Ананкастное расстройство личности

В зарубежной литературе для ананкастного расстройства личности применяется синоним обсессивно-компульсивное расстройство, а отечественные исследователи рассматривают его как вариант психастенической психопатии. Люди с такими характерологическими особенностями хорошо адаптируются к ситуациям, где требуется соблюдать порядок, следовать правилам, выполнять действия по инструкции. Распространенность ананкастного личностного расстройства в общей популяции – 5-6%.

Ананкастное расстройство личности формируется в результате заострения соответствующих характерологических черт: тревожности, мнительности, педантичности. Их основа – биологические факторы, например, темперамент. Но развитие акцентуации характера, а затем и личностного расстройства происходит в результате комплексного воздействия физиологических, психологических и социальных влияний. Наиболее изученные причины ананкастного личностного расстройства:

1. Биологические. Выявлена генетическая предрасположенность к обсессивно-компульсивным нарушениям: высокий риск развития ананкастной психопатии у лиц, чьи родственники имеют диагноз генерализованного тревожного расстройства, ОКР и/или ОКРЛ. Также причиной может стать дисбаланс нейротрансмиттеров, в особенности гамма-аминомасляной кислоты, и изменения в работе определенных областей мозга, отвечающих за контроль, планирование и эмоциональную регуляцию.
2. Психологические. Ранний опыт и воспитание играют большую роль в формировании личностных расстройств. Ананкастные черты возникают в ответ на строгое, авторитарное воспитание, чрезмерные требования к ребенку, акцент на достижениях, порядке и дисциплине. Другая распространенная причина – родительская гиперопека, в результате которой ребенок начинает воспринимать мир как угрозу, становится чрезмерно осторожным и мнительным. Стремление к перфекционизму связано с низкой самооценкой, страхом неудач и потребностью в одобрении.
3. Социокультурные. Если в культуре или в семье высоко ценятся порядок, дисциплина, ответственность и достижения, то это может способствовать развитию ананкастных черт. Когда ребенок наблюдает за перфекционистским или чрезмерно контролирующим поведением родителей или других значимых фигур, он может перенять такие модели.
4. Индивидуально-личностные. Некоторые люди изначально более склонны к перфекционизму, педантичности и контролю, что может быть связано с их меланхолическим (психастеническим) темпераментом, в котором преобладают высокая тревожность и ригидность. Они часто имеют убеждения, что мир должен быть упорядоченным, а ошибки недопустимы. Это приводит к чрезмерному контролю и перфекционизму. Склонность к дихотомическому мышлению (все должно быть либо идеально, либо это провал) усугубляет симптомы.

Предположительно, биологической основой ананкастного расстройства личности является дисфункция глутаматергической системы, обусловленная мутациями гене, который кодирует синтез белка-транспортера. Глутамат – это один из ключевых возбуждающих нейротрансмиттеров в центральной нервной системе, играющий важную роль в процессах обучения, памяти и нейропластичности.

У пациентов с ананкастной психопатией нарушен обратный захват этого вещества из синаптической щели, в результате чего его концентрация становится избыточной. В результате в головном мозге формируются длительные очаги возбуждения, что проявляется повышенной тревожностью, ригидностью мышления («застреванием», навязчивостью мыслей), перфекционизмом.

Согласно нейровизуализационным исследованиям у пациентов часто наблюдаются изменения в работе базальных ганглиев, префронтальной и передней поясной коры. Эти области мозга ответственны за контроль, планирование, принятие решений и эмоциональную регуляцию. Нарушение в их работе проявляется наплывами мыслей, планов, прогнозов, среди которых человек не может выбрать один и начать действовать в соответствии с ситуацией. Как компенсация у него возникают навязчивые действия, ритуалы, стремление поступать согласно правилам и инструкциям.

Чрезмерная озабоченность порядком

Ананкастное расстройство личности проявляется любовью к чистоте и порядку, педантизмом, озабоченностью деталями, перфекционизмом, стремлением к выполнению правил и инструкций, упрямством и ригидностью. Неуверенность в поведении сочетается чрезмерной осторожностью. Сомнения в правильности действий приводят к торможению, длительным раздумьям, усилению тревоги.

