Ацинетобактерная инфекция

Ацинетобактеры являются наиболее частыми возбудителями тяжелых нозокомиальных инфекций. Наряду с MRSA, синегнойной палочкой, энтеробактериями, они входят в число наиболее опасных внутрибольничных патогенов с множественной антимикробной резистентностью по всему миру. Ацинетобактеры становятся причиной 2-10% внутрибольничных инфекций (ВБИ), при этом летальность от ацинетобактер-ассоциированной инфекции крайне высокая – 20-60%. Учитывая высокий патогенный потенциал микроорганизма, задачи повышения противоэпидемической безопасности госпитализированных пациентов остаются приоритетными в современной инфектологии.

Характеристика возбудителя

Ацинетобактеры – палочковидные грамотрицательные бактерии из семейства Moraxellaceae, рода Acinetobacter spp., включающего в себя более 50 видов. Они входят в состав сапрофитной микрофлоры кожи, ЖКТ, верхних дыхательных путей, урогенитального тракта и до недавнего времени считались малопатогенными для человека. Однако современные исследования выявили ряд штаммов ацинетобактерий, которые при определенных условий приобретают выраженные вирулентные свойства и приводят к развитию тяжелых инфекционных процессов у госпитализированных больных.

Ацинетобактеры лишены жгутиков, поэтому их буквальное название в переводе означает «неподвижная палочка». Они относятся к строгим аэробам. В зависимости от условий и фазы роста могут иметь кокковидную (шаровидную) или коккобациллярную (шаровидно-цилиндрическую) форму. Их длина составляет до 1-2,5 мкм.

Бактерии распространены повсеместно (в почве, воде, пыли), в помещениях контаминируют различные поверхности и материалы. В стационарах обнаруживаются в системах вентиляции, на сантехническом оборудовании, продуктах питания, кухонном и уборочном инвентаре, медицинском оборудовании (аппаратах ИВЛ, ингаляторах, дренажных системах).

В большинстве случаев возбудителями внутригоспитальной ацинетобактерной инфекции выступают:

• А. baumannii – вызывают пневмонии, бактериемию, сепсис, нагноение ран, некротизирующий фасциит, эндокардит, менингит, абсцессы мозга;
• A. calcoaceticus – выступает возбудителем пневмонии, сепсиса, уроинфекций, инфекций мягких тканей;
• A. junii – инициирует развитие катетер-ассоциированных инфекций кровотока, флегмоны;
• A. lwoffii – кроме вышеперечисленных типовых ацинетобактерных инфекций вызывает гастрит;
• A. haemolyticus – способен вызывать кровавую диарею.

Эпидемиология

Источником ацинетобактерной инфекции выступает медицинский персонал, бактерионосители, больные, контаминированная мебель, медицинское оборудование и другие объекты. Механизм передачи ацинетобактерий – контактный, основные входные ворота ⎼ кожные покровы, иногда ⎼ дыхательные, мочевыводящие пути.

Заболевания, вызванные Acinetobacter, регистрируются как в виде спорадических случаев, так и внутригоспитальных вспышек. Тяжелые внебольничные пневмонии обычно встречаются в тропических странах. Также ацинетобактерии занимают лидирующие позиции среди спектра возбудителей, вызывающих гнойные осложнения на фоне полученных боевых травм.

Факторы риска

Наиболее подвержены возникновению ацинетобактерной инфекции пожилые пациенты, маловесные новорожденные, больные с иммуносупрессией, онкологическими заболеваниями, ожогами, декомпенсированной патологией (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной недостаточностью, ДВС-синдромом).

Предрасполагающими факторами для колонизации ацинетобактерами служат:

• экстренные хирургические вмешательства;
• длительное пребывание в ОРИТ;
• нерациональная антибиотикотерапия;
• использование вспомогательного медицинского инструментария и оборудования (трахеостомических и интубационных трубок, аппаратов ИВЛ, сосудистых катетеров, назогастральных зондов, мочевых катетеров, искусственных имплантов, дренажей, контактных линз и др.).

Основные факторы патогенности ацинетобактерий способствуют адгезии, инвазии, персистенции бактерий, оказывают прямой токсический эффект и обусловливают уклонение от иммунного ответа. Механизмами адгезии к эпителиальным клеткам организма выступают пили (ворсинки), наличие полисахаридной капсулы и белков поверхностной мембраны.

Инвазивные свойства ацинетобактерий – их способность проникать через эпителиальные барьеры – реализуются через синтез ферментов (липаза, аминопептидаза, уреаза, кислая фосфатаза), эндотоксина (липополисахарид), белков (OmpA). Они способны разрушать клеточные мембраны, вызывать повреждение ДНК и митохондрий клеток хозяина, запускать клеточный апоптоз. При внутриклеточной инвазии ацинетобактеры персистируют внутри макрофагов и эпителиоцитов дыхательных путей.

Ускользание ацинетобактерий от иммунных реакций реализуется с помощью антифагоцитарных и антикомплементарных механизмов. К ним относятся капсульный полисахарид К, липид А, сериновая протеиназа. Особое значение отводится способности микроорганизма формировать биопленку, обеспечивающую множественную устойчивость патогена к антибиотикам.

Ацинетобактерная инфекция, как правило, развивается только в условиях иммуносупрессии. Поражаться могут практически все системы органов: система крови (39,4%), дыхательная (35,4%), кожа и мягкие ткани (19,7%), опорно-двигательная (4,7%), мочеполовая (0,8%), нервная, зрительная, и др.

