Амиодароновое легкое (Амиодарон-индуцированная легочная токсичность, Кордароновая пневмопатия, Фосфолипидоз легких)

Амиодароновое легкое (амиодарон-индуцированная легочная токсичность ⎼ АИЛТ, кордароновая пневмопатия, фосфолипидоз легких) – побочные эффекты амиодарона и его метаболитов, проявляющиеся в виде специфического поражения легочной ткани. Впервые об амиодарон-индуцированной пневмотоксической реакции у пациента с мерцательной аритмией сообщил американский кардиолог Х. Ротменш в 1980 г. Подобные осложнения развиваются у 7% пациентов, принимающих данный лекарственный препарат. Амиодарновое поражение легких является междисциплинарной проблемой, не теряющей своей актуальности для практической пульмонологии и кардиологии.

В кардиологической практике амиодарон широко используется для купирования наджелудочковых и желудочковых аритмий. Амиодарон и его метаболиты могут накапливаться в легочной ткани, паренхиме печени, роговице, щитовидной железе, костном мозге, дерме, вызывая различные кардиальные и некардиальные побочные эффекты, в числе которых пневмотоксические реакции, гипер- и гипотиреоз, синдром цитолиза, нейропатия, кератопатия, фотодерматоз, брадикардия, блокады сердца и др.

Как правило, поражения легких развиваются у пациентов, получающих противоаритмическую терапию поддерживающей дозой амиодарона, составляющей более 400 мг в сутки (5-15%), а длительность курса терапии составляет свыше 2-х месяцев. Частота пневмотоксических реакций значительно снижается при уменьшении дозы до 200 мг/сут. (до 1,6%). Однако четкой корреляции между дозировкой, длительностью терапии и риском развития амиодаронового легкого не существует. Описаны случаи интерстициального поражения легких в течение суток после внутривенного введения 1200 мг амиодарона.

Период полувыведения препарата составляет 45–60 дней, что обусловливает его неполную элиминацию при перерывах в лечении, длительное сохранение клинико-рентгенологических проявлений пневмотоксичности и риск рецидива амиодаронового легкого при возобновлении приема ЛС. Признаки АИЛТ могут развиться в интервале от нескольких дней до нескольких месяцев или лет от старта противоаритмической терапии (в среднем около 18-24 мес.)

Факторы риска

Вероятность возникновения амиодароновой пневмопатии повышается при наличии у пациента следующих факторов риска:

• пожилой возраст (старше 60 лет) и мужской пол;
• несоблюдение врачебных рекомендаций (превышение кратности и длительности приема, разовой дозировки, самолечение);
• полипрагмазия;
• хронические заболевания: ХОБЛ, печеночная или почечная недостаточность, аллергические заболевания;
• проведение лечебных манипуляций: оксигенотерапии (особенно ИВЛ), эндотрахеального наркоза, кардиохирургических и торакальных операций, ангиографии с йодсодержащими контрастными препаратами;
• курение.

Амиодарон ⎼ йодсодержащее производное бензофурана ⎼ принадлежит к III классу противоаритмических ЛС (ингибиторы реполяризации). Его антиаритмический эффект обусловлен несколькими механизмами действия: блокадой калиевых, натриевых и кальциевых каналов. Кроме этого, препарат оказывает вазодилатирующее, антиангинальное, α- и β‑адреноблокирующее действие.

Основные токсические эффекты связаны с метаболитом амиодарона – дезэтиламиодароном. Он способен ингибировать активность фосфолипазы, в результате чего происходит нарушение распада фосфолипидов в альвеолярных макрофагах. Липид-амиодароновые комплексы откладываются в альвеолах, что сопровождается нарушением диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Также не исключается роль прямого цитотоксического действия, иммуннологических реакций, свободнорадикального окисления, генетической предрасположенности в патогенезе амиодаронового легкого.

Амиодароновое легкое

Амиодарон-индуцированное повреждение легких может быть острым или подострым/хроническим:

• Острые пневмотоксические реакции возникают в течение нескольких суток на фоне введения высоких доз препарата. Представлены острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), диффузным альвеолярным кровоизлиянием.
• Подострое/хроническое «амиодароновое легкое» развивается на фоне длительной терапии амиодароном (обычно более 2 мес.). Включает ряд патологических процессов: экзогенный токсический альвеолит (50% случаев), облитерирующий бронхиолит, организующуюся пневмонию, плевральный выпот и др.

Начало заболевания может быть незаметным либо быстро прогрессирующим. Острая форма амиодаронового легкого характеризуется появлением диффузных разнокалиберных хрипов, быстрым нарастанием одышки и гипоксемии, требующими вспомогательной легочной вентиляции. Возможно присоединение кровохарканья.

При подостром течении амиодаронового легкого отмечается постепенное нарастание диспноэ, беспокоит постоянный сухой кашель, малоинтенсивные плевральные боли. Примерно у трети пациентов симптомы могут имитировать легочную инфекцию. Внелегочные проявления могу включать быструю утомляемость, анорексию, лихорадку или пониженную температуру тела, светочувствительность, ухудшение зрения, сероватую окраску кожи, перебои в работе сердца.

