GAVE-синдром

Название «GAVE-синдром» – это аббревиатура от англоязычного термина Gastric Antral Vascular Ectasia. Заболевание впервые описано американским гастроэнтерологом Дж. А. Ридером в 1953 году. Спустя 25-30 лет появились более детальные описания эндоскопической и клинической картины. Истинная частота болезни в современной гастроэнтерологии не установлена. Синдром вызывает около 4% всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ, имеющих неварикозное происхождение. Заболевание не теряет актуальности ввиду трудностей диагностики, отсутствия стандартизованных схем лечения.

Этиологические факторы заболевания точно не установлены. В практической гастроэнтерологии GAVE-синдром рассматривается как приобретенное состояние, которое осложняет течение хронических болезней пищеварительной, сердечно-сосудистой и иммунной системы. У больных с этим диагнозом обнаруживаются такие сопутствующие патологии:

• Аутоиммунные нарушения. В 60% случаев синдром ассоциирован с системной красной волчанкой, синдромом Шегрена, склеродермией, синдромом Рейно, различными формами васкулитов.
• Цирроз печени. Соединительнотканные узлы в печени определяется у 30% пациентов с GAVE-синдромом. Цирроз может быть вызван вирусным, алкогольным, токсическим, иммунным повреждением ткани органа.
• Другие заболевания. В оставшихся случаях расширение гастральных сосудов возникает на фоне хронической сердечно-сосудистой недостаточности, хронической болезни почек. Изредка синдром развивается у реципиентов костного мозга, пациентов с гипотиреозом и другими эндокринными патологиями.

GAVE-синдром имеет многофакторный и не до конца изученный механизм развития. Исследователи выделяют несколько теорий: механическую, аутоиммунную, гемодинамическую. Основным звеном патогенеза называют нарушения моторики в нижней части желудка, в результате чего происходит хроническая травматизация слизистой оболочки, гиперплазия подслизистого слоя, расширение капилляров и мелких вен в поверхностных слоях гастральной стенки.

Важную роль играют изменения баланса биоактивных веществ: гастрина, 5-гидрокситриптамина, вазоактивного интестинального пептида, глюкагона и простагландина Е2. Они способствуют локальной сосудистой эктазии, запускают процессы клеточной пролиферации, влияют на моторику ЖКТ. Негативное действие аутоиммунных болезней реализуется с помощью антител, которые повреждают сосудистые стенки и способствуют формированию структурных изменений в желудке.

Чувство дискомфорта в желудке

Специфические признаки GAVE-синдрома отсутствуют. У многих людей заболевание протекает в латентной форме и обнаруживается случайно при проведении эндоскопии и лабораторной диагностики по другим показаниям. Манифестные формы синдрома проявляются периодическими болями в верхних отделах живота, чувством жжения и дискомфорта в желудке. При кровотечении из расширенных сосудов возникает рвота с кровью, а испражнения приобретают черный цвет.

Хроническая кровопотеря вызывает общее недомогание: слабость, снижение работоспособности, частые эпизоды головокружения, одышку при незначительной физической нагрузке. У пациентов наблюдается болезненная бледность кожи, возможно ухудшение состояния волос и ногтей вследствие железодефицита. Такие признаки GAVE-синдрома могут оставаться незамеченными или восприниматься как проявления основного заболевания – причины сосудистой эктазии.

У всех больных с GAVE-синдромом и повторными кровотечениями из желудка развивается железодефицитная анемия. Она представлена анемическим и сидеропеническим синдромами, которые существенно снижают повседневную активность и качество жизни. При тотальном поражении желудочных стенок возможны массивные геморрагии, которые вызывают гиповолемический шок. Уровень смертности составляет около 6,6% и обусловлен наличием тяжелых сопутствующих патологий.

