Антихолинергический синдром

В 1958 году американские психиатры Форрер и Миллер исследовали влияние холинолитических препаратов на течение шизофрении и отметили, что выход из атропиновой комы у части пациентов сопровождается симптомами возбуждения и помрачения сознания. Через 8 лет В. Лонго более детально изучил проявления данного состояния и присвоил ему название – антихолинергический синдром. Его распространенность среди пациентов, перенесших наркоз, составляет от 1 до 11%. Около 9,4% случаев связаны с применением общей анестезии. Чаще развивается у людей пожилого возраста.

Развитие антихолинергического синдрома провоцируется передозировкой холинолитических веществ или повышенной чувствительностью организма к действию допустимых терапевтических доз. Насчитывается несколько сотен препаратов и растений, способных снизить активность ацетилхолина. Часть лекарств отпускается из аптек строго по рецепту, другая – продается свободно. Таким образом, к причинам антихолинергического синдрома относятся:

• Передозировка лекарств. К препаратам, влияющим на активность ацетилхолина, относятся: холинолитики, антигистаминные средства, трициклические антидепрессанты, бензодиазепины, нейролептики и ряд других лекарств. Передозировка может быть случайной либо намеренной, например, при рекреационном употреблении психоактивных веществ.
• Сочетание нескольких препаратов. Если пациент принимает множество лекарств одновременно, повышается риск сочетания двух и более препаратов с холинолитическим действием. Это приводит к развитию синдрома. Пример: сочетание противопаркинсонических средств и нейролептиков.
• Использование местных средств. Часто пациенты не учитывают действие антихолинергических лекарств, применяемых местно: капель, спреев, аппликаций. Активные вещества попадают в кровоток напрямую, минуя печень, поэтому их концентрация в крови оказывается высокой. Риски возрастают при одновременном приеме внутрь лекарств с таким же эффектом.
• Преднамеренный прием холинолитиков. Синдром развивается у людей, принимающих психотропные препараты, галлюциногенные грибы и растения в рекреационных целях. Алкалоиды, оказывающие влияние ацетилхолиновую передачу – атропин, гиосцин, гиосциамин. Они содержатся в дурмане, белене, мандрагоре. Нередки случаи поступления в реанимацию лиц с передозировкой бензодиазепинами, антидепрессантами.

Основа антихолинергического синдрома – дефицит эффектов ацетилхолина. Периферические и центральные симптомы объясняются особенностями функционирования и распределением холинорецепторов. Они бывают двух типов: М и Н. Первая группа (М1-М5) передает возбуждение или торможение в ответ на воздействие ацетилхолина и мускарина. Возбуждение распространяется на ЦНС, вегетативные ганглии, гладкие мышцы, экзокринные железы, радужную оболочку, торможение – на сердце, стенки альвеол. Вторая группа рецепторов (Н) взаимодействует с ацетилхолином и никотином. Возбуждение передается в нервно-мышечные синапсы, вегетативные нервные узлы, ЦНС и каротидные клубочки.

При стимуляции М-холинорецепторов происходит активация парасимпатической периферической нервной системы. Возникает вазодилатация, бронхоспазм, миоз, увеличивается секреция экзокринных желез. Повышается тонус, сократимость и перистальтика ЖКТ. Сокращается мускулатура мочевого пузыря, расслабляются сфинктеры. Стимуляция Н-холинорецетпоров провоцирует развитие потенциала действия, передачу возбуждения на другие нейроны и волокна поперечно-полосатых мышц. Разнообразие симптоматики антихолинергического синдрома обусловлено разным функциональным состоянием Н- и М-холинорецепторов, их различной экспрессией в организме.

Антихолинергический синдром

Клинические проявления антихолинергического синдрома подразделяются на центральные и периферические. Течение возможно в двух формах: коматозной и ажитированной. При коматозном варианте угнетается сознание и двигательная активность. При ажитированном – преобладает возбуждение, судороги, галлюцинации. Остальные симптомы индивидуальны.

Центральные симптомы представлены дезориентированностью, угнетением сознания, эмоциональной лабильностью. Пациенты чувствуют головокружение, испытывают трудности в поддержании равновесия и координации движений. Возможно психомоторное возбуждение, судороги, утрата памяти, угнетенность дыхания.

Периферические симптомы включают аритмию, расширение зрачков, нарушение аккомодации глаз (размытость образов, неспособность сфокусировать взгляд). У пациентов понижено потоотделение, слизистые оболочки сухие, кожа с покраснениями. Они испытывают жажду, чувствуют сухость во рту. Возникает задержка мочи, моторика ЖКТ снижается. Мышечный тонус нестабильный, нередки непроизвольные подергивания мышц. Артериальное давление снижается, появляются боли в груди.