Ацинетобактерная инфекция

Инфекции кровотока

Протекают в виде преходящей бактериемии или сепсиса. Фактором передачи обычно выступают внутрисосудистые катетеры. Бактериемия может быть бессимптомной или сопровождаться умеренной лихорадкой. Длительная и массивная бактериемия вызывает сепсис или септикопиемию.

Ацинетобактерный сепсис, как правило, развивается через 2 недели после госпитализации. Он сопровождается ознобами, высокой лихорадкой, тахипноэ, артериальной гипотонией, спутанностью сознания. Примерно у трети пациентов развивается септический шок. У пациентов с искусственными сердечными клапанами может возникнуть инфекционный эндокардит.

Инфекции дыхательных путей

Представлены нозокомиальной пневмонией, трахеобронхитом, синуситом. Ацинетобактерные пневмонии чаще бывают полисегментарными и долевыми. Пациенты, получающие вспомогательную легочную вентиляцию, подвержены развитию вентилятор-ассоциированной пневмонии и трахеобронхита.

Пневмония характеризуется постоянной лихорадкой (свыше 38°С), кашлем, наличием гнойного трахеобронхиального секрета, лейкоцитозом. При осложненном течении ацинетобактерной пневмонии присоединяется бактериальная деструкция легких, плевральный выпот, формируются бронхоплевральные свищи.

Инфекции кожи и мягких тканей

Ацинетобактерная инфекция кожных покровов осложняет течение травм, послеоперационных ран, ожогов, удлиняя время заживления. Контаминация ран микроорганизмами в среднем происходит на 9-10 сутки после госпитализации. Ацинетобактеры высеваются из гнойных ран, трофических язв, абсцессов мягких тканей, флегмон, гангренозных очагов.

Особенно тяжело протекает ацинетобактерный некротизирующий фасциит, сопровождающийся прогрессирующей интоксикацией, покраснением и отечностью кожи, крепитацией, образованием пузырей с серозно-геморрагическим содержимым. Инфекции кожи и подкожной клетчатки нередко приводят к развитию раневого сепсиса.

Инфекции ЦНС

Представлены внутрибольничными менингитами, вентрикулитами, абсцессами головного мозга. Ацинетобактерный менингит сопровождается петехиальной сыпью, интенсивной головной болью, менингеальными знаками, лихорадкой. Для церебрального абсцесса характерна очаговая симптоматика, возможны судорожные припадки.

Другие инфекции

В числе других ацинетобактерных инфекций встречаются ИМП (уретриты, циститы), опорно-двигательной системы (артрит, остеомиелит), брюшной полости (перитонит, холангит, абсцессы). Описаны различные поражения глаз: конъюнктивит, язвы роговицы, эндофтальмит.

Выявлением и лечением ацинетобактерной инфекции занимаются врачи-реаниматологи и узкие специалисты (пульмонологи, нейрохирурги, урологи, хирурги, офтальмологи и др.). Основные этапы диагностики:

• Микробиологическое исследование. Основу диагностики составляет посев клинического материала на питательные среды, выделение микроорганизма и определение его чувствительности к антибактериальным препаратам. Материалом служит кровь, раневое отделяемое, мокрота, цереброспинальная жидкость, моча. Также могут использоваться венозные и уретральные катетеры, полостные дренажи.
• Вспомогательные исследования. Для забора материала может потребоваться проведение инвазивных диагностических процедур: трахеобронхоскопии, люмбальной пункции. При вовлечении ОДА выполняют рентген суставов и позвоночника. В случае поражения органа зрения показана биомикроскопия, офтальмоскопия, УЗИ глаза.

Дифференциальная диагностика

Для правильного выбора терапевтической тактики требуется исключение внебольничных и внутрибольничных инфекций (пневмонии, менингита, артрита, эндокардита, сепсиса, ИМП, абсцессов), вызванных другими возбудителями:

• стафилококковой, включая MRSA-ассоциированную;
• менингококковой;
• пневмококковой;
• синегнойной;
• энтеробактериальной.

Микробиологический посев биологического материала

Консервативная терапия

Перед стартом терапии удаляют или заменяют сосудистые катетеры, интубационные трубки, дренажи. На начальном этапе антимикробная терапия может назначаться эмпирически, однако после получения антибиотикограммы она должна быть скорректирована в соответствии с ее результатами.

Наиболее активными антибактериальными ЛС в отношении ацинетобактерной инфекции считаются ингибиторы бета-лактамаз, карбапенемы, полимиксины, аминогликозиды, тетрациклины, ансамицины. Антибиотики вводятся как внутривенно, так и местно (ингаляционно, интратекально, интравентрикулярно).

Хирургическое лечение

При инфекциях мягких тканей выполняются ежедневные перевязки гнойных ран, производится вскрытие абсцессов, флегмон. Больным с поражением дыхательных путей осуществляют санацию трахеобронхиального дерева, дренирование плевральной полости при эмпиеме. В тяжелых случаях прибегают к дренированию/ удалению абсцессов мозга, брюшной полости, перитонеальный лаваж при перитоните.

Ацинетобактерная инфекция является одним из факторов высокой летальности пациентов, длительно пребывающих в отделениях реанимации и ИТ. Проблему представляет множественная лекарственная резистентность ацинетобактеров, требующая индивидуального подбора терапии, комбинации антибактериальных препаратов.

Для предотвращения внутрибольничных вспышек ацинетобактерной инфекции в реанимационных отделениях должно соблюдаться неукоснительное соблюдение принципов асептики и антисептики, строгий микробиологический контроль. Из мер общей профилактики рекомендовано сокращение сроков пребывания больных в стационаре, проведение инвазивных процедур строго по показаниям, применение индивидуальных укладок с материалами и инструментарием для каждого пациента (по возможности, одноразовых), рациональное применение антибиотиков.