Непереносимость глютена

Глютеновая непереносимость традиционно ассоциирована с целиакией, которая встречается у 1% людей в популяции. Не менее значимы другие формы пищевой интолерантности: аллергия к белкам пшеницы, которая поражает около 3,6% населения, и чувствительность к глютену, не связанная с целиакией (ЧГНЦ) – ее распространенность от 0,5% до 13%. Своевременное выявление таких болезней важно для повышения качества жизни пациента и улучшения отдаленных прогнозов. Это обуславливает высокую актуальность проблемы в практической аллергологии-иммунологии и гастроэнтерологии.

Глютен – группа белков, которые содержатся в пшенице, ячмене, ржи и других злаковых культурах. По химическому составу он представляет собой комплекс проламинов (глиадинов) и глютелинов, которые отвечают за основные свойства протеина: нерастворимость в воде, затрудненное переваривание в ЖКТ. Самое высокое содержание проламинов в пшенице – до 70%, поэтому ее аллергенный потенциал намного выше, чем у других злаков.

Любой вариант непереносимости глютена связан с иммунными процессами: образованием антител и аутоантител, негативными Т-клеточными реакциями, активацией неспецифических механизмов врожденного иммунитета. Они развиваются при регулярном употреблении каш, хлебобулочных изделий, продуктов питания, содержащих скрытый/остаточный глютен. Развитию заболевания способствуют факторы риска:

• Генетическая предрасположенность. Патологическая реакция на глиадин ассоциирована с наличием у человека антигенов главного комплекса гистосовместимости – HLA-DQ2 и HLA-DQ8. При наличии родственника первой линии родства с глютеновой непереносимостью вероятность развития болезни возрастает до 10-20%.
• Иммунные нарушения. Непереносимость глютена зачастую сопряжена с аутоиммунными процессами: сахарным диабетом 1-го типа, аутоиммунным тиреоидитом, системными заболеваниями соединительной ткани. Вероятность развития патологии повышается при иммуно-воспалительных поражениях кишечника: неспецифическом язвенном колите, болезни Крона.
• Кишечные инфекции. Некоторые генетические варианты реовирусов запускают иммунные процессы в кишечнике и нарушают толерантность к глиадину. Симптомы непереносимости возникают при потреблении глютеновой пищи в периоде бессимптомного вирусоносительства. Одним из пусковых факторов болезни также называют микробную трансглутаминазу, вырабатываемую кишечной микробиотой.

Наиболее изучен механизм целиакии (глютеновой энтеропатии). Сначала в кишечнике накапливается избыточное количество глиадина, который активизирует Т-лимфоциты и синтез провоспалительных веществ. Цитокины оказывают прямое повреждающее действие на эпителий кишечной стенки, стимулируют выработку антител В-лимфоцитами. Затем формируются аутоантитела, которые начинают атаковать стенку кишечника, вызывают гибель ее клеток.

Развитие глютеновой непереносимости без целиакии (non-celiac gluten sensitivity) происходит другим путем и пока недостаточно изучено. Предполагается участие Толл-подобных рецепторов, фактора миелоидной дифференцировки. Эти структуры реагируют на глиадин и запускают выработку провоспалительных цитокинов, которые повреждают кишечную стенку. В отличие от целиакии, аутоиммунный компонент не задействован, и антитела вырабатываются только на экзогенный белок.

Аллергическая реакция на глютен чаще всего развивается по IgE-опосредованному пути, который характерен для разных видов пищевой аллергии. Решающую роль играет сенсибилизация организма к нерастворимому компоненту глиадина, который является сильным аллергеном и способен вызывать анафилактические реакции. Кроме пищевой аллергии с кишечным, кожным и респираторным синдромами, может возникать астма пекарей – состояние, вызванное вдыханием аллергена.

Непереносимость глютена

Время появления клинических признаков зависит от вида глютеновой интолерантности. При аллергии на пшеничные белки состояние пациента ухудшается в течение 1-2 часов после приема провоцирующих продуктов. Возникают типичные симптомы пищевой аллергии: тошнота и рвота, боли в животе, неустойчивость стула. Зачастую присоединяются кожные признаки: сильный зуд, волдыри. Возможны респираторные проявления: заложенность носа, першение в горле, кашель.

При чувствительности к глютену, которая не связана с целиакией, клиническая картина развивается спустя несколько часов или даже дней после перехода на высокоглютеновую диету. На первый план выходят кишечные симптомы: диарея, боли в животе, рвота и тошнота. Многие жалуются на повышенную утомляемость, плохое настроение и неспецифическое недомогание. Ухудшение состояния развивается постепенно, поэтому сложно проследить четкую связь с приемом глютена.

Целиакия носит хронический характер и развивается постепенно. Сначала у пациента появляются жалобы на работу ЖКТ: диарея, боли и спазмы в животе, «жирный» зловонный стул. Поражение кожи и слизистых оболочек проявляется герпетиформным зудящим дерматитом, трещинами в уголках губ, язвами в полости рта. Большинство людей жалуются на постоянную слабость, нарушения сна, боли в мышцах и суставах.

Непереносимость глютена у детей

Поскольку глютеновая интолерантность вызвана генетическими и иммунными механизмами, первые симптомы могут возникать в раннем возрасте – после введения злаковых прикормов. Чаще всего в педиатрической практике встречается пищевая аллергия на глютен, вызванная IgE-опосредованными реакциями. У ребенка возникают эпизоды кишечных расстройств и кожной сыпи после поедания продуктов из пшеницы, причем другие злаки редко вызывают ухудшение состояния.