Антихолинергический синдром требует немедленного лечения, так как нарастание симптомов приводит к опасным для жизни состояниям. Наиболее опасный эффект связан с накоплением холинолитика в клетках миокарда. Кардиостимулирующее и кардиотоксическое действие приводит к тяжелым нарушениям ритма сердца, развитию желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Другое серьезное осложнение – судорожный синдром, который провоцирует нарушение терморегуляции, гипертермию. Повышается риск повреждения мозга, рабдомиолиза, почечной недостаточности и смерти.

Выявление антихолинергического синдрома начинается с определения клинических проявлений, исключения других возможных патологических состояний. Диагностика проводится врачом-неврологом, врачом бригады скорой помощи, анестезиологом (если симптомы проявились после наркоза). В первую очередь собирается анамнез. Специалист выясняет, какие препараты принимал пациент, как долго и в каких сочетаниях. Выясняется возможность намеренной передозировки холинолитиками или их употребления в рекреационных целях. Учитывается возраст больного, наличие хронических и острых заболеваний.

Осмотр и физикальные исследования нацелены на выявление признаков антихолинергического синдрома. Проводится оценка состояния кожных покровов и слизистых оболочек, измерение температуры тела и артериального давления (тонометрия), проводится аускультация сердца. Для холинолитического синдрома характерно помрачение сознания, коматозное состояние или психомоторное возбуждение, сухость кожи и слизистых, повышение температуры тела, снижение артериального давления, тахикардия. Диагноз подтверждается, если выявлен хотя бы один центральный и два периферических симптома.

Диагноз может быть подтвержден с помощью пробы ингибитором холинэстеразы. Препараты этой группы снижают активность фермента, расщепляющего ацетилхолина. В результате активность нейромедиатора возрастает, симптомы антихолинергического синдрома уменьшаются через полчаса после внутримышечного введения препарата. Положительный ответ на пробу с ингибитором холинэтеразы подтверждает диагноз, позволяет исключить иные причины состояния пациента.

Дифференциальная диагностика

Симптомы, характерные для антихолинергического синдрома, не являются специфичными. Поэтому необходимо исключить иные возможные причины. Дифференциальная диагностика проводится с рядом заболеваний и патологических состояний, среди которых:

• передозировка опиоидами;
• психотические расстройства;
• серотониновый синдром;
• болезнь Альцгеймера (начало);
• алкогольная или наркотическая абстиненция;
• злокачественная гипертермия;
• злокачественный нейролептический синдром;
• гипогликемия.

Консультация невролога

Успешность терапии во многом определяется своевременностью диагностики заболевания. В первую очередь необходимо отменить препарат или прекратить употребление веществ, послуживших причиной патологического состояния. Пациентов немедленно госпитализируют, направляют в отделение интенсивной терапии. Основное требование к лечению – поддержание жизненных функций пациента.

Специфическими лекарственными средствами являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы. Происходит усиление холинергических процессов. Препараты проникают через гематоэнцефалический барьер, устраняют периферические и центральные проявления. При ажитированной форме состояние улучшается быстро, при коматозной требуется более длительное время. Лекарственные средства данной группы могут применяться и с профилактическими целями.

Симптоматическое лечение направлено на поддержание работы сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем. Выполняется осмотр дыхательных путей, проводятся мероприятия по поддержанию вентиляции легких. При выраженном возбуждении, судорожных припадках используются бензодиазепины. Нейролептики не назначаются, так как могут ухудшить состояние больного. Для устранения сосудистых и кардиологических нарушений применяются антагонисты натрия, кристаллоиды, антиаритмические препараты. Если холинолитик был принят внутрь перорально, то может потребоваться прием слабительных средств, абсорбентов, промывание желудка.

Антихолинергический синдром протекает остро, но при правильном лечении самочувствие пациентов быстро улучшается. Прогноз наиболее благоприятен при ранней диагностике, отсутствии хронических заболеваний, возрасте до 50-55 лет. К профилактическим мерам относится отказ от самостоятельного употребления средств с холинолитическим эффектом (препаратов, грибов, растений). Все лекарства должны применяться строго по назначению врача, в указанной им дозировке. В анестезиологической практике для снижения риска появления синдрома необходим отказ от использования закиси азота, атропина в премедикации (без показаний).