблагоприятный прогностический признак. Средний возраст пациентов с данным расстройством – 66,6 лет. Распространенность выше среди мужчин. Первые симптомы проявляются отсрочено, спустя промежуток от 6 месяцев до 10 лет. Неврологический статус большинства больных имеет типичные нарушения, включающие левостороннюю слабость и головную боль.

Постинсультный психоз имеет органическое происхождение. Его причина – тяжелое поражение различных отделов головного мозга вследствие острого нарушения кровообращения (инсульта). Чаще всего в основе психотического расстройства лежит повреждение височно-теменно-затылочной области. Также выделено несколько факторов риска развития психоза в постинсультном периоде:

• возраст старше 65 лет;
• мужской пол;
• нейродегенеративные патологии;
• неврологическое заболевания в анамнезе;
• почечная или печеночная недостаточность;
• метаболические нарушения;
• алкогольная зависимость;
• стрессовые и невротические расстройства.

Постинсультный психоз развивается как следствие органического поражения мозга. Расположение очага в дорсолатеральной префронтальной области правого полушария приводит к формированию бреда. Эта зона является центром нейронной сети, включающей базальные ганглии и лимбическую систему. Она получает сигналы от дофаминовых нейронов среднего мозга. Предположительно, неправильная передача возбуждения от дофамина – предшественник формирования бреда. При поражении затылочных долей возникают зрительные галлюцинации.

Таким образом, у большинства людей с постинсультным психозом поражения локализуются в правом полушарии, особенно лобных, височных и теменных долях, в правом хвостатом ядре. Патологический процесс диагностируется в правой среднемозговой артерии. При шизофреноподобной симптоматике выявляется подкорковая атрофия, поражения локализованы в правой нижней лобной извилине. Примерно у 80% больных инсульты ишемического типа, у 18% - геморрагического.

Галлюцинации при постинсультном психозе

Клинические проявления, развивающиеся в острейшем и остром периодах, протекают преимущественно с нарушением сознания. Нарушение ориентировки и неадекватность поведения могут маскировать сам инсульт, делая менее очевидными неврологические признаки патологии. В более поздних периодах психотические постинсультные расстройства в большей степени проявляются аффективными симптомами, в том числе депрессивными и маниакальными.

Самый частый вариант психоза – сосудистый делирий. Он проявляется психомоторным возбуждением, нарушением ориентировки в собственной личности, галлюцинациями, расстройствами мышления, аффективной напряженностью. Характерна амнезия на события острого периода. Галлюцинации преимущественно зрительные. У больных нарушается цикл сна и бодрствования. Проявляются неврологические и соматические симптомы в виде тремора, мышечной слабости, шаткости походки, неустойчивости артериального давления, тахикардии. Чаще всего делирий развивается ночью, так как связан с нарушением обмена мелатонина.

Более редкий клинический вариант постинсультного психоза – синдром сумеречного помрачения сознания. Основное проявление – внезапное и длительное психомоторное возбуждение. Больной пытается убежать, бесцельно ходит по комнате, не может сидеть или лежать. Ориентировка во времени и пространстве нарушается. Мышление становится бессвязным, хаотичным. Человек может выкрикивать отдельные слова или короткие фразы, не узнает окружающих. После завершения приступа помраченного сознания возникает амнезия на произошедшие недавние события.

В острый и подострый периоды возможно формирование мании. Она не относится к классическим реакциям экзогенного типа, ее частота достигает 1,6%. Для пациентов характерно повышенное настроение, чрезмерная говорливость, гиперактивность, неусидчивость, снижение потребности во сне. У большинства же больных в подостром периоде возникает эмоциональная лабильность с повышенной слезливостью или астенико-депрессивные признаки.

Постинсультные психозы связаны с неудовлетворительными прогнозами реабилитации и высокой смертностью. После периода помраченного сознания развивается астеническая симптоматика со слабостью и раздражительностью, которая перерастает в энцефалопатический синдром с нарушениями памяти и слабодушием. Пациенты имеют более высокие риски развития неврологических осложнений, снижения когнитивных функций, аффективно-волевых расстройств. Сократить вероятность последствий инсульта позволяет раннее терапевтическое вмешательство.

Обследование пациентов с постинсультным психозом проводит врач-психиатр. Использование специальных опросников часто бывает невозможно из-за когнитивного дефицита, афазии, анозогнозии, алекситимии. Поэтому большую роль играет профессионализм и опыт врача. К процессу диагностики часто привлекаются родственники больного, медицинский персонал из стационара. Обследование включает в себя:

1. Сбор анамнеза. Проводится опрос членов семьи пациентов: выясняется наличие изменений в поведении, психомоторного возбуждения, помраченного сознания, нарушений ориентировки и других симптомов, характерных для психотического расстройства. Выполняется анализ медицинской документации, включающей описание основного заболевания, его характер, зоны повреждения головного мозга.
2. Наблюдение. Врач оценивает поведение, эмоциональные реакции, речь, мышление пациента, его ориентировку в окружающей обстановке и времени, сохранность памяти и критического отношения к своему состоянию. Для большей объективности могут использоваться наблюдательные шкалы, например, Шкала для оценки позитивных и негативных синдромов (PANSS). Она нацелена на оценку бреда, нарушений мышления, галлюцинаций, враждебности и других признаков психоза.
3. Психометрические шкалы. При сохранности интеллектуальных функций используются опросники для оценки эмоций и поведения: тест Басса-Пэрри, шкала злобы по Новако, тест Спилбергера, шкала раздражительности, а также различные опросники для оценки депрессии, тревоги, апатии, астении.

Назначение лечения при постинсультном психозе

Для терапии данного состояния используются фармакологические и нефармакологические методы. При подборе лекарственного лечения учитывается характер и тяжесть перенесенного инсульта, возраст пациента и его физическое здоровье, а также преобладающие психиатрические симптомы:

• Фармакотерапия. Для уменьшения психомоторного возбуждения, агрессивности, бреда и галлюцинаций используют нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, антиконвульсанты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ацетилхолинэстеразы.
• Психотерапевтические методы. Коррекция аффективно-поведенческой сферы психотерапевтическими методами имеет вспомогательное значение. Для улучшения процесса реабилитации и восстановления эмоционального равновесия используется арт-терапия, музыкотерапия, трудотерапия, коммуникативные тренинги, сеансы мультисенсорной стимуляции. Для пациентов с тяжелыми когнитивными расстройствами необходим эмоционально-ориентированный уход.

Исход постинсультного психоза более благоприятен при раннем начале лечения, а также при отсутствии неврологических болезней в анамнезе. Поэтому важно наблюдать за состоянием больного, чтобы своевременно выявить признаки психотического расстройства. Специфическая профилактика не разработана. Усилия должны быть направлены на снижение риска развития инсульта. Для этого необходимо следить за уровнем артериального давления, содержанием сахара и холестерина в крови, регулярно проходить диспансеризацию, отказаться от курения и употребления алкоголя, оставаться физически активным.