Перфорация желудка у новорожденных

Перфорация желудка была впервые описана в 1825 г., после чего в течение 120 лет в литературе были упоминания единичных случаев такой проблемы. С 1940-х гг. вследствие усовершенствования методов диагностики и неонатальной помощи частота зарегистрированных случаев возросла. Перфорация желудка у новорожденных составляет 7-10% от всех вариантов перфорации желудочно-кишечного тракта. В современной неонатологии и детской хирургии заболевание встречается с частотой от 1:2900 до 1:5000 живорожденных детей. В группе риска находятся недоношенные младенцы, у мальчиков болезнь бывает в 3-4 раза чаще, чем у девочек.

Этиологическая структура перфорации желудка до сих пор точно не установлена. Все случаи заболевания подразделяют на две большие группы: идиопатические – возникают без какой-либо видимой причины, и неидиопатические – имеют один или несколько известных предрасполагающих факторов. Возможные причины нарушения целостности желудочной стенки объединяют в несколько категорий:

• Физиологические особенности новорожденного. В первые месяцы жизни у детей наблюдается нескоординированная перистальтика и незрелый рвотный механизм, из-за чего есть риск переполнения желудка, повышения внутрижелудочного давления. Ситуация усугубляется у недоношенных новорожденных – у них тонус пилорического отдела преобладает на кардиальным, что затрудняет перистальтику.
• Врожденные пороки развития. Перфорация чаще возникает у младенцев с врожденной агенезией мышечного слоя желудка, обструкцией ЖКТ вследствие дуоденальной непроходимости, врожденного гипертрофического пилоростеноза. Риск осложнения возрастает при врожденной диафрагмальной грыже левосторонней локализации.
• Ишемия тканей. Незрелость кровообращения у новорожденных приводит к нарушению притока крови и кислорода к тканям по большой кривизне желудка, где чаще всего случаются разрывы. Патология возникает на фоне гипоксии плода, затяжных и осложненных родов, внутриутробной инфекции. Зачастую перфорация сопровождается некротическим энтероколитом.
• Ятрогенные факторы. Перфорация желудка чаще возникает у новорожденных с дистресс-синдромом, которые получают респираторную терапию. При проведении неинвазивной ИВЛ с положительным давлением риск осложнения в 30 раз выше, по сравнению с вентиляцией через эндотрахеальную трубку. Не исключена вероятность механического повреждения желудка при введении зонда для кормления.
• Осложнения фармакотерапии. Если беременная женщина на поздних сроках получает терапию глюкокортикостероидами или ингибиторами циклооксигеназы, у плода возрастает риск язвенных дефектов желудка. При сопутствующей гипоксии и других неблагоприятных факторах состояние осложняется перфорацией.

Пусковым фактором разрыва желудка выступает механическое повреждение при прямом воздействии (ятрогенное травмирование), опосредованно через повышение давления или некротический процесс. Большинство перфораций представлено линейными дефектами размером от 0,5 см до 5 см, которые расположены в области большой желудочной кривизны. Через отверстие в свободную брюшную полость начинает выходить кислый пищеварительный сок, воздух и другое содержимое желудка.

Значительную роль в патогенезе перфорации желудка у новорожденных отводят дефициту тучных клеток C-kit+. В норме они вырабатывают цитокины и иммуномодуляторы, контролируют состояние местного иммунитета в ЖКТ. Нарушение функционирования этой клеточной системы сопряжено со стазом крови в микроциркуляторном русле, отеком и воспалением желудочной стенки, в результате чего возрастает риск ее разрыва.

Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций

Вам исполнилось 18 лет?

да

нет

Вздутие живота при перфорации желудка

Большинство случаев перфорации желудка у новорожденных развиваются на 2-7 день жизни ребенка. Острым проявлениям желудочной перфорации предшествует неспецифический диспепсический синдром, частые срыгивания и рвота. У многих новорожденных возникают проблемы с прикладыванием к груди из-за незрелости рефлекса сосания. При врожденной кишечной непроходимости наблюдается задержка мекония и газов.

