Макрография

Причины макрографии

Овладение письмом

На начальном этапе обучения письму все дети пишут излишне крупными буквами, не соблюдают строку и поля на странице. Элементы несоразмерны друг другу, отличаются различной высотой и протяженностью, имеют разный наклон. Иногда отмечается слишком сильный нажим, тремор руки. Данные особенности письма у старших дошкольников объясняются недостаточной сформированностью зрительно-моторных координаций, сильным функциональным напряжением и быстрым утомлением при письме.

Однако крупные буквы в начальный период обучения письму не являются патологическим признаком. По мере тренировки руки почерк становится более ровным и уверенным, ученик научается соотносить размеры букв с границами строки. Если же тенденция к написанию больших графических элементов сохраняется и принимает стойкий характер, необходим поиск первопричины макрографии.

Аутизм

Начертание чрезмерно высоких и широких букв характерно для детей с высокофункциональным аутизмом. Исследования показывают, что буквы, которые пишут дети с РАС, в среднем на 1 см выше и на 4 см шире, чем у обычных детей. Размер и наклон букв в процессе письма у детей-аутистов постоянно меняется. Макрография при аутистических расстройствах объясняется сложностями с мелкой и крупной моторикой, оптико-пространственной и зрительно-моторной координацией.

Оптическая дисграфия

Изменение почерка по типу микрографии или макрографии встречается у детей, страдающих оптической дисграфией. Ведущий механизм – трудности овладения графическими символами из-за сниженного, рассогласованного контроля зрительной и моторной реализации акта письма. Наряду с заменами и смешением сходных букв, недописыванием или написанием лишних элементов отмечается своеобразие почерка: неровные, угловатые, «дрожащие» буквы, имеющие разную величину и наклон. Характерен медленный темп письма, большое мышечное напряжение при движениях кисти, быстрая утомляемость руки.

Макрография

Мозжечковая атаксия

Расстройство моторных функций, в частности произвольных движений кистей рук, необходимых для реализации письма, происходит при поражении мозжечка различной этиологии. Мозжечковая атаксия может возникать при следующих нозологиях:

• мозжечковый инсульт;
• рассеянный склероз;
• опухоли головного мозга, в том числе церебральный глиоматоз;
• гидроцефалия;
• генетические заболевания: наследственная атаксия Пьера-Мари, семейная атаксия Фридрейха и др.

В речевом статусе выявляется специфическая мозжечковая дизартрия, для которой, в первую очередь, характерно расстройство устного высказывания. Речь становится прерывистой («рубленой»), диспросодичной, иногда больной выкрикивает отдельные звуки. На письме отмечаются явления макрографии: неуверенный размашистый почерк, укрупнение букв, трудности плавного соединения элементов.

Дальнозоркость

Мегалографическое письмо может указывать на наличие гиперметропии. При дальнозоркости чтение вблизи улучшается при увеличении размера шрифта. Аналогичная ситуация отмечается и на письме: почерк становится растянутым, с большими расстояниями между словами, буквы приобретают округлую форму и большой размер. У пожилых людей с пресбиопией почерк укрупняется, т. е. развивается возрастная макрография.

Микропсия

Данное расстройство может быть обусловлено как зрительными патологиями (паралич аккомодации, поражение желтого пятна сетчатки), так и психосенсорными нарушениями (синдром Алисы в стране чудес). При микропсии видимые объекты кажутся мелкими, уменьшенными в размерах, что не соответствует действительности. На письме может наблюдаться макрография. Нарушается реальное восприятие размеров букв, из-за чего пациент их изображает чрезмерно крупными.

Биполярное расстройство

Для маниакальной стадии заболевания характерно возбуждение, скачка идей, что отражается на письме. Больные пишут много и увлеченно, однако мысли излагают бессвязно и непоследовательно. Буквы приобретают большие (иногда гигантские) размеры, из-за чего на одной странице умещается только несколько строчек или слов. За один раз больной может исписать целую тетрадь. Чаще всего неоправданно большими буквами пишутся местоимения «Я», «Вы». Письмо в целом небрежное, неразборчивое, иногда новые слова пишутся по уже написанному тексту. В фазу депрессии макрография сменяется микрографией.

