Аутоиммунный прогестероновый дерматит

В современной дерматологии выделяют особую группу катамениальных дерматозов – кожных заболеваний, которые связаны с менструальным циклом. Их появление обусловлено естественными гормональными изменениями. Самый известный дерматоз такого типа – акне, обострение которого зачастую происходит во второй половине цикла. Аутоиммунный прогестероновый дерматит (АПД) считается редкой формой катамениального дерматоза. Точная распространенность болезни неизвестна ввиду отсутствия четких диагностических критериев, недостаточной осведомленности практикующих врачей.

Заболевание возникает как патологический ответ кожи на повышение уровня прогестерона в организме. Основная причина такого типа дерматита – лютеиновая фаза цикла, во время которой в яичниках созревает желтое тело, вырабатывающее прогестерон. Она начинается сразу после овуляции и в среднем длится 14 дней. Максимальный синтез гормона происходит в среднюю лютеиновую фазу – с 20-го по 25-й день стандартного менструального цикла продолжительностью 28-30 дней.

Вторая причина аутоиммунного прогестеронового дерматита – беременность. Во время вынашивания ребенка уровень гормона постепенно возрастает, достигая максимума к 38-й неделе. На поздних сроках беременные женщины сталкиваются с нежелательными кожными симптомами, в том числе с аутоиммунным дерматитом. Третья причина болезни – прием препаратов прогестерона для контрацепции (КОКи), в протоколе ЭКО, при нарушениях менструального цикла, в менопаузе.

Прогестерон – стероидный гормон, который синтезируется в желтом теле яичника, в надпочечниках и молочных железах. Вещество способствует наступлению и сохранению беременности, регулирует функционирование мышц и желез матки, участвует в работе иммунной системы, влияет на настроение. Прогестерон воздействует на кожу через специальные рецепторы, которые находятся в кератиноцитах – главных клетках эпидермиса, и себоцитах – секретирующих клетках сальных желез.

Механизм развития аутоиммунного прогестеронового дерматита точно не установлен. Предполагается, что симптомы возникают в результате выработки аутоантител к гормону и их воздействия на рецепторы в коже. При этом в организме формируется реакция гиперчувствительности немедленного типа, которая реализуется через антитела IgE. Некоторые случаи заболевания связывают с реакциями Т-клеточной гиперчувствительности замедленного типа.

Существует теория, что болезнь возникает после приема препаратов с синтетическим прогестероном. Вещество обладает повышенной иммуногенностью и стимулирует выработку иммуноглобулинов, которые затем реагируют с собственным гормоном, вырабатываемым в яичниках. Поскольку не все женщины с аутоиммунным дерматитом принимают гормональные препараты, была предложена другая гипотеза – перекрестная сенсибилизация к глюкокортикостероидам и прогестагенам.

Аутоиммунный прогестероновый дерматит

Клинические проявления аутоиммунного прогестеронового дерматита в основном возникают у женщин молодого репродуктивного возраста. Если дерматит ассоциирован с менструацией, то симптомы появляются за 3-10 дней до начала кровотечения и исчезают в течение первой недели нового менструального цикла. Аутоиммунное поражение кожи у беременных чаще всего наблюдается за 2-3 недели до родов. У некоторых женщин дерматит впервые возникает во время беременности и продолжается неопределенно долго после рождения ребенка.

Заболевание имеет разнообразную клиническую картину. Сыпь при аутоиммунном прогестероновом дерматите представлена розовыми волдырями, пятнами, мелкими узелками и пузырьками, участками покраснения и отечности кожи. Зачастую у одной пациентки наблюдается полиморфизм высыпаний, что затрудняет постановку диагноза. Иногда дерматит затрагивает область губ и слизистые оболочки полости рта. Женщины жалуются на интенсивное жжение, появление эрозий, боли при приеме пищи.

