Дивертикул Киллиана-Джеймисона (Дивертикул фаринго-эзофагеального перехода)

Дивертикул Киллиана-Джеймисона (ДК-Д) – редкий тип параэзофагеального дивертикула, расположенный в шейном отделе пищевода. Дивертикул был впервые описан в 1983 г. рентгенологами О. Экбергом и Г. Нюландером как боковой дивертикул фаринго-эзофагеального перехода, однако свое эпонимическое название получил по месту локализации ⎼ области Киллиана-Джеймисона. Частота выявления ДК-Д в популяции составляет 0,025% ⎼ это в 4 раза меньше, чем распространенность дивертикулов Ценкера. В клинической гастроэнтерологии заболевание чаще диагностируется у пациентов старше 70 лет, большинство из которых составляют женщины.

Дивертикул Киллиана-Джеймисона представляет собой мешотчатую деформацию пищевода, возникающую на его потенциально слабом анатомическом участке: ниже перстнеглоточной мышцы и латеральнее подвешивающей связки пищевода.

Этиология параэзофагеальных дивертикулов неясна. В числе первичных факторов, способствующих их возникновению, называют наследственность, врожденную слабость эзофагеальной стенки. К числу приобретенных предрасполагающих условий относятся:

• травмы глотки и пищевода (ятрогенные, при попадании инородных тел);
• воспалительные заболевания: фарингиты, эзофагиты;
• нарушение моторики пищевода;
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• инволютивные изменения и др.

Дивертикулы Ценкера и Киллиана-Джеймисона могут сочетаться с другими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (грыжей ПОД, пищеводом Барретта, стенозом пищевода, ахалазией кардии, лейомиомой пищевода), дыхательных путей (ларингоцеле), системной миопатией (полимиозитом).

Дивертикул Киллиана-Джеймисона исходит из одноименного треугольника в переднебоковой стенке проксимального сегмента шейной части пищевода. Это пространство представляет собой анатомически слабую область, расположенную ниже сращения перстнеглоточной мышцы с перстневидным хрящом. Область Киллиана-Джеймисона соответствует точке входа возвратного гортанного нерва в гортань.

Считается, что активную роль в формировании ДК-Д играет дисфункция перстнеглоточной мышцы (спазмы, дискоординация). Повышенное давление в ротоглотке на верхний пищеводный сфинктер во время глотания приводит к пролабированию слизистой оболочки гипофаринкса из слабого места в стенке пищевода и формированию параэзофагеального дивертикула Киллиана-Джеймисона.

Дивертикулы пищевода классифицируют в зависимости от локализации, размеров, стадии формирования. По локализации ДК-Д чаще бывают левосторонними (около 70%), редко правосторонними, в четверти случаев двусторонними. С учетом размера различают дивертикулы:

• маленькие – до 2 см;
• средние – от 2 до 4 см;
• большие – более 4 см.

Дивертикулы Киллиана-Джеймисона, как правило, имеют размер от 0,2 до 5 см (средний диаметр 1,5см). Считается, что в своем формировании дивертикулы проходят три стадии:

• I стадия – выпячивание имеет шиповидную форму размером до 3 мм;
• II стадия – дивертикул приобретает булавовидную форму, увеличиваясь до 7–8 мм;
• III стадия – образование мешковидной формы размером >1 см, не сдавливает пищевод;
• IV стадия – мешковидный дивертикул большого размера смещает и сдавливает пищевод.

Дисфагия при дивертикуле Киллиана-Джеймисона

В большинстве случаев дивертикулы Киллиана-Джеймисона никак не проявляют себя клинически и выступают случайной находкой при инструментальном обследовании органов шеи (пищевода, щитовидной железы).

При развитии симптоматики наиболее частой жалобой становится дисфагия, особенно при приеме твердой пищи. Задержка пищевых масс в дивертикуле может привести к отрыжке после еды, гнилостному запаху изо рта, хроническому дивертикулиту. Среди других симптомов больные отмечают ощущение комка в горле, кашель вследствие поперхивания, рвоту. Возможна осиплость голоса в результате сдавления возвратного гортанного нерва, дискомфорт и боль в шее.

Дивертикулы Киллиана-Джеймисона редко вызывают осложнения. В литературе сообщается об изъязвлениях его стенки, эзофагеальном кровотечении, компрессии пищевода, попадании инородных тел, образовании бронхо-/ трахеопищеводных свищей. Кроме этого, имеется невысокий риск развития аспирационной пневмонии, флегмоны шеи. Описаны случаи возникновения плоскоклеточной карциномы в выпячивании Киллиана-Джеймисона. У части пациентов с ДК-Д наблюдается сопутствующий дивертикул Ценкера.