Ананкастные симптомы развиваются постепенно. Уже в младшем школьном возрасте такие дети чрезмерно впечатлительны и ранимы, склонны к опасениям. Он боятся опоздать на урок, выйти к доске, получить замечание от учителя или насмешку от сверстника. Тревожность и ожидание неприятностей приводят к тому, что дети начинают верить в приметы, использовать ритуалы, чтобы избежать неприятностей. Например, входят в класс только с правой ноги, кладут книгу под подушку, чтобы лучше запомнить информацию.

К юношескому возрасту защитные механизмы полностью сформированы, поэтому тревожность, застенчивость и мнительность уменьшаются. На первый план выходит ригидность – отсутствие гибкости в эмоциях, мыслях и поведении. Молодые люди чрезмерно пунктуальны, аккуратны, педантичны. Они прикладывают много усилий, чтобы выполнять учебные задания без ошибок, учиться на «отлично», поддерживать порядок в квартире, во внешнем виде. Характерно следование режиму дня, расписанию.

Как и всем психастеникам, ананкастным личностям свойственна склонность к сомнениям, отсутствие внутренней уверенности в истинности чувств и правильности своих суждений и поступков, нерешительность в выборе линии поведения. Хотя поведение и взаимоотношения с людьми далеко не всегда рациональны, в то же время ананкасты никогда не поддаются спонтанным побуждениям, непосредственным душевным движениям. Они осознают недостаточную естественность и полноту собственных эмоциональных проявлений, поэтому склонны к сомнениям, которые компенсируются чрезмерной скрупулезностью и добросовестностью.

Ананкасты недоверчивы к окружающим и склонны проверять их действия. В отношениях они корректны, серьезны, но эмоционально сдержаны, «суховаты». Зачастую у них недостаточно развито чувство юмора, отсутствует спонтанность и креативность. Эти люди всегда следуют правилам, традициям, инструкциям и осуждают пренебрежение ими. Большую часть времени они заняты учебой или работой в ущерб отдыху. Ананкастные личности отличаются эгоцентризмом и упрямством, что приводит к конфликтам с окружающими. При возникновении трудностей и в ситуации стресса начинает преобладать раздражительность, подавленность, озлобленность (дисфория).

Ананкастное расстройство личности протекает на двух уровнях: адаптивном и дезадаптивном. Если человек длительное время находится в условиях неопределенности, непредсказуемости, не может действовать согласно правилам и нормам, возрастает риск обострения симптомов психопатии.

При дезадаптации с преобладанием девиации нарастающая тревожность компенсируется чрезмерным стремлением к стабильности. Человек избегает любых непривычных ситуаций, отказываясь от общения, отдыха, материальной прибыли. В отношениях начинает преобладать деспотичность, диктаторство, а в финансовой сфере – патологическая скупость. Эти черты способны привести к социальной изоляции, распаду семьи, потере работы. Второй вариант дезадаптации – невротический с развитием обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), в рамках которого формируются навязчивые действия и движения (например, тики), стойкие фобии.

Ананкастное расстройство личности редко становится причиной для обращения за медицинской помощью. Педантичность и любовь к порядку расцениваются как положительные качества, способствуют успешной учебной и профессиональной деятельности. Диагностика становится необходима в случаях декомпенсации, когда повышается тревожность, усиливаются навязчивые мысли, упрямство и ригидность препятствуют адаптации. Для выявления психопатического уровня ананкастных черт применяются: клиническая беседа, наблюдение, сбор анамнеза, анализ данных личностных опросников. Для подтверждения диагноза должны быть выявлены следующие критерии:

