Билиарный сепсис (Холангиогенный сепсис)

Билиарный (холангиогенный) сепсис (БС) – системная воспалительная реакция (СВР), обусловленная поступлением в кровь бактерий из желчевыводящих путей, сопровождающаяся эндогенной интоксикацией и тяжелой органной дисфункцией. За последние годы частота инфекций билиарного тракта неуклонно повышается, вместе с ними растет и количество случаев сепсиса. По данным литературы, острый гнойный холангит и билиарный сепсис развиваются в 8,4-42,7% случаев холедохолитиаза. Актуальность проблемы билиарного сепсиса в практической гастроэнтерологии обусловлена высокой летальностью, достигающей при несвоевременно начатом лечении 60-80%.

Билиарный сепсис представляет собой генерализованную иммуновоспалительную реакцию организма на гнойную инфекцию, локализованную в паренхиме печени и/или желчных протоках. К развитию БС могут приводить следующие патологии гепатобилиарной системы:

• Острый холангит. Выступает наиболее частой причиной билиарного сепсиса, связанной с обтураций желчевыводящих путей, и обычно предшествует СВР. В свою очередь, возникновению острого холангита способствуют ЖКБ и холедохолитиаз, стриктуры ЖВП (склерозирующий холангит, стеноз БДС, синдром Мириззи), новообразования (рак ПЖ, холангиокарцинома, опухоли ДПК, кисты), паразитарные инвазии (эхинококкоз печени).
• Абсцессы и кисты печени. Развитием бактериемии и сепсиса могут сопровождаться пиогенные абсцессы печени (холангиогенные, посттравматические, гематогенные). Особую опасность представляют множественные абсцессы. В ряде случаев билиарный сепсис связан с нагноением паразитарных кист печени, эмпиемой желчного пузыря.
• Желчный перитонит. Является осложнением оперативных вмешательств на печени и ЖВП, таких как холецистэктомия, холедохотомия, дренирование желчных протоков, наложение билиодигестивных анастомозов. Непосредственными причинами попадания желчи в БП становятся ятрогенное повреждение ЖВП, несостоятельность швов, миграция дренажей и др. Излитие инфицированной желчи способствует более быстрому развитию желчного перитонита и билиарного сепсиса.

Возбудители

Наиболее распространенными микроорганизмами, обнаруживаемыми в желчи и системном кровотоке при билиарном сепсисе, являются грамотрицательные бактерии Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae. В числе других грамотрицательных микроорганизмов ⎼ Klebsiella oxytoca, Proteus vulgaris, Enterobacter cloacae, псевдомонады, серрации, цитробактер. На грамположительные кокки (стрептококки, энтерококки, MRSA) приходится около 5% случаев билиарного сепсиса.

Факторы риска

Сопутствующие состояния, предрасполагающие к развитию билиарного сепсиса, включают:

• пожилой возраст;
• перенесенные заболевания или операции на гепатобилиарной системе;
• длительная механическая желтуха;
• поздняя декомпрессия ЖВП при обтурационном холангите.

Основными патогенетическими механизмами, обусловливающими специфику билиарного сепсиса, выступают бактериобилия и билиарная гипертензия, способствующая транслокации микроорганизмов из желчных протоков в сосудистое русло.

При нарушении проходимости ЖВП развивается стаз и сгущение желчи, которое сопровождается ее восходящим инфицированием патогенной кишечной флорой. В результате повышения давления в желчных протоках происходит массивный выход бактерий кровеносное (холангио-венозный рефлюкс) и лимфатическое русло (холангио-лимфатический рефлюкс).

Дополнительными факторами, способствующими транслокации бактерий и эндотоксинов, служат ахолия, холемия, ишемия печени с нарушением иммунного барьера, иммуносупрессия. В этих условиях происходит активация цитокиновой системы с массивным выбросом в системный кровоток медиаторов воспаления ⎼ развивается синдром системной воспалительной реакции (ССВР).

Ввиду того, что гнойный холангит и билиарный сепсис рассматриваются как местное и системное проявление инфекции ЖВП, в отечественной гастроэнтерологии выделяют три стадии данного процесса:

• острый холангит: температура тела <38°С, желчная гипертензия по данным УЗИ, лейкоциты <12x109/л, прокальцитонин 0,2-1,3 нг/мл, билирубин >22 мкмоль/л;
• билиарный сепсис: наличие не менее 2-х признаков ССВР, желчная гипертензия, прокальцитонин 1,3-5,9 нг/мл, билирубин >22 мкмоль/л;
• тяжелый билиарный сепсис: 2 и более признаков ССВР, желчная гипертензия, прокальцитонин >5,9 нг/мл, билирубин >22 мкмоль/л, признаки полиорганной недостаточности.

Холангиогенный (билиарный) сепсис

Развитию септического состояния, как правило, предшествует характерный для гнойного холангита симптомокомплекс (триада Шарко): гипертермия, боль в правом подреберье, механическая желтуха. На присоединение системного воспалительного ответа указывает как минимум два из перечисленных критериев: фебрильная лихорадка с ознобами или гипотермия, тахикардия ≥90 уд/мин., тахипноэ, лейкоцитоз. При прогрессировании билиарного сепсиса нарастает адинамия, дезориентация, спутанность сознания, присоединяется артериальная гипотония, олигурия.

При остром холангите БС развивается в сроки от нескольких часов до нескольких дней, нередко имеет фульминатное течение. Заболевание сопровождается возникновением метастатических милиарных абсцессов печени, печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатии. Острое повреждение легких проявляется респираторным дистресс-синдромом. Основными причинами летальных исходов выступают септический шок и полиорганная дисфункция.

Пациентам с билиарным сепсисом требуется госпитализация в отделение реанимации, где на фоне интенсивной терапии в кратчайшие сроки осуществляется дообследование. Определяющими для постановки диагноза БС являются клинико-лабораторные данные, методы инструментальной визуализации играют вспомогательную роль:

• Анализы крови. Основными лабораторными маркерами ССВР считаются лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево, положительный прокальцитониновый тест, увеличение СРБ. На наличие холестаза указывают гипербилирубинемия, гиперфосфатемия, гиперхолестеринемия, повышение активности трансаминаз.
• УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны. Имеет высокую диагностическую значимость в выявлении ОГХ. Помогает определить причину желтухи, изменение эхогенности паренхимы печени за счет воспалительных инфильтратов или микроабсцессов. Иногда в просвете внутрипеченочных желчных протоков определяются пузырьки газа (симптом «снежной бури»).
• Рентген. К основным методам рентгеновской визуализации относятся ЭРХПГ и чрескожная чреспеченочная холангиография. Исследования позволяют выявить причину билиарной гипертензии, определить уровень обструкции ЖВП. Также в рамках исследования производят забор желчи для бактериологического исследования.
• Бакпосев. Цель исследования ⎼ выделение патогенной микрофлоры и определение ее чувствительности к антибактериальным препаратам. Одновременно выполняют посев крови, при этом отрицательный результат посева крови на гемокультуру не исключает наличия билиарного сепсиса.
• Эндоскопическая диагностика. При проведении ФГДС у большинства больных с ОХ определяются признаки дуоденита и папиллита, отсутствие желчи в 12 перстной кишке, что является косвенным признаком обтурации ЖВП.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь, важно отдифференцировать неосложненную обтурационную желтуху от ее осложненных форм: острого холангита, холангиогенного сепсиса. Кроме этого, исключают другие формы сепсиса: перитонеальный, панкреатогенный, уросепсис. Особое внимание при дифдиагностике уделяют идентификации микробных возбудителей.

Дренирование желчевыводящих путей

Хирургическое лечение

При БС, развывшемся на фоне обтурации желчных путей, основную роль играет активная хирургическая тактика в сочетании с интенсивной терапией. Оперативное лечение должно быть проведено в течение 6 часов после госпитализации, при осложненном билиарном сепсисе – после стабилизации витальных функций.

Приоритет в современной хирургии отдается применению малоинвазивных технологий. Основные методы билиарной декомпрессии делятся на 2 большие группы:

• Эндоскопические: эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией, назобилиарное дренирование, транспапиллярное эндопротезирование холедоха.
• Пункционные: чрескожная чреспеченочная холангиостомия, чрескожное билиарное дренирование.
• Лапароскопические и открытые: наружное дренирование холедоха по Холстедту, Вишневскому, холедохотомия, холецистэктомия (выполняется вторым этапом через 5-7 дней), санация и дренирование брюшной полости при желчном перитоните.

Медикаментозная терапия

Хирургическое лечение при билиарном сепсисе сочетают с интенсивной инфузионной и антибактриальной терапией. Для противомикробной терапии используют цефалоспорины III и IV поколения, карбапенемы. С целью детоксикации и гемодинамической поддержки осуществляют инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов. При билиарном сепсисе обосновано назначение гепатопротекторов, иммуноглобулинов, антикоагулянтов. Хороший эффект демонстрирует местная и внутривенная озонотерапия. При необходимости применяется оксигенотерапия, заместительная почечная терапия, экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция).

Билиарный сепсис – тяжелый генерализованный инфекционный процесс, который без лечения в 100% случаях заканчивается летально. Своевременное комбинированное лечение, включающее экстренную декомпрессию ЖВП и интенсивную терапию, позволяет существенно сократить процент фатальных осложнений. Перспективными направлениями работы остаются поиск надежных маркеров билиарного сепсиса, позволяющих диагностировать его на ранних стадиях, а также совершенствование методов терапевтического и хирургического лечения.

Профилактика должна быть направлена на своевременное выявление и устранение заболеваний, приводящих к БС, предупреждение ятрогенных травм ЖВП при медицинских манипуляциях.