Диагностика

При микропсии необходимо проведение комплекса диагностических мероприятий, направленных на выявление центрального механизма изменения почерка. Пациент нуждается в осмотре врача-невролога, офтальмолога. При необходимости проводится психолого-педагогическое обследование (консультация нейропсихолога, логопеда). Основные диагностические этапы:

• Неврологический. Нацелен на локализацию очага поражения в головном мозге, обнаружение мозжечковых нарушений. Атаксию обычно выявляют при проведении координационных (пальце-носовой и пяточно-коленной) проб. Для установления морфологического субстрата мозжечковой атаксии выполняют МРТ головного мозга, МРА церебральных сосудов. При определенных нозологиях информативны ЭЭГ, транскраниальное УЗДГ, вестибулометрия, электронистагмография.
• Офтальмологический. При обследовании функции зрительного анализатора внимание направлено на оценку состояния глазного дна, выявление аномалий рефракции. Макулодистрофию диагностируют в ходе проведения офтальмоскопии, флуоресцентной ангиографии, ОКТ сетчатки. Для исключения рефракционных нарушений осуществляют визометрию, биомикроскопию, рефрактометрию, исследование аккомодации.
• Нейропсихологический. При аутизме используют диагностические опросники, проводят тесты для оценки когнитивных функций (шкала Векслера, шкалы адаптивного поведения), языкового развития. Для подтверждения расстройств восприятия используют методы наблюдения, опроса, проводят психологическое тестирование.
• Логопедический. Для выявления макрографии необходимо проведение анализа письменных работ учащихся или взрослых пациентов. Обращают внимание на величину букв, наличие специфических ошибок на письме. Исследуют сформированность мелкой моторики, графомоторных координаций, зрительно-пространственного гнозиса.

Коррекция почерка

Лечение

Макрография – это следствие основного неврологического, офтальмологического, нейропсихологического синдрома, поэтому ее коррекция не является самоцелью и не осуществляется изолированно. Более того, устранение мегалографии не всегда возможно. Так, при прогрессирующих заболеваниях головного мозга в далеко зашедших стадиях отмечается полный распад письменной речи.

Основной упор при проведении лечения направлен на ликвидацию причин основного заболевания, повлекшего за собой изменение почерка в виде макрографии. Иногда по мере улучшения соматического статуса почерк приобретает прежний вид.

Терапия основного заболевания

При заболеваниях, сопровождающихся мозжечковой атаксией, основу лечения составляет фармакотерапия (ноотропы, витамины, метаболические препараты, антикоагулянты и др.). Для укрепления мышц и нормализации координации моторики первостепенное значение имеет двигательная реабилитация: лечебная физкультура, механотерапия, эрготерапия.

В лечении макулодистрофии используется комплексный подход, включающий медикаментозную терапию (витамины, антиоксиданты, пептидные биорегуляторы), интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза, лазерную коагуляцию сетчатки, удаление эпиретинальных мембран. В случае макрографии, обусловленной аномалиями рефракции, осуществляется подбор очковой коррекции либо выполняются рефракционные операции по методике LASIK.

Пациентам с аутизмом рекомендована когнитивно-поведенческая терапия, обучение навыкам самообслуживания и социального взаимодействия. Психотерапевтическое лечение также показано лицам с дереализационным синдромом. Эффективны методы психоанализа, гештальт-терапии, поведенческой терапии.

Логопедическая коррекция

Логопедические занятия необходимы детям с оптической дисграфией, РАС, пациентам после инсульта, у которых на письме отмечается макрография. Ребенка или взрослого учат удерживать строку, писать буквенные символы одинакового размера высотой около 5 мм. Основные направления работы включают развитие или восстановление:

• зрительной памяти и восприятия: запоминание формы и цвета предметов, количества и последовательности букв;
• пространственных представлений: ориентировка в окружающем пространстве, схеме собственного тела, дифференциация понятий «лево-право»;
• тонкой моторики рук: лепка, вырезание из бумаги, конструирование, собирание паззлов и пр.;
• графомоторных навыков: обводка, штриховка, дорисовывание и срисовывание фигур, письмо в прописях;
• буквенного гнозиса: узнавание «зашумленных» изображений букв, дифференциация схожих графических символов, воспроизведение букв по памяти.