1. Дисгармоничность личности. У пациентов снижена способность к адаптации. Дисбаланс проявляется в эмоциях, поведении, мышлении, восприятии, отношений с другими людьми.
2. Хронический характер симптомов. Ананкастные черты начинают проявляться в детстве, становятся выраженными в период подростничества и юношества, сохраняются в зрелом возрасте. Их выраженность постепенно нарастает от уровня выраженных характерологических черт, акцентуации до психопатии. Возможно чередование периодов компенсации и декомпенсации.
3. Тотальность проявления симптомов. Ананкастный тип поведения всеобъемлющ и отчетливо нарушает адаптацию к широкому диапазону ситуаций. Характерологические черты не меняются, могут препятствовать приспособлению к новым условиям на работе, в учебе, в семейных, дружеских и романтических отношениях. Например, пациент может быть успешным бухгалтером в стабильной фирме, где от него требуется усидчивость, педантичность и скрупулезность, но он не может построить отношения с противоположным полом из-за нехватки психологической гибкости и эмоциональности.
4. Обязательные симптомы. В беседе с пациентом должно быть выявлено минимум четыре признака ананкастного расстройства из следующих:

• склонность к сомнениям и осторожность;
• любовь к деталям, инструкциям, правилам, перечням, расписаниям;
• стремление делать все идеально, страх ошибок;
• стремление к порядку и продуктивности в ущерб собственному благополучию;
• педантичность, соблюдение социальных условностей;
• недостаток гибкости, ригидность в мышлении, действиях, эмоциях;
• требование от окружающих поступать так, как пациент считает правильным;
• настойчивые, навязчивые мысли и желания.

Индивидуальная психотерапия

Пациенты нуждаются в психологической и медицинской помощи в периоды декомпенсации, когда паттерны мышления и поведения препятствуют адаптации в обществе, приводят к значительному дистрессу. Основное лечение проводится психотерапевтическими методами. Их выбор зависит от целей вмешательства, преобладающих симптомов, индивидуальных особенностей человека. Могут быть применены:

• Когнитивно-поведенческая психотерапия. Нацелена на осознание навязчивости и деструктивности мыслей, формирование навыков гибкого реагирования на ситуацию. Используются различные техники для обнаружения и изменения установок, эмоций и поведения.
• Психодинамическая терапия. Предполагает более длительную и глубокую работу с пациентом. Проводится анализ подсознательных причин тревожности, педантичности, компульсивных поступков и навязчивых мыслей. Во время сеансов пациенты возвращаются к травмирующим событиям прошлого, чтобы избавиться от эмоциональной напряженности в настоящем.
• Поведенческая психотерапия. Ориентирована на коррекцию обсессивно-компульсивных проявлений. Распространенный метод – экспозиционная терапия, в ходе которой пациента постепенно и регулярно вводят в ситуации, провоцирующие напряжение, навязчивые мысли и неконтролируемые (компульсивные) поступки. Постепенно происходит адаптация, формируются навыки преодоления негативных состояний и контроля действий.
• Групповая терапия. Проводится в дополнение к индивидуальным психотерапевтическим сеансам. Позволяет отработать навыки гибкого поведения, приспособления к меняющейся ситуации. Как правило, на тренингах ведущий создает непривычные для участников ситуации, которые требуют умения договариваться, действовать без правил, создавать новые способы решения задач (проявлять гибкость и креативность).
• Медикаментозная терапия. В состоянии декомпенсации пациентам может потребоваться краткосрочный прием лекарств для стабилизации эмоционального состояния. При выраженной тревоге, нарушениях сна назначаются анксиолитики. В более редких случаях могут быть показаны антидепрессанты, нейролептики.

Ананкастное расстройство личности не может быть вылечено полностью. Но прогноз большинства пациентов благоприятный: психотерапия позволяет достичь длительной стадии компенсации, при которой пациент остается адаптированным в обществе, сохраняет профессиональную и интеллектуальную продуктивность, поддерживает хорошие отношения с близкими людьми.

Профилактика личностных расстройств затруднена, так как при наличии биологической предрасположенности любые стрессовые влияния способны привести к обострению черт характера, а в дальнейшем – к состоянию декомпенсации. К мерам по предупреждению ананкастного расстройства можно отнести гармоничный стиль воспитания, поддержку ребенка и одобрение его поступков родителями с целью формирования уверенности в себе.