Анафилактический шок у детей

Анафилактический шок (АШ) – одно из наиболее опасных неотложных состояний в практической педиатрии и детской аллергологии. Его распространенность составляет 10,5 случаев на 100 тыс. населения до 18 лет, но предполагается, что эти данные могут быть занижены ввиду сложности диагностики состояния на первичном этапе оказания помощи. Основное отличие шока от других вариантов анафилаксии – присутствие гемодинамических нарушений, поэтому при выраженном бронхоспазме и кожных симптомах без падения АД такой диагноз неправомочен.

Развитие анафилактического шока у детей – проявление системной анафилаксии. Состояние вызвано немедленной аллергической реакцией на экзогенное вещество, которая формируется в сенсибилизированном организме. Патология развивается при повторном контакте с антигеном, когда в организме уже выработались специфические антитела к нему. Основные триггеры тяжелой аллергии в педиатрической практике:

• Продукты питания. Пищевая аллергия занимает первое место среди этиологических факторов анафилаксии у детей. Нежелательные иммунологические реакции в основном вызваны употреблением орехов, яиц, меда, рыбы и морепродуктов, коровьего молока. В список потенциальных аллергенов входят цитрусовые, коровье молоко, шоколад, клубника, помидоры и многие другие продукты.
• Укусы насекомых. Чаще всего тяжелые аллергические проявления возникают при укусе осы, шершня, пчелы или шмеля. При многократном или повторном нападении насекомых резко возрастает вероятность осложненной системной анафилаксии. В редких случаях анафилактические реакции вызваны ядом змеи.
• Лекарственные средства. Анафилактический шок могут спровоцировать антибиотики для инъекционного введения, рентгеноконтрастные растворы на основе йода, нестероидные противовоспалительные средства. Возможны аллергические реакции на введение вакцин, иммуноглобулинов и лекарственных сывороток.

В основе анафилактического шока лежит реакция гиперчувствительности немедленного типа. Она протекает с участием иммуноглобулинов E, что соответствует первому типу по классификации Джелла и Кумбса. При первичном контакте с потенциальным аллергеном у ребенка активируются иммунные клетки и начинают вырабатываться антитела, но анафилаксия не возникает. Повторные взаимодействия с антигеном чреваты развитием системной анафилаксии.

Заболевание начинается с патохимической стадии, которая обусловлена дегрануляцией тучных клеток и массивным выбросом биологически активных веществ: серотонина, гистамина, метаболитов арахидоновой кислоты. Они запускают патофизиологическую стадию шока, которая проявляется резким повышением проницаемости сосудов, системной вазодилатацией, спазмом гладкой мускулатуры дыхательных путей. Это сопровождается падением сердечного выброса, легочной вазоконстрикцией.

В патогенезе заболевания выделяют 3 стадии: компенсированную, декомпенсированную (гипотензивную), необратимую. Изменения внутренних органов начинаются на второй стадии анафилактического шока, которая проявляется снижением перфузии всех тканей, в том числе жизненно важных органов: сердца, головного мозга, почек. При отсутствии лечения на этом этапе возникает порочный круг гемодинамических нарушений, тяжелая гипоксемия, метаболический ацидоз, полиорганная недостаточность.

В детской аллергологии и иммунологии используют несколько подходов к систематизации болезни. По особенностям симптоматики выделяют типичный, гемодинамический, асфиксический, абдоминальный и церебральный варианты заболевания. По клиническому течению шок бывает доброкачественным, злокачественным, затяжным и абортивным. Важную роль играет классификация шокового состояния по степени тяжести, которая определяет лечение и прогноз:

• 1 степень АШ. Снижение АД не более чем на 30-40 мм рт. ст. от исходных значений и незначительные гемодинамические нарушения, которые сопровождаются активацией компенсаторных механизмов. Ребенок находится в сознании, имеет типичные умеренные симптомы анафилаксии.
• 2 степень АШ. Уровень систолического давления падает до 60-90 мм рт. ст. (в зависимости от возраста ребенка), нарастают кардиоваскулярные нарушения. На этом этапе возможна потеря сознания, появление физикальных признаков сосудистой недостаточности.
• 3 степень АШ. Падение АД ниже 60 мм рт. ст., переход заболевания в стадию декомпенсации. Состояние сопровождается нарушениями сознания, судорожным синдромом, глухостью сердечных тонов и жизнеугрожающими аритмиями.
• 4 степень АШ. Критическая стадия, на которой не определяется артериальное давление, отсутствует пульс и дыхание. Состояние соответствует клинической смерти и требует проведения неотложной сердечно-легочной реанимации.

Анафилактический шок у ребенка

Анафилактический шок у детей развивается в течение первых 30 минут после контакта с провоцирующим фактором, но в редких случаях латентный период достигает 1-2 часов. У детей ярко выражены респираторные проявления анафилаксии: заложенность носа, одышка или удушье, свистящие хрипы во время дыхания. Иногда возникает отек губ, языка и верхних дыхательных путей. Общая аллергическая реакция сопровождается кожными признаками аллергии: гиперемией, зудом, крупными розовыми волдырями (крапивницей).