У многих детей с непереносимостью глютена по мере взросления формируется толерантность к этому веществу. В 50% случаев симптомы исчезают к 4 годам, в 76% – по достижению 18-летия. Наилучшие прогнозы ⎼ при преобладании гастроинтестинальных проявлений аллергии. Кожные симптомы (атопический дерматит) могут выступать первым этапом атопического марша, который впоследствии переходит в аллергический ринит и бронхиальную астму.

Реже непереносимость глютена у детей представлена симптомами ЧГНЦ или целиакии, которые впервые проявляются в 6-18 месяцев жизни. Заболевание манифестирует вздутием и урчанием в кишечнике, чередованием запоров и поносов, обильным зловонным стулом. Из-за болей в животе младенец постоянно плачет, подтягивает ножки к туловищу. По мере прогрессирования болезни ребенок отказывается от еды, плохо набирает вес, отстает в психомоторном развитии.

Любые варианты глютеновой непереносимости сопровождаются нарушениями питания, вызывающими белково-энергетическую недостаточность, дефицит витаминов и микроэлементов. Пациенты также страдают от дерматитов, экземы, упадка сил. Предполагается связь между ЧГНЦ и расстройствами аутистического спектра. При аллергическом генезе заболеваний существует риск острых осложнений: асфиксии вследствие отека дыхательных путей, анафилактического шока.

Наиболее неблагоприятно протекает аутоиммунный тип непереносимости глиадина. Атрофия ворсинок слизистой оболочки кишечника становится причиной тяжелой формы синдрома мальабсорбции, В12-дефицитной и железодефицитной анемии. Болезнь зачастую осложняется поражением репродуктивной системы: задержкой полового развития у детей, бесплодием у взрослых. У 6-8% пациентов с целиакией впоследствии возникают лимфомы кишечника.

С признаками непереносимости глютена пациенты обращаются к врачу-гастроэнтерологу, по показаниям к комплексному обследованию привлекают аллерголога-иммунолога. При сборе анамнеза обращают внимание на характер питания, физикальные признаки заболеваний ЖКТ, наличие аллергических и аутоиммунных патологий у больного и его кровных родственников. Чтобы выявить глютеновую интолерантность, назначаются следующие исследования:

• Инструментальная визуализация ЖКТ. Обследование начинают с УЗИ органов брюшной полости, которое показывает нормальную ультразвуковую картину. Хроническая диарея и признаки мальабсорбции – показание к ЭФГДС, видеокапсульной эндоскопии. При ЧГНЦ и аллергии на глютен изменения отсутствуют, при целиакии определяются зоны атрофии тонкокишечной слизистой.
• Иммунологические анализы. Всем пациентам назначают исследование на антитела к деамидированным пептидам глиадина и тканевой трансглутаминазе. При целиакии результаты будут положительными, при ЧГНЦ – отрицательными. Аллергическую природу непереносимости глютена диагностируют по высокому уровню специфических иммуноглобулинов Е.
• Биопсия кишечника. Исследование биоптатов имеет решающее значение для определения типа глютеновой непереносимости. При целиакии определяют гипертрофию крипт и атрофию ворсинок кишечной стенки, что соответствует степеням 2-3 по гистологической классификации Marsh. При нецелиакийной чувствительности к глютену слизистая оболочка имеет нормальную структуру.
• Провокационные пробы. Методика назначается при отрицательных результатах лабораторного обследования и наличии характерной симптоматики непереносимости глютена. Диагностическим критерием служит ухудшение самочувствия и появление кишечных симптомов в течение нескольких часов после употребления хлеба или других глютен-содержащих продуктов.

Дифференциальная диагностика

Нарушения пищеварения при глютеновой непереносимости необходимо отличать от синдрома раздраженного кишечника, гельминтозов и паразитозов, хронических воспалительных процессов (панкреатит, холецистит, энтероколит). Длительная диарея у взрослых требует исключения вторичного иммунодефицита. Непереносимость глютена у детей дифференцируют с лактазной недостаточностью, аллергией на белки коровьего молока, аутоиммунной энтеропатией и муковисцидозом.

Безглютеновая диета

Безглютеновый рацион – единственный способ контролировать симптомы заболевания и предупредить осложнения. Длительность и строгость диеты определяется формой непереносимости глютена. При аллергии достаточно исключить пшеницу, поскольку другие злаковые культуры не вызывают характерной симптоматики. При тяжелых аллергических реакциях дополнительно используют фармакотерапию: антигистаминные и десенсибилизирующие препараты.

ЧГНЦ и целиакия требуют строгого соблюдения безглютеновой диеты. Под запрет попадает пшеница и все блюда на основе пшеничной муки, другие злаковые культуры: рожь, ячмень, овес. Углеводный компонент питания пациенты получают за счет риса, гречки, кукурузы и картофеля, в которых нет глиадина. Необходимо учитывать наличие скрытого глютена во многих готовых продуктах (соусы, консервы, мороженое, майонез) и избегать их употребления.

Наиболее благоприятный исход у пациентов с аллергией на глютен, которая требует меньших ограничений в питании и может разрешаться самопроизвольно по мере взросления. При других формах глютеновой непереносимости отдаленный прогноз зависит от своевременности диагностики, готовности четко соблюдать диету, наличия сопутствующих аутоиммунных и гастроэнтерологических заболеваний.

Переход на профилактическую безглютеновую диету без медицинских показаний нецелесообразен. В таком случае человек получает недостаточно пищевых волокон и микронутриентов (кальция, железа, фолатов), что негативно сказывается на общем состоянии здоровья. К тому же для облегчения производства и улучшения органолептических свойств безглютеновой пищи используют больше жира, что сопряжено с риском избыточного веса и метаболического синдрома.