Карцинома Меркеля

Карцинома Меркеля была впервые описана в 1972 году и принадлежит к редким формам рака кожи. Ее частота составляет 0,45-0,6 случаев на 100 тыс. населения. Средний возраст диагностики заболевания – 69 лет, причем в период с 60 до 70 лет риск развития карциномы возрастает в 10 раз. Менее 5% всех случаев болезни приходится на возраст до 50 лет. Свыше 60% всех заболевших составляют мужчины. За последние 30 лет встречаемость онкопатологии выросла в 2-3 раза, что объясняют увеличением продолжительности жизни, повышением качества диагностики в онкологии.

Точные механизмы формирования опухоли пока не установлены, но в этом направлении проводятся научные исследования. По современным данным, в образовании карциномы из клеток Меркеля важную роль играет специфический тип полиомавируса – Human polyomavirus 5, который обладает подтвержденным онкогенным потенциалом. Вирусная ДНК способна встраиваться в геном клетки и изменять его структуру. Развитию рака способствуют следующие факторы риска:

• Ультрафиолетовое облучение. Онкогенную опасность представляет длительное воздействие естественного солнечного света, фотохимиотерапия (PUVA), которую получают пациенты с псориазом. Люди со светлой кожей и низкой естественной защитой от УФ-лучей болеют чаще, чем темнокожие.
• Иммуносупрессия. Трансплантация органов в 5 раз повышает вероятность развития карциномы Меркеля, ВИЧ-инфекции на стадии СПИДа – в 2-3 раза, В-клеточные неоплазии – в 15 раз. У представителей группы риска опухоль развивается намного раньше – половина пациентов моложе 50 лет.

Механорецепторы кожи, которые также называют клетками Меркеля-Ранвье, описаны немецким гистологом F.S. Merkel в 1875 году. Они отвечают за осязательную функцию, помогают распознавать структуру и текстуру поверхностей. Максимальное количество механорецепторов располагается на подушечках пальцев рук. В коже клетки контактируют с кератиноцитами и нервными окончаниями, благодаря присутствию нейропептидов контролируют клеточную дифференцировку.

Карцинома Меркеля располагается в дерме с прорастанием в подкожную жировую клетчатку. Она имеет солидное строение, характеризуется плотной клеточной инфильтрацией и наличием псевдожелезистых структур. Клетки содержат минимальное количество цитоплазмы, гранулярный хроматин по типу «соль и перец». Опухоль отличается от других видов рака кожи тем, что ее клетки одновременно экспрессируют эпителиальные и нейроэндокринные маркеры.

По морфологическим признакам опухоль подразделяется на трабекулярный тип (10% случаев) – наименее агрессивный, мелкоклеточный тип (10%) – наиболее агрессивный, промежуточный тип (80%) – сочетание признаков предыдущих двух вариантов. Для стадирования карциномы Меркеля в онкологии используется обновленная классификация TNM 8-го пересмотра (2017):

• I стадия. Определяется, когда размеры первичной опухоли не превышают 2 см в любом измерении, признаки регионарного или отдаленного метастазирования отсутствуют.
• II стадия. Подстадия IIA определяется при размерах карциномы Меркеля свыше 2 см, но без повреждения соседних тканей и метастазирования. Подстадия IIB ставится, когда новообразование прорастает в мышцу, кость или хрящевую ткань, но еще не образует вторичных очагов.
• III стадия. Диагностируется при любом размере первичной карциномы Меркеля и поражении регионарных лимфатических узлов.
• IV стадия. Устанавливается при появлении как минимум одного отдаленного метастаза в любой орган, независимо от размеров первичного очага и количества пораженных лимфатических узлов вблизи опухоли.

Карцинома Меркеля

Новообразование в основном располагается на открытых участках тела, подверженных солнечному излучению. В 50% случаев поражается кожа головы и шеи, 40% случаев приходится на конечности и только 10% – на кожные покровы туловища. Изредка карцинома Меркеля локализована на слизистых оболочках (например, вульвы). Она представлена единичным красно-фиолетовым узлом, который на начальных стадиях не болит и воспринимается пациентами как косметический дефект.

При прогрессировании заболевания первичный опухолевый очаг увеличивается в размерах и может вызвать болевые ощущения. Изредка на поздних стадиях новообразование подвержено воспалению и изъязвлению, в результате чего на коже образуется незаживающая рана. Также присоединяются общие признаки онкопатологии: снижение веса, беспричинная слабость и повышенная утомляемость, длительный подъем температуры до субфебрильных цифр.