Обязательный признак анафилактического шока – снижение артериального давления. Для детей до 1 года критическим считается уровень систолического АД ниже 70 мм рт. ст., в возрасте 1-10 лет – показатель менее 70 мм рт. ст. + 2 х возраст в годах, в 11-18 лет – менее 90 мм рт. рт. Состояние проявляется учащенным слабым пульсом, головной болью и головокружением, потемнением в глазах, шумом в ушах. При резком падении АД наблюдается потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

В детском возрасте симптомы сосудистой недостаточности менее интенсивны, чем у взрослых. Это обусловлено высокой активностью симпатического отдела нервной системы, которая длительное время поддерживает артериальное давление на нормальном уровне. При анафилактическом шоке у детей декомпенсация и тяжелая гипотензия развиваются только на позднем этапе заболевания, когда эффективное лечение затруднено.

В педиатрической практике при АШ респираторные и кардиальные симптомы зачастую сопровождаются нарушениями функций ЖКТ. Возникают расстройства глотания, тошнота и рвота, диарея, сильные схваткообразные боли в животе. Изредка патология вызывает неврологические нарушения: нечеткость зрения, мышечную слабость, расширение зрачков, генерализованные судороги. Такие симптомы указывают на тяжелое течение анафилактического шока.

К ранним осложнениям анафилактического шока у детей относят острую сосудистую недостаточность (коллапс), асфиксию вследствие отека гортани или трахеи, жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма. Состояние нередко сопровождается спазмом коронарных сосудов и ишемией миокарда. Поздние последствия заболевания включают дисфункцию ЦНС, полиневрит, аллергические поражения внутренних органов: миокардит, гломерулонефрит, гепатит.

Особую опасность представляет двухфазное течение анафилактического шока, которое наблюдается у 20% детей. Спустя 4-12 часов после первичного коллапса, который был успешно купирован, возникают повторные проявления анафилаксии. Вторая волна симптоматики зачастую протекает в более тяжелой форме и представляет угрозу для жизни. В большинстве случаев такой феномен обусловлен несвоевременным и неадекватным лечением первого эпизода АШ.

Диагноз анафилактического шока устанавливается детским аллергологом, врачом скорой помощи или анестезиологом-реаниматологом по клиническим критериям. Большое значение имеет анамнез заболевания: факторы, которые предшествовали появлению симптомов, скорость и особенности развития клинической картины. При физикальном обследовании сердца определяют глухость тонов, тахикардию и тахиаритмию, при аускультации легких выслушивают рассеянные хрипы.

Лабораторно-инструментальная диагностика носит вспомогательный характер. Исследования назначают для уточнения степени тяжести анафилактического шока у ребенка, оценки общего состояния здоровья. При тяжелой форме шока требуется непрерывная регистрация параметров дыхания и сердечной деятельности с помощью реанимационного монитора. После стабилизации состояния показаны аллергопробы и аллерготесты для выяснения провоцирующих факторов анафилаксии.

Дифференциальная диагностика

Заболевание дифференцируют с неотложными состояниями: солнечным и тепловым ударом, синкопе, гипогликемией, аспирацией инородного тела. Тяжелые анафилактические реакции необходимо отличать от других видов шока: кардиогенного, гиповолемического, септического, обструктивного, нейрогенного. При проведении диагностического поиска следует исключить вазовагальные реакции, психогенные нарушения (истерию, паническую атаку).

Первая помощь при анафилаксии

Первая помощь

При появлении признаков анафилаксии нужно немедленно вызвать бригаду скорой помощи. До приезда врачей следует уложить ребенка на спину с приподнятыми нижними конечностями. Если он находится без сознания, необходимо повернуть голову на бок и выдвинуть нижнюю челюсть, чтобы избежать асфиксии и аспирации рвотных масс. При развитии АШ после укуса нужно уменьшить контакт с аллергеном: вытянуть жало насекомого, наложить жгут выше места ужаления.

Медикаментозное лечение

Ввиду жизнеугрожающего характера заболевания терапия начинается в кратчайшие сроки. Препарат первой линии при анафилактическом шоке – адреналин (эпинефрин) для внутримышечного введения, который используют у всех детей после оценки состояния по системе ABCDE и при подозрении на анафилаксию. В педиатрической практике используется раствор в разведении 1:1000 (1 мг на мл), дозировка которого рассчитывается по массе тела пациента.

Адреналин оказывает комплексный эффект: сужает сосуды, повышает артериальное давление, стимулирует сердечную деятельность. Благодаря воздействию на бета-2-аренорецепторы медикамент улучшает бронхиальную проводимость и облегчает дыхание. В благоприятных случаях состояние ребенка улучшается спустя несколько минут после однократной инъекции. При недостаточном эффекте возможны повторные внутримышечные уколы или введение эпинефрина внутривенно.

Дальнейшая тактика лечения определяется состоянием ребенка, причинами анафилактического шока, наличием органной дисфункции. При респираторных нарушениях рекомендуется неинвазивная кислородотерапия через лицевую маску для устранения гипоксемии. Для профилактики гиповолемии назначаются инфузии солевых растворов. Для устранения других проявлений аллергической реакции применяются глюкокортикостероиды, антигистаминные средства.

Уровень летальности при анафилактическом шоке у детей составляет 1%. Основные причины смерти пациентов: синдром малого сердечного выброса, гипотония, асфиксия, фибрилляция желудочков, отек мозга. Прогноз зависит от сроков и правильности алгоритма оказания медицинской помощи. Профилактика системной анафилаксии заключается в своевременной диагностике аллергии у детей, проведении панели аллергологических тестов, избегании триггеров заболевания.