Острое легочное повреждение имеет кране неблагоприятный прогноз. При развитии ОРДС уровень смертности даже на фоне интенсивной терапии достигает 50-100%. При суточной дозе амиодарона >400 мг летальность составляет 5-10%.

Жизнеугрожающими осложнениями служат диффузное альвеолярное повреждение, гипоксемическая кома, легочное кровотечение. В финальной стадии амиодаронового легкого в 30% случаев формируется необратимый диффузный пневмофиброз с тяжелой дыхательной недостаточностью.

Хроническое амиодароновое поражение легких следует подозревать у пациентов с дыхательными расстройствами, длительно принимающих антиаритмический препарат в поддерживающей дозе, острое – у пациентов, получивших однократную высокодозную инфузию амиодарона для купирования пароксизма нарушения ритма. Пациенты должны быть проконсультированы кардиологом-аритмологом для коррекции антиаритмической терапии и пульмонологом для определения тактики лечения АИЛТ. Необходимое диагностическое обследование:

• Лабораторные анализы. В клиническом анализе крове определяются лейкоцитоз, повышение СОЭ, эозинофилия. Возможно повышение уровня ЛДГ, альвеоломуцина, гликопротеина KL-6, характерное для любого интерстициального поражения легких. Ключевым маркером служит повышенное содержание дезэтиламиодарона в сыворотке крови.
• Рентгеновские исследования. Рентген легких обнаруживает двусторонние, часто мигрирующие инфильтраты очагового или диффузного характера. КТ высокого разрешения позволяет более четко визуализировать интерстициальную, альвеолярную или смешанную инфильтрацию легочных полей, феномен «матового стекла». С целью исключения кардиогенного отека легких и ТЭЛА прибегают к выполнению перфузионной сцинтиграфии легких.
• Функциональные исследования. Спирометрические данные указывают на снижение дыхательных объемов (ФЖЕЛ, объема форсированного выдоха). Характерно снижение диффузионной способности легких (трансфер-фактора) по монооксиду углерода. Пульсоксиметрия демонстрирует падение сатурации артериальной крови, коррелирующее с тяжестью дыхательных расстройств.
• Бронхоальвеолярный лаваж. Проводится с целью получения и цитологического исследования бронхоальвеолярного секрета. При АИЛТ в БАЛ обнаруживаются пенистые макрофаги, лимфоцитоз, нейтрофилез.
• Биопсия легкого. Обычно выполняется трансбронхиально в процессе фибробронхоскопии, реже прибегают к открытой биопсии. Патоморфологические изменения, выявляемые при изучении биоптатов амиодаронового легкого, включают нагруженные липидами альвеолярные макрофаги, скопление амиодарон-фосфолипидных комплексов в лизосомах, утолщение межальвеолярных перегородок.

Дифференциальный диагноз

Амиодароновое легкое дифференцируют с другими бронхолегочными патологиями, сопровождающимися одышкой, гипоксемией, инфильтратами в легких:

• пневмонией (бактериальной, грибковой, вирусной, эозинофильной);
• обструктивным бронхитом;
• легочным туберкулезом;
• раком легких;
• другими причинами пневмотоксических реакций (лекарственными, лучевыми, профессиональными);
• ТЭЛА.

Похожие симптомы могут отмечаться при кардиальной (остром коронарном синдроме, ХСН, клапанных пороках, аритмиях) и экстракардиальной патологии (рефлюкс-индуцированной БА).

Консультация пульмонолога

Пациентам с признаками АИЛТ в первую очередь отменяют амиодарон и заменяют его антиаритмиками других групп. Для купирования клинико-рентгенологических проявлений амиодаронового легкого используют глюкокортикостероиды, которые применяют длительным курсом (4-12 мес.) с постепенным уменьшением дозировки после достижения положительной динамики. Рекомендуется кислородотерапия, в случаях тяжелого и рефрактерного течения АИЛТ прибегают к проведению ЭКМО.

На исход АИЛТ влияют сроки постановки диагноза и тяжесть поражения легких. При амиодароновом ОРДС отмечается крайне высокая летальность. Прогрессирующий диффузный пневмофиброз также приводит к критической легочной недостаточности. После отмены ГКС возможен рецидив амиодароновой пневмотоксичности, особенно у пациентов с избыточным ИМТ.

Пациенты, получающие амиодарон, должны быть осведомлены о возможных побочных реакциях препарата и необходимости обращения к врачу при появлении дыхательного дискомфорта. Перед стартом антиаритмической терапии, а в дальнейшем ежегодно, больным необходимо проведение ФВД, рентгенографии легких, ЭКГ, определение уровня гормонов ЩЖ и печеночных ферментов. Уменьшить степень амиодароновой пневмопатии помогает профилактический прием витамина Е.