Помимо сыпи, возникает кожный зуд, который негативно влияет на работоспособность, настроение и сон. Нередко симптомы дерматита накладываются на другие признаки предменструального синдрома, в результате чего у женщины существенно ухудшается качество жизни. Для АПД характерно хроническое циклическое течение с ежемесячными обострениями. У некоторых пациенток наблюдаются длительные спонтанные ремиссии.

В большинстве случаев аутоиммунный прогестероновый дерматит ограничивается поражением кожи, но при тяжелой форме болезни развиваются признаки системной анафилаксии. Она проявляется отеком тканей лица, языка и дыхательных путей, что приводит к затруднению дыхания и эпизодам асфиксии. В редких случаях на фоне введения лекарств с прогестероном возникает анафилактический шок, вызванный острыми аллергическими реакциями и нарушениями гемодинамики.

Кожные высыпания служат показанием для консультации врача-дерматолога. Для комплексной диагностики к обследованию привлекают аллерголога-иммунолога, акушера-гинеколога. Важную значение для постановки диагноза имеет сбор анамнеза: уточнение давности появления симптомов и их продолжительности, частоты рецидивов, связи обострений с определенными периодами менструального цикла. По итогам консультации назначаются методы лабораторной диагностики:

• Прогестероновая проба. Внутрикожный тест с прогестагенами – основной способ подтверждения диагноза. У женщин с АПД на месте введения гормонального препарата возникают немедленные или отсроченные (до 48 часов) аллергические реакции в виде покраснения, припухлости, волдыря, интенсивного зуда. Изредка для диагностики используют внутримышечную и пероральную пробу.
• Биопсия кожи. Забор биоматериала для гистологического анализа проводится для дифференциальной диагностики сложных и нетипичных вариантов АПД. При микроскопическом исследовании определяют периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов и эозинофилов, нечеткость дермо-эпидермальной границы (интерфейсный дерматит).
• Анализы крови. ИФА крови на прогестерон-специфические антитела позволяет подтвердить диагноз, но такой метод исследования доступен в ограниченном числе лабораторий и редко применяется в рутинной диагностике. Для исключения других причин аллергического дерматита проводят анализы на специфические IgE, современные компонентные аллерготесты (Immuno CAP).

Дифференциальная диагностика

Прогестероновый дерматит не имеет патогномоничных симптомов, поэтому его дифференцируют с большим количеством хронических кожных заболеваний. Признаки катамениального дерматоза нужно отличать от хронической крапивницы, экземы, атопического дерматита, контактного дерматита, многоформной экссудативной эритемы. Дифференциальную диагностику тяжелых случаев болезни проводят с синдромом Стивенса-Джонсона, гипериммуноглобулинемией D, синдромом Макла-Уэллса.

Прогестероновая проба

Клинические рекомендации по ведению пациентов с АПД не разработаны. Схема фармакотерапии подбирается индивидуально с учетом степени тяжести симптомов, причины их возникновения, возраста и репродуктивных планов женщины. Препаратами первой линии считаются оральные контрацептивы с эстрогенами, которые подавляют овуляцию, стабилизируют гормональный фон.

При недостаточной эффективности этих лекарств применяют антагонисты эстрогеновых рецепторов, антигонадотропные препараты (синтетические андрогены), конъюгированные эстрогены. Такие медикаменты негативно влияют на репродуктивную функцию, поэтому их применение не рекомендовано для женщин, планирующих рождение ребенка в будущем. Для лечения тяжелого прогестеронового дерматита используют короткие курсы пероральных глюкокортикостероидов в высоких дозах.

Аутоиммунный прогестероновый дерматит – сложное и не до конца изученное заболевание, которое с трудом поддается терапии. Он практически не вызывает опасных для здоровья последствий и имеет благоприятный прогноз, однако существенно снижает качество жизни женщины в периоды обострения. Дальнейшее изучение этиопатогенеза болезни дает надежду на разработку новых методов лечения. Меры первичной профилактики дерматоза отсутствуют.