Перфорация желудка развивается спонтанно. Выход воздуха в брюшную полость проявляется сильным вздутием и напряжением живота. При попытке пальпации передней брюшной стенки беспокойство новорожденного усиливается. Вскоре присоединяются дыхательные расстройства вследствие смещения диафрагмы и нарушения расправления легких. У ребенка наблюдается бледность, акроцианоз, плач и кряхтящее дыхание.

Перфорация желудка у новорожденных – опасное состояние, которое сопряжено с высоким уровнем летальности (около 25%). Среди глубоко недоношенных младенцев со множественными сопутствующими патологиями смертность может достигать 60%. Без неотложной помощи заболевание осложняется перитонитом, гиповолемическим шоком, аспирационной пневмонией и дыхательной недостаточностью, тяжелыми нарушениями водно-электролитного баланса.

Новорожденному с признаками перфорации желудка требуется экстренная консультация детского хирурга. При физикальном обследовании определяются признаки пневмоперитонеума, также проводится оценка неврологического статуса, дыхательной и сердечной функции. Для обследования детей в неонатологии применяются такие диагностические методы:

• Рентгенография брюшной полости. Наиболее информативный метод, который показывает скопление газа в верхней части брюшной полости – пневмоперитонеум. Для получения достоверных результатов лучевую диагностику проводят в вертикальном положении или горизонтально в латеропозиции.
• УЗИ органов живота. Ультразвуковая визуализация назначается для исключения других хирургических патологий брюшной полости, которые вызывают сходные симптомы. Однако перфорацию желудка по данным сонографии не определяют, поскольку полые органы плохо визуализируются на УЗИ.
• Лабораторные анализы. При проведении гемограммы более чем у половины новорожденных обнаруживается лейкопения, в 27% случаев наблюдается лейкоцитоз, в 38% случаев – тромбоцитопения. Исследование кислотно-основного равновесия выявляет метаболический ацидоз у 69% детей. Также характерно увеличение уровня острофазовых белков.

Дифференциальная диагностика

Перфорацию желудка необходимо отличать от диафрагмальной грыжи, перфорации тонкой или толстой кишки, мегаколона, болезни Гиршпрунга. У недоношенных детей дифференциальную диагностику проводят с другими типичными хирургическими болезнями: некротическим энтероколитом, паховой грыжей, мекониевым илеусом. Болезнь также дифференцируют с пороками ЖКТ, такими как еюноилеальная атрезия, мальротация кишечника, кишечная дупликация.

Обзорная рентгенография брюшной полости. Пневмоперитонеум

Всем детям с установленным диагнозом требуется хирургическое лечение. Ему обязательно предшествует подготовка в виде зондовой декомпрессии, которая обеспечивает эвакуацию содержимого, облегчает состояние ребенка, препятствует развитию аспирационного синдрома. Далее выполняется лапароцентез и дренирование брюшной полости, чтобы упредить развитие абдоминального компартмент-синдрома.

При перфорации желудка проводится классическая полостная операция с санацией брюшной полости и ушиванием разрыва в желудочной стенке. При некрозе участка желудка показана органосохраняющая резекция. Тактика хирургического лечения определяется наличием осложнений и сопутствующих патологий ЖКТ. Ведение ребенка в послеоперационном периоде проводится с учетом общего состояния здоровья.

Исход заболевания определяется своевременностью постановки диагноза и проведения хирургического вмешательства. Благодаря развитию медицины число летальных исходов уменьшилось, однако перфорация желудка продолжает быть одной из самых сложных патологий в неонатальной абдоминальной хирургии. Профилактика патологии предполагает рациональное ведение беременности, правильный выбор тактики родоразрешения, аккуратное выполнение манипуляций в неонатологии.