Типичные зоны метастазирования карциномы Меркеля: кожа (28%), лимфатические узлы (27%), печень (13%), легкие (10%), кости (10%) и головной мозг (6%). Отдаленные вторичные очаги присутствуют у 15% пациентов на момент постановки диагноза и развиваются вскоре после выявления опухоли у 50-70% больных. Кроме метастазов, новообразование способно вызывать паранеопластический синдром, который обусловлен иммунным ответом на злокачественные клетки и затрагивает разные системы органов.

Появление кожного образования неизвестной природы – показание для консультации врача-онкодерматолога. После первичного приема пациента с подозрением на карциному направляют к онкологу. Важную роль в постановке диагноза играют внешние признаки новообразования, пожилой возраст больного, наличие иммуносупрессивного состояния или сообщения о проведении PUVA-терапии. В диагностическую программу входят следующие методы:

• Ультразвуковое исследование. УЗИ мягких тканей в зоне первичной опухоли и эхосонография регионарных лимфоузлов – базовые методы диагностики на начальном этапе. Чтобы исключить другие виды новообразований и метастазирование, проводится УЗИ органов живота, УЗИ плевральной полости.
• Рентгенологические методы. Для исключения метастазов типичных локализаций проводят рентгенографию органов грудной клетки, сцинтиграфию костей скелета. При подозрении на поражение ЦНС назначается компьютерная томография головного мозга. По возможности выполняется ПЭТ/КТ для оценки распространенности опухолевого процесса.
• Исследование биоптатов. При гистологическом анализе определяют мелкие клетки с округлым или овальным ядром, которые образуют гнезда и трабекулярные структуры. Зачастую обнаруживают зоны некроза, множество атипичных митозов, нежно-дисперсный хроматин в ядрах злокачественных клеток. Для уточнения диагноза проводят иммуногистохимический анализ на маркеры ЦК20 и МкАТ СК20, которые специфичны для карциномы Меркеля.

Дифференциальная диагностика

Заболевание необходимо отличать от других видов онкопатологии кожи: базальноклеточного рака, низкодифференцированного и плоскоклеточного рака. Также исключают доброкачественные образования: кератоакантому, эпидермальную кисту, пиогенную гранулему. С учетом гистологической структуры карциному Меркеля дифференцируют с метастазами мелкоклеточного рака легкого, нейроэндокринной карциномой низкой степени злокачественности, лимфомой и беспигментной меланомой.

Дерматоскопическая картина карциномы Меркеля

Хирургическое лечение

Большинству пациентов на первом этапе удаляют опухоль с отступом от краев как минимум на 2 см и иссечением подлежащей фасции. Радикальная операция снижает риск рецидива карциномы, формирования вторичных злокачественных очагов. Хирургическое вмешательство дополняют биопсией сигнального лимфоузла. По показаниям выполняют регионарную лимфодиссекцию. Для закрытия дефекта тканей в месте проведения операции используется пластика кожными лоскутами.

Адъювантная терапия

Карцинома Меркеля чувствительна к облучению, поэтому после операции назначается радиотерапия в дозе 50-66 Гр. Для профилактики поражения лимфоузлов их облучают дозой 46-50 Гр, при подтвержденном метастазировании в лимфатические узлы дозировку увеличивают до 60 Гр. Радиотерапия выполняется методом классического фракционирования с частотой 5 раз в неделю. Ее рекомендуют начинать сразу же после заживления операционной раны.

При метастатических очагах и рецидивах отдают предпочтение иммунотерапии. Единственный зарегистрированный в России препарат – анти-PD L1 (авелумаб). Если его использование невозможно, могут применять анти-PD1 препараты. Химиотерапия менее эффективна, поэтому она назначается только при противопоказаниях или финансовой недоступности иммунотерапии. В схему лечения включают антрациклины, антиметаболические препараты, производные платины.

Отдаленный исход при карциноме Меркеля относительно неблагоприятный, поскольку опухоль отличается агрессивным течением, зачастую диагностируется на позднем этапе при наличии метастазов. Показатель 5-летней выживаемости пациентов с I стадией определяется на уровне 60-79%, на IV стадии не превышает 18%. Профилактика рака заключается в избегании длительного пребывания на солнце, использовании кремов с фильтрами SPF, отказе от посещения солярия.