Абдоминальные боли и кровотечения из ЖКТ требуют консультации врача-гастроэнтеролога. При обнаружении патологических изменений в показателях красной крови к обследованию привлекают гематолога. Для исключения опухолевого процесса необходима консультация онколога. При физикальном обследовании больного патогномоничные признаки синдрома не определяются. Основную роль в постановке диагноза играют инструментальные и лабораторные методы:

• Гастродуоденоскопия. При эндоскопии определяют типичную картину: красные полосы расширенных сосудов, которые распространяются радиально от привратника и преимущественно локализованы в антральном отделе органа. Такие визуальные изменения получили название «арбузный желудок». В редких случаях изменения распространяются на кардиальную часть желудка, 12-перстную кишку.
• Анализ биоптатов стенки желудка. Для уточнения диагноза используют специальную шкалу GAVE score, которая включает 4 гистологических критерия: расширение поверхностных сосудов, наличие фибриновых тромбов, пролиферация веретенообразных клеток, признаки фиброгиалиноза.
• Анализы крови. Гематологические последствия GAVE-синдрома проявляются снижением уровня гемоглобина и наличием большого числа микроцитов в гемограмме. Также определяют уменьшение количества сывороточного железа и ферритина, возрастание общей железосвязывающей способности сыворотки крови. Оценку функции почек и печени проводят по результатам биохимического исследования.
• Анализы кала. Изменения в копрограмме отсутствуют или обусловлены сопутствующими заболеваниями (печеночной недостаточностью, синдромом мальабсорбции). Для подтверждения геморрагического синдрома проводят реакцию Грегерсена – анализ на скрытую кровь в кале.

Дифференциальная диагностика

Заболевание необходимо отличать от портальной гипертензивной гастропатии (ПГГ), для которой типично диффузное поражение стенок желудка, отсутствие четко очерченных «арбузных» полос на слизистой оболочке. GAVE-синдром и ПГГ имеют разный патогенез и требуют различных терапевтических подходов, поэтому дифференциальная диагностика этих состояний имеет решающее значение для успешного лечения заболеваний. При постановке диагноза также нужно исключить язву желудка, эрозивный гастрит.

Гастроскопия. Эндоскопическая картина "арбузного желудка" (GAVE-синдрома)

Консервативная терапия

Общепринятый клинический протокол ведения пациентов пока не разработан. Медикаментозные методы коррекции заболевания носят эмпирический характер и подбираются индивидуально для каждого случая. В литературе описан опыт применения гормонотерапии: комбинации эстрогена и прогестерона, синтетического аналога соматостатина, глюкокортикостероидов. Однако эти препараты не дают стойкого лечебного эффекта.

Консервативная терапия также проводится для коррекции осложнений GAVE-синдрома. При железодефицитной анемии назначают пероральное или парентеральное введение препаратов железа для нормализации обмена микроэлемента и восполнения его запасов в организме. В тяжелых случаях проводят гемотрансфузии для быстрого восстановления показателей гемограммы. При кровотечениях назначают транексамовую кислоту и гемостатики других фармакологических групп.

Хирургическое лечение

На современном этапе развития гастроэнтерологии для эффективного лечения болезни применяют эндоскопические методики. «Золотой стандарт» ­– аргоноплазменная коагуляция, которая останавливает кровотечение из мелких сосудов и удаляет патологически измененные участки слизистой оболочки. Ее эффективность составляет 90-100%. Также применяют другие малоинвазивные процедуры: лазерную коагуляцию, криотерапию, радиочастотную абляцию, склеротерапию.

Открытое хирургическое вмешательство проводят в исключительных случаях, когда исчерпаны возможности консервативного и малоинвазивного лечения. Операция показана больным с рефрактерными кровотечениями из ЖКТ и тяжелыми нарушениями состава красной крови. Для лечения применяют радикальную операцию – дистальную резекцию желудка, которая позволяет удалить участки слизистой с признаками сосудистой эктазии.

Диагностика и выбор оптимальной тактики лечения – непростые задачи при GAVE-синдроме, поэтому прогноз сомнительный. Малоинвазивные методики показывают хороший краткосрочный результат, однако впоследствии около 50% больных имеют рецидивы кровотечения из ЖКТ. Совершенствование эндоскопических технологий и фармакотерапии дает надежду на улучшение прогноза болезни. Для профилактики нужно своевременно лечить и устранять этиологические факторы GAVE-синдрома.