Клинические и физикальные данные при дивертикуле Киллиана-Джеймисона малоинформативны, поэтому при постановке диагноза врач-гастроэнтеролог ориентируется главным образом на результаты инструментальной визуализации:

• Рентгеноскопия пищевода. Эзофагографии с бариевой взвесью в прямой и боковой проекции позволяет обнаружить мешотчатое выбухание с узким перешейком, исходящее из латеральной стенки шейного отдела пищевода, задерживающее контраст. Локализация образования ниже перстнеглоточной мышцы указывает на дивертикул Киллиана-Джеймисона.
• КТ органов шеи с контрастом. На томограммах визуализируется образование округлой или овальной формы, связанное с пищеводом. Нередко дивертикул прилежит к щитовидной железе или внутренней сонной артерии, оттесняя их кпереди. Внутри образования имеется воздух и/или жидкостное содержимое. Аналогичную информацию показывает МРТ шеи.
• Эзофагогастроскопия. При проведении ЭГДС обнаруживают дивертикул, заполненный остатками пищи, расположенный на переднебоковой стенке пищевода. Могут выявляться гиперемия, изъязвления, рубцы слизистой, трахеопищеводные свищи.
• Сонография. В бессимптомных случаях дивертикул Киллиана-Джеймисона может быть случайно обнаружен при ультразвуковом исследовании щитовидной железы. Он может имитировать узел ЩЖ, в связи с чем иногда ошибочно проводится тонкоигольная биопсия. Эхографическими особенностями ДК-Д служат наличие гипоэхогенного ободка, эхогенных включений, изменение контуров и эхогенности образования при глотании.

Дифференциальная диагностика

Для выработки правильной лечебной тактики дивертикул Киллиана-Джеймисона необходимо отличать от похожих заболеваний органов шеи:

• других параэзофагеальных дивертикулов: Ценкера, Лаймера;
• мембран пищевода;
• рака пищевода;
• метастатического поражения шейных лимфоузлов при раке ЩЖ;
• кист и узлов щитовидной и паращитовидной желез.

Дивертикул при эзофагоскопии

Небольшие, бессимптомные, случайно обнаруженные ДК-Д не требуют лечения и подлежат динамическому наблюдению. При наличии у пациента жалоб или осложнений со стороны дивертикула проводится хирургическое лечение. Основные виды операций при дивертикуле Киллиана-Джеймисона делятся на открытые (дивертикулэктомия, дивертикулопексия) и эндоскопические (дивертикулотомия):

• Дивертикулэктомия. Иссечение дивертикула трансцервикальным доступом считается наиболее предпочтительным методом лечения ДК-Д. Операция обычно дополняется миотомией крикофарингеальной мышцы и/или проксимального отдела пищевода.
• Дивертикулопексия. Операция заключается в фиксации дна дивертикулярного мешка к превертебральной фасции несколькими швами. Дивертикулопексия дополняется эзофагомиотомией.
• Эндоскопическая дивертикулотомия. Это трансоральное малоинвазивное вмешательство, в ходе которого перегородка между пищеводом и дивертикулом рассекается с помощью CO2-лазера или электроножа для дренирования содержимого мешотчатого выпячивания в пищевод.

Каждый хирургический метод имеет свои преимущества и ограничения. Так, открытая дивертикулэктомия наилучшим образом позволяет восстановить анатомию глоточно-пищеводного перехода, идентифицировать возвратный нерв, исключить вероятность канцерогенеза в дивертикуле Киллиана-Джеймисона. Вместе с тем, несостоятельность швов после дивертикулэктомии развивается с частотой от 1,7 до 12,7%.

Преимуществом эндоскопической дивертикулотомии считается меньшая операционная травма, однако основной ее опасностью является риск повреждения гортанного нерва, поскольку пространство Киллиана-Джеймисона находится в непосредственной близости от точки входа нерва в гортань. В современной хирургии эндоскопическая дивертикулотомия и дивертикулопексия являются методами выбора у пожилых пациентов высокого операционного риска, при небольших размерах ДК-Д.

Еще одним спорным вопросом является необходимость выполнения перстнеглоточной и проксимальной эзофагеальной миотомии при дивертикуле Киллиана-Джеймисона. Ряд авторов указывает, что в патогенезе данного заболевания пищевода немаловажную роль играют морфологические изменения мышц, образующих верхний пищеводный сфинктер (ВПС), и высокое давление в гипофаринксе, возникающее из-за нарушения работы ВПС, что делает обоснованным выполнения миотомии при ДК-Д.

Дивертикул Киллиана-Джеймисона – редкая патология, к тому же часто протекающая бессимптомно и не требующая никаких медицинских вмешательств. Вместе с тем, все симптоматические дивертикулы подлежат хирургическому лечению. Исход оперативных вмешательств лучше в тех случаях, когда отсутствуют компрессионные, перфоративные и гнойные осложнения.

Для снижения риска образования дивертикул Киллиана-Джеймисона целесообразно избегать травм пищевода, своевременно пролечивать воспалительные заболевания глотки и пищевода, ГЭРБ.