Беспигментная меланома

На долю меланомы приходится около 12% злокачественных опухолей кожи и менее 2% всех случаев онкологических заболеваний. При этом она отличается высокими показателями смертности и считается одной из наиболее агрессивных опухолей. Типичная меланома имеет коричневый или черный оттенок, который обусловлен высоким уровнем пигмента меланина. В 2-8% случаев опухолевые клетки не синтезируют меланин, поэтому возникает беспигментное (амеланотическое) новообразование. В практической онкодерматологии такой тип меланомы признан наиболее неблагоприятным.

Этиологическая структура беспигментной меланомы требует дальнейшего изучения. Важная роль отводится генетическим факторам – мутациям генов BRAF, С-KIT и NRAS, которые обнаруживаются более чем у 70% пациентов с таким диагнозом. Аномальные гены участвуют в сигнальных путях и клеточной дифференцировке, повышают выживаемость опухолевых клеток. Развитию меланомы способствуют факторы риска:

• Воздействие солнечных лучей. Повышенная инсоляция – основной и наиболее изученный провоцирующий фактор появления опухоли. Опасность представляют ультрафиолетовые лучи типа А с длиной волны 320-400 нм и типа В (29-320 нм). Самый высокий риск наблюдается при прерывистом и интенсивном воздействии УФ-лучей, частых солнечных ожогах в анамнезе.
• Фототип кожи. В группе повышенного риска находятся люди с очень светлой кожей, которая соответствует 1 и 2 типу по классификации Фитцпатрика. Они практически не загорают, легко получают солнечные ожоги. Чем смуглее кожа, тем ниже вероятность развития беспигментной меланомы, поэтому светлокожие люди в 20 раз чаще болеют этим видом рака.
• Большое количество родинок. Развитию опухоли подвержены люди, у которых на теле присутствует более 100 обычных родинок и/или свыше 10 диспластических невусов. К факторам риска относят гигантский врожденный невус, который занимает более 5% площади поверхности тела.
• Иммунодефицит. Поскольку иммунная система ответственна за распознавание и уничтожение малигнизированных клеток, нарушения иммунитета сопряжены с повышенной вероятностью беспигментной меланомы. Иммунодефицит может быть обусловлен врожденными синдромами или приобретенными факторами: трансплантацией органов, лечением цитостатиками и глюкокортикостероидами, ВИЧ-инфекцией.

Экспериментально установлены некоторые механизмы канцерогенеза (развития опухоли), обусловленные действием ультрафиолета. Солнечное излучение угнетает активность белка-супрессора p16INK4A, который в норме сдерживает рост клеток злокачественного образования. УФ-лучи снижают экспрессию кадгеринов и катенинов, из-за чего меланоциты приобретают злокачественные свойства, теряют связь с соседними клетками и начинают прорастать в окружающие ткани.

Патоморфологически беспигментная меланома представляет собой скопление малигнизированных меланоцитов в эпидермисе и поверхностных слоях дермы. Ее толщина варьирует от десятых долей миллиметра до 4-5 мм. Измененные меланоциты – однообразные по форме клетки, которые практически не содержат пигмента. При цитологическом исследовании определяется ядерная атипия, анизокариоз, множественные митозы, некроз отдельных клеток.

Для стадирования беспигментной меланомы используется классификация TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра (2017 г.). Критерий T в формуле указывает на толщину и распространенность первичного опухолевого очага. Показатель N обозначает присутствие метастазов в близлежащих (регионарных) лимфатических узлах, M – отдаленное метастазирование опухоли. Согласно этой классификации, меланома имеет 4 стадии:

• I стадия. Начальный этап развития опухоли, когда ее толщина не превышает 2 мм, отсутствуют признаки регионарного или отдаленного метастазирования.
• II стадия. Толщина меланомы составляет более 2 мм, на поверхности новообразования возможны признаки изъязвления. На второй стадии метастазы отсутствуют.
• III стадия. Этап распространения опухоли из первичного очага, который проявляется поражением одного или нескольких лимфоузлов, транзитными и сателлитными метастазами.
• IV стадия. Терминальный этап прогрессирования меланомы, на котором появляется как минимум один опухолевый метастаз в отдаленные органы и ткани.

Беспигментная меланома

Амеланотическая форма опухоли характеризуется неспецифическими клиническими признаками. Новообразование имеет вид пятна, бляшки или узелка различных оттенков: розового, телесного, красного, синюшного. Для беспигментной меланомы характерна неоднородная бугристая поверхность и асимметричные края. Важным параметром злокачественности процесса считается быстрый рост новообразования, изменение его контуров и внешнего вида, появление незаживающей язвы.

По клиническим проявлениям выделяют 4 варианта болезни. Более 70% случаев составляет поверхностно-распространяющаяся опухоль, которая сначала разрастается радиально в верхних кожных слоях, после чего переходит в фазу вертикального роста и прорастает вглубь кожи. Нодулярная беспигментная меланома ­– бугристый шаровидный узел, который кровоточит и покрывается корками, имеет неблагоприятный прогноз.

Лентиго-меланома внешне напоминает поверхностно распространяющуюся форму, но отличается от нее медленным ростом и более благоприятным прогнозом. Изредка встречается акрально-лентигинозная меланома, которая располагается на стопах, кистях рук, околоногтевых валиках. Визуализация такого новообразования затруднена, поэтому акральные формы зачастую диагностируют с запозданием на этапе множественных метастазов.

Беспигментная меланома показывает склонность к более агрессивному и стремительному развитию, по сравнению с классической формой заболевания. Это обусловлено низкой дифференцировкой клеток, образующих опухоль. Наиболее опасными являются отдаленные метастазы, которые поражают печень, легкие, кости, головной мозг. Метастатические опухоли во внутренних органах нарушают их функционирование и становятся главной причиной смерти пациентов.

Одна из основных предпосылок развития осложнений – поздняя диагностика болезни. В России только 30% новообразований определяются на ранних стадиях до поражения лимфоузлов, скелета и внутренних органов. Показатель 5-летней выживаемости определяется стадией заболевания. На I и II стадиях болезни он составляет 94-98%, на III стадии – 63,6%, на IV стадии – всего 16,2-22,5%. Около 12% пациентов умирают в течение первого года после постановки диагноза.

Любой подозрительный элемент на коже, который зудит, болит, кровоточит, быстро увеличивается в размерах, требует консультации врача-онкодерматолога. Пациентам настоятельно рекомендуют не затягивать с визитом к врачу, поскольку болезнь быстро прогрессирует, и для улучшения прогноза необходимо начинать лечение как можно раньше. Для диагностики беспигментной меланомы применяются такие методы исследования:

• Дерматоскопия. Амеланотические злокачественные новообразования определяют по изменению сосудистого рисунка. Заболевание характеризуется присутствием линейных, точечных и полиморфных капилляров, которые образуют комки и линии причудливой формы. При исследовании с поляризованным освещением удается обнаружить перпендикулярные белые линии.
• Биопсия. Цитологический и гистологический анализ биоматериала – основной способ верификации диагноза. Стандартом проведения процедуры признана эксцизионная биопсия новообразования, при невозможности ее проведения выполняется инцизионная биопсия. При исследовании под микроскопом определяют толщину по Бреслоу, уровень инвазии по Кларку и другие признаки меланомы.
• Дополнительные методы визуализации. УЗИ всех групп регионарных лимфоузлов проводится для своевременного выявления метастазов. Для оценки распространенности опухолевого процесса, подтверждения или исключения отдаленных метастазов назначается КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза. При меланоме на стадиях IIB-IV проводят МРТ головного мозга.
• Молекулярно-генетическое тестирование. Для определения особенностей генотипа опухоли и подбора таргетного лечения необходимо определить мутации в гене BRAF. При отсутствии аномалий проверяют ген NRAS. При беспигментной меланоме на слизистых оболочках дополнительно проводят тестирование мутаций c-Kit.

Дифференциальная диагностика

Постановка диагноза представляет сложную задачу даже для опытных врачей ввиду нетипичной клинической и дерматоскопической картины заболевания. Беспигментную меланому дифференцируют с плоскоклеточной карциномой, базалиомой, фибромой, гемангиомой, ангиокератомой. Дифференциальную диагностику также проводят с себорейным кератозом, атипичными и голубыми невусами. При нагноении и изъязвлении новообразования следует исключить трофическую язву, фурункул.

Удаление меланомы кожи

Хирургическое лечение

Операция – основной способ лечения при меланоме I-III стадии. Необходимо радикальное иссечение новообразования в пределах здоровых тканей с отступом 1 см при толщине опухоли по Бреслоу до 2 мм и 2 см при показателе более 2 мм. Для закрытия дефекта после удаления крупных элементов показана кожная пластика. Иссечение лимфатических узлов (лимфодиссекция) и окружающей клетчатки проводится при обнаружении метастазов по результатам биопсии.

Консервативная терапия

После хирургического удаления беспигментной меланомы зачастую назначают адъювантную лучевую терапию. Она необходима при наличии остаточных малигнизированных клеток в краях резекции, регионарном метастазировании. При симптомных метастазах в костную ткань рекомендована паллиативная радиотерапия, которая обладает обезболивающим эффектом.

При метастатической и неоперабельной меланоме IV стадии возможно только консервативное лечение. Терапия первой линии включает ингибиторы протеинкиназы, МКА-блокаторы PD1 и CTLA4, которые применяются в качестве монотерапии или в комбинации. При недоступности таких препаратов или наличии противопоказаний к ним проводится цитотоксическая химиотерапия.

Средний уровень 5-летней выживаемости для всех стадий меланомы составляет 61-70%. Благодаря внедрению программ онкопрофилактики и активного выявления больных на ранних стадиях показатели успешности лечения постепенно возрастают. Для предупреждения развития беспигментной меланомы необходима комплексная защита от солнца: нанесение кремов с SPF на открытые участки тела, избегание прогулок и загара на пляже в полуденные часы, использование головного убора и